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est manifestement dans la cavité cotyloïde, mais elle est déformée, aplatie et parait séparée du reste du col; les tissus circonvoisins sont flous.

Cet ensemble de faits caractérise donc bien le syndrome de la coxa vara. Mais le diagnostic de coxa vara essentielle de l’adolescence étant éliminé a priori par le seul fait de l’ankylose de l'articulation, avons-nous affaire à une arthrite ou à un décollement épiphysaire ? Cette observation est une preuve nouvelle de la difficulté du diagnostic en l'absence d’une bonne épreuve radiographique ; mais, dans le cas particulier, celle-ci nous permet d'affirmer qu'il s'agit simplement d'un décollement épiphysaire ayant entrainé une déformation du col en varus. Il est vrai que le traumatisme initial ne fut immédiatement suivi d'aucune douleur, ni d’aucune impotence fonctionnelle, et qu’en l'absence de cette notion on pourrait invoquer le développement lent d'une arthrite coxo-fémorale. Mais la radiographie montre qu'il y a scission véritable entre la tête qui apparaît sous forme d’un croissant flou au contact de la cavité cotyloïde, et le col fémoral remonté en masse, dont le bord en rapport normal avec le grand trochanter s'élève notablement au-dessus de sa position physiologique.

Il faut donc ranger ce cas dans la catégorie des coxa vara secondaires où le syndrome de l'incurvation cervicale du fémur est la conséquence d’un traumatisme, d’une fracture.

OBsERvVATION IV (SPRENGEL).

Br..., domestique, âgé de 17 ans, examiné le 14 avril 1897.

Le malade est issu d’une famille bien portante ; n'a jamais été malade lui-même, à part une angine diphtérique dont il fut atteint il y a six ans. Sur l’origine de sa maladie actuelle il racontait, lors de son admission, que trois semaines auparavant, tout à coup, pendant qu’il marchait, sans cause traumatique, il ressentit des douleurs dans la hanche gauche ; il niait tout accident antérieur. À peu près dès cette époque il aurait boité et remarqué que la jambe gauche était plus courte que la droite. Jusqu'au 11 avril

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il pouvait aller et venir, mais alors les douleurs devenant plus violentes il dut, sur le conseil de son patron, se mettre au lit. Sur question particulière, le malade répond qu’il a eu déjà durant tout l'hiver dernier, de temps en temps, des douleurs siégeant dans l’articulation de la hanche et a toujours un peu tiré la jambe.

Etat actuel, 14 avril 1897. — Le patient peut se mouvoir mais très péniblement, misérablement appuyé sur un bâton. La jambe gauche est en forte adduction et en rotation en dehors de telle sorte que le bord externe du pied porte sur le plan du lit. Raccourcissement fonctionnel de la jambe gauche : 7 centimètres. Raccourcissement apparent : 5 centimètres. Raccourcissement réel: 2 centimètres. On ne peut tracer la ligne de Nélaton-Rosen, la jambe ne pouvant être fléchie à angle droit sur le bassin.

Cependant on peut constater que, dans l’extension du membre inférieur, la distance du trochanter à la crête iliaque est manifestement plus petite à gauche qu'à droile ; en outre, une ligne tirée du sommet du trochanter à l’épine iliaque antérieure et supérieure et prolongée au-dessus de ce dernier point, à droite, suivant la règle, joint l’ombilic, à gauche passe au-dessous de cette cicatrice. Le moignon de la hanche est à gauche peut-être un peu plus arrondi ; cette région n’est pas douloureuse. La région trochantérienne est normale. Ni par la pression superficielle de la fosse iliaque externe, ni par l'exploration de la fosse iliaque interne on ne descelle rien de suspect. La circonférence de la cuisse, à 12 centimètres au-dessus du bord de la rotule est, à gauche, de 32 centimètres, à droite, de 35 centimètres.

Les mouvements passifs de l’articulation sont extrêmement limités dans tous les sens; sous l’anesthésie la cuisse se laisse fléchir de 60 degrés, on peut lui faire exécuter facilement le mouvement de rotation en dedans : par contre on ne peut la porter en adduction. Pas de mobilité anormale. Par les mouvements de rotation, léger frottement articulaire très moelleux.

