OBSERVATION VIII (CLARKE

(D’après la thèse de VALENGON, 44).

La malade est une jeune fille de 15 ans,bien développée, ne présentant aucun symptôme de rachitisme, ni d’autres affections osseuses. Il y a cinq mois, elle tomba dans la rue et éprouva une telle douleur qu’elle s’évanouit. En reprenant ses sens, elle ne put se tenir debout.

Elle fut examinée par le D' Kees qui diagnostiqua une fracture et la fit transporter à l'hôpital. À son arrivée, elle fut examinée à la consultation ; mais on ne découvrit pas sans doute la gravilé de la lésion, puisqu'on refusa de la recevoir. On lui conseilla le repos, et des frictions avec un liniment sur la partie malade. C’est ce qu’elle fit pendant quelque temps, puis elle commença à se lever, mais péniblement. En février dernier, elle vint à l'hôpital orthopédique de la cité. Elle boitait beaucoup, et sitôt qu'elle faisait un pas, elle ressentait une vive douleur dans la hanche droite. A l'examen, je trouvai le membre inférieur droit en rotation externe.

Le grand trochanter droit élait remonté et rapproché de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le membre droit était d'un pouce plus court que l'autre. En avant de l'articulation de la

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hanche, se trouvait une saillie, faisant songer à une luxation antérieure de la tête du fémur. On pouvait obtenir facilement les mouvements d’adduction, mais ceux d’abduction et de flexion étaient douloureux et très limités.

Pas de crépitation.

On fit la radiographie : on vit très nettement un décollement du col du fémur (Je dois avouer, qu'avant d’avoir vu la radiographie, j'étais un peu incertain sur la nature exacte de la lésion).

La radiographie faite, le traitement étail tout indiqué. Il n’y avait que l’extirpation de la tête séparée du fémur qui pût soulager la malade. Dans ce but, je la fis entrer à l'hôpital, dans le service de John Poland.

La malade fut endormie par M. H. Davies et opérée par M. Poland, assisté de M. W. Chisholm et de moi. Avant l’opération, sous l’anesthésie, on obtint de la crépitation en faisant mouvoir le membre. L’articulation fut ouverte et réclinant en arrière les muscles iliaque et droit antérieur, on découvrit la capsule de l'articulation.

La capsule fut incisée parallèlement à la bande iléo-fémorale. On vit alors la surface fracturée du col du fémur, épaissie par un cal irrégulier. La tête de l'os était entièrement cachée.

Poland enleva une grande partie de ce cal et scia la partie proéminente du col. La surface fracturée de la tête du fémur apparut alors et fut enlevée avec l’ostéotome. Pendant l’opération, le ligament rond fut rompu.

La plaie fut refermée et drainée.

En résumé, on avait enlevé : la tête entière du fémur, l’extrémité interne du col et des fragments de col. La tête était restée rattachée au col par deux bandes du ligament cervical. Le ligament rond était aussi intact. Grâce à ces attaches, il ne s’était pas produit de nécrose, mais il n’y avait eu aucune tendance d’union osseuse.

Un cal s’était formé entièrement du côté du col du fémur.

La séparation s'était produite dans le plan du cartilage épiphy-

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saire dont il n'était resté aucune trace. Les fragments du col qu'on avait enlevés étaient un peu sclérosés.

L'absence de crépitation, jusqu'à ce que la malade ait été endormie, et la présence d’un certain nombre de ligaments expliquent pourquoi l’interne méconnut la gravité du cas.

La radiographie s’imposait donc ici.

La difformité actuelle, dans ce cas, rappela ce qu’on rencontre dans la « coxa vara ».

Et la coxa vara peut se produire spontanément chez un sujet rachitique. Bien que notre malade ne présentât pas de véritables signes de rachitisme, il est probable qu'il devait exister chez elle une certaine prédisposition à l'accident qui nous occupe. Je puis ajouter que l'opération a pleinement réussi.

OBsERVATION IX (KREDEL).

Lisbeth K..., âgée de 4 ans 1/2, boite depuis six mois ; d’un traumatisme antérieur les parents ne savent rien, Aucun signe de tuberculose.

La jambe gauche est raccourcie d'environ 1 cent. 1/2 à 2 centimètres.Le trochanter dépasse la ligne de Nélaton-Roser à droite de 2 centimètres, à gauche de 3 à 4 centimètres. Tous les mouvements de l’articulation coxo-fémorale, particulièrement la rotation et la flexion sont libres ; seule, l’abduction forcée est limitée. Les mouvements passifs ne provoquent pas de douleur.

La radiographie permet de voir nettement que la solution de continuité suit à peu près : dans la partie supérieure du col fémoral, exactement la ligne épiphysaire ; dans la partie inférieure, par contre, elle pénètre obliquement la diaphyse et se termine près du trochanter par une arête pointue ; à la tête fémorale doit être resté attaché un fragment acéré de la diaphyse. Le trait de fracture se dirige par conséquent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Le déplacement des fragments est si net qu'il n'ya pas lieu de donner de plus amples éclaircissements. Il est moins aisé de tirer, d’après la radiographie, des conclusions positives sur le degré de torsion coexistante du col

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du fémur. On peut le calculer approximativement en considérant la direction qu’affecte le trait de fracture au niveau du fragment central, direction nettement indiquée sur la radiographie. Il forme avec l'axe du col anatomique un angle, ouvert en bas, d'environ 45 degrés. En dessinant la ligne de fracture sur le col du fémur droit qui, lui, est-sain, on peut à peu près calculer que la tête du fémur gauche, quant à sa surface articulaire, peut avoir tourné de 50 à 60 degrés en haut et en dehors ; c’est l'inverse dans le cas de Joachimsthal.

OBsERVATION X (Rovaz WHITMAN).

Garçon de 8 ans. Amené à l'hôpital dans les bras de sa mère, le 20 mai 1890. Six semaines avant il était tombé d'une hauteur de 14 pieds, se blessant la jambe droite. Il fut mis au lit et lraité par un médecin qui porta son attention sur le genou qui avait eu une éraflure. Plus tard, un autre médecin fut appelé qui porta le diagnostic de coxalgie et déclara l’affection incurable. A l’examen on remarqua que la jambe était en rotation en dehors et que le trochanter était élevé de 3/4 de pouce au-dessus de la ligne de Nélaton, en même temps qu’il était plus rapproché de la ligne médiane du corps que celui du côté opposé. Les mouvements communiqués au membre étaient douloureux mais nullement limités, sauf pour l’extrême flexion et la rotation en dedans. La tête de l'os était évidemment à sa place, on appliqua à la hanche un appareil avec lequel l’enfant commença immédiatement à marcher. Six mois après l'appareil fut enlevé.

Deux ans après, en octobre 1892, l’examen montre la liberté des mouvements dans toutes les directions. On raconte seulement que l'enfant se plaint quelquefois de douleurs lorsqu'il est resté trop longtemps assis. Ceci s'explique par la saillie marquée du grand trochanter qui distend la région fessière quand la cuisse est fléchie. Autrement l'enfant ne ressent aucune douleur.

I y a un léger degré de claudication et raccourcissement de un pouce, c’est-à-dire augmentation d'un quart de pouce depuis le premier examen. Les membres, dans leur ensemble, ont aug-

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menté de 3 pouces de longueur depuis 1890. Limitation du mouvement d’abduction.

Actuellement, en février 1897, le malade est âgé de 15 ans et porte une attitude de coxa vara extrêmement prononcée. La cuisse est atrophiée et en rotation externe. Il ya un raccourcissement de ? pouces et quart qui est porté à 2 pouces trois quarts par l’adduction permanente de la cuisse. Le malade marche sur les orteils avec une claudication marquée. Le raccourcissement n’est pas dû à un arrêt de développement, puisque la distance du trochanter à la malléole externe est la même des deux côtés ; il est dû à l’abaissement du col fémoral.

(A cette observation est annexée une radiographie des plus démonstratives qui ne laisse aucun doute sur la présence d’une fracture du col.)

OBsERvATION XI (Royaz WHITmaAN).

En octobre 1892, un enfant de 2 ans 1/2 vint à l'hôpital pour y être examiné. Un mois auparavant il était tombé du quatrième étage d’une maison et il semblait ne pas avoir éprouvé de lésions bien sérieuses. Pourtant depuis ce moment il boitait et accusait des douleurs et de la fatigue dans la jambe gauche. À l'examen on constatait que la jambe était en rotation externe, mais les mouvements de la hanche étaient entièrement libres. Le raccourcissement atteignait 3/4 de pouce. Le trochanter était surélevé. Une attelle de la hanche fut appliquée et laissée en place pendant six mois. Un an plus tard le raccourcissement n'avait pas augmenté et l’importance fonctionnelle n’était guère plus accentuée, Mais actuellement les difformités sont semblables à celles de la précédente observation. L'enfant a 7 ans, le raccourcissement est de 1 pouce 1/4, l’abduction est très limitée. Il est de toute évidence que depuis le dernier examen le col s'est graduellement déprimé.

OBsErvavion XII (Royaz WiiTrMaN).

Un enfant de 8 ans, entre le 8 octobre 1892 à l'hôpital. SIX Mois