CHAPITRE IV

Pathogénie.

Colignon (37), étudiant dans sa thèse le mécanisme des disjonctions épiphysares en général, arrive en ce qui concerne celles de l’épiphyse supérieure du fémur aux conclusions suivantes. D'après ses expériences personnelles et celles de Guéretin et de Cruveilhier, le décollement n’a pu être obtenu, chez des enfants de 7 à 14 ans, par la simple traction suivant l'axe du membre; «les mouvements exagérés de flexion et d'extension imprimés aux articulations ne peuvent s'appliquer qu'aux articulations condyliennes, aussi sont-ils sans résultat pour le décollement de l'épiphyse supérieure du fémur.» C'està l’abductionforcée, combinée à la rotalion en dehors du membre inférieur en extension qu'il attribue la plus grande part dans la production de ce genre de fracture. « La combinaison de ces mouvements nous paraît être, continue Colignon, le moyen le plus prompt et le plus sûr pour produire la divulsion de l’épiphyse supérieure du fémur. Il nous reste à parler des violences extérieures qui viennent ajouter souvent leur action à celles que nous venons de mentionner. À en juger, par la plupart des observations, 1l semblerait que cette cause dût jouer le principal