Pour parfaire l'examen, découverte de l'articulation de la hanche par une incision oblique, partant du bord postérieur du tenseur du fascia lala, passant entre ce muscle et le moyen fes-

AE LE sier et allant rejoindre par son extrémité supérieure une autre incision tracée suivant la crête iliaqué. Après ouverture de la capsule fortement épaissie, se laissent découvrir les lésions du col du fémur.

Celui-ci est fortement déformé, présentant une convexité très accentuée et dirigée en haut. On réussit à luxer la tête avec la plus grande facilité ; section du col épaissi au niveau de sa base. Le trochanter est légèrement abrasé de telle sorte que, dans l’abduction, il peut être placé dans la cavité cotyloïde. Suture partielle de la plaie, tamponnement de sa partie centrale. Appareil platré du bassin avec position en abduction du membre opéré. D'abord un peu de fièvre ; le 11, premier pansement. Le 14, nouvel appareil plâtré, appareil à extension ; sécrétion plus abondante. A la place tamponnée à la fin de l'opération subsiste, pendant des mois, une petite fistule qui, le 11 octobre, nécessite le débridement du trajet. Avulsion de deux petits séquestres au niveau de l'extrémité supérieure du fémur.

Le 15 janvier 1898, sortie de l'hôpital.

Ensuite, guérison rapide. Le malade marche très bien avec un bâton et une chaussure à semelle surélevée ; il traîne un peu la jambe gauche, mais n'éprouve aucune douleur en marchant ; sans canne, il boite fortement. La station sur la jambe gauche est impossible, soi-disant, à cause d’une douleur réveillée dans la hanche,

Examen au commencement d'avril 1898. — Raccourcissement fonctionnel : 5 centimètres ; raccourcissement réel : 6 centimètres.

Parallélisme des jambes ; aucune contracture ; aucune tendance à la lordose. Rotation en dehors et en dedans libre : le patient exécute parfaitement, de lui-même, ces nouvements. Abduction d'environ 15 degrés sans mouvement associé du bassin. Flexion, sans mouvement associé du bassin, jusqu’à 125 degrés. L'élévation de la jambe à la position horizontale n’est pas possible. La solidité de l'articulation est parfaite.

Examen macroscopique de la pièce obtenue par la résection, —

Quesnot 5

La tête fémorale paraît normale. Elle est encroûtée de carulage blanc. Celui-ci, assez raboteux, est recouvert d’une mince membrane constituée par le périchondre entièrement détaché. En deux points, le cartilage articulaire présente une perte de substance peu étendue : la substance osseuse n’est pas cependant mise à nu : on la voit au travers d’une mince couche de cartilage.

Sur le bord postéro-supérieur du cartilage articulaire existe une fente large de 2 centimètres ; les bords en sont déchiquetés. Elle se continue en arrière sur une longueur de 2 centimètres : son extrémité postérieure correspondant au point où a été fracturé le cartilage de conjugaison. Là, on a produit, au cours de l’opération des délabrements qui empêchent, ainsi que la présence de formations cicatricielles assez avancées, de suivre exactement la ligne épiphysaire. Toutefois on reconnaît dans cette solution de continuité une zone fracturée. Au fond de cette brèche, on voit du tissu spongieux diaphysaire qui contient de nombreux îlots de cartilage hyalin. La diaphyse est appliquée contre la tête fémorale de telle sorte que la face inférieure du col est d’abord dirigée parallèlement à la ligne épiphysaire. Sur une coupe, on voit que plus loin, cette face inférieure faitsa jonction à angle aigu avec la ligne épiphysaire, à peu près, en son milieu. Le périoste est comprimé par place entre la tête et le col. La face inférieure du col fémoral dans la région avoisinant son extrémité interne est intimement unie à l’'épiphyse par du tissu osseux.

La coupe suivant l’axe du col, montre que la structure de l’épiphyse est normale. Dans sa partie supérieure, la ligne épiphysaire est assez irrégulière, élargie et par endroits injectée de sang. Sa partie inférieure forme une courbe accentuée, parallèle au car- Ulage de revêtement de la tête : elle est absolument intacte et bordée de chaque côté par du tissu spongieux. Le tissu spongieux forme un triangle limité vers la diaphyse par un cal de tissu cartilagineux et osseux. Celui-ci continue le tissu qui unit en haut la diaphyse à la ligne épiphysaire.Le cal est extrêmement mince (en moyenne épais de ? ou 3 m/m) et pourtant absolument rigide.

La portion sous-jacente de la diaphyse a conservé d’une facon

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générale. Architecture-système primitif ; cependant les travées osseuses anciennes paraissent en parlie résorbées ; par contre, d’autres, épaisses, se sont nouvellement formées à proximité immédiate du cal ; sans doute, une partie de l’éperon fortement courbé entre dans la constitution de ce système osseux néo-formé. En définitive, le cal forme une ligne convexe étendue entre les deux points de fracture des bords supérieur et inférieur du cartilage.

Examen microscopique. — Le cartilage articulaire, ainsi que la substance osseuse qui lui fait suite paraissent absolument normaux ; 1l n'y a notamment aucun signe de rachitisme. Les trabécules osseux épiphysaires englobent seulement sur de petites étendues, au-dessous du cartilage, des reliquats de substance cartilagineuse ; la moelle osseuse est à peu près exclusivement formée de tissus graisseux : elle renferme relativement peu de cellules lymphoïdes ; les vaisseaux sanguins y sont nombreux. Au niveau de la fracture du cartilage articulaire on voit un bord assez tranchant ; mais celui-ci se transforme immédiatement en un tissu fibreux très riche en cellules : de jeunes bourgeons vasculaires, issus de ce tissu fibreux, pénètrent en abondance dans la masse cartilagineuse,.

Le cartilage de conjugaison est traversé par de nombreux trabécules osseux. Ses cellules cartilagineuses affectent des formes diverses : de longues colonnes de cellules cartilagineuses rappellent celles que l’on trouve dans les cas de rachitisme ; par ailleurs, ces colonnes font défaut. On ne découvre pas de symptômes de rachitisme antérieur : notamment il y a absence totale de la zone ostéoïde. La couleur et la structure du cartilage de conjugaison ne laissent entrevoir l’existence d'aucune lésion particulière. Là où le cal s'insère à la ligne épiphysaire, il existe des différences dans sa structure suivant que celle-ci contient ou non des ilots de cartilage. Dans la dernière hypothèse, la moelle osseuse de la diaphyse s'unit directement à celle de l'épiphyse par un cal fibreux assez résistant. De la diaphyse et de l'épiphyse partent de jeunes trabécules osseux bordés d’ostéoblastes qui

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vont pénétrer dans le col. C’est surtout la diaphyse qui fournit ces trabécules osseux. Ces dernières cessent tout à coup au niveau de travées osseuses de la diaphyse : celles-ci au voisinage du cal sont en partie résorbées : on ne trouve pas de canaux perforants, mais bien au contraire par places des groupes de cellules géantes. Là où du cartilage entre dans la composition du cal, on trouve soit des cellules cartilagineuses en voie de multiplication, soit du tissu cartilagineux organisé qui passe immédiatement dans du tissu fibreux. Celui-ci, de texture solide, présente çà et là le pointillé finement grenu caractéristique de la calcification primaire. Le cal est très peu développé et les parties abondamment pourvues de cellules peu étendues.

La partie libre de la diaphyse présente de petits îlots de tissus osseux désorganisé et du tissu cartilagineux nécrosé qui sont enclavés dans du tissu granuleux riche en cellules géantes. Cette zone est tout à fait superficielle. Dans la région où le périoste qui revêt la face supérieure de la zone de fracture est comprimé entre l’épiphyse de la diaphyse, on est en face de la même mulüplication cellulaire, de la même condensation, du même aspect du cartilage et des trabécules osseux ;le périoste adhère très étroitement à la surface de fracture. La structure du triangle compris entre les cartilages articulaire et épiphysaire d’une part, et le cal, d'autre part, n’a rien de particulier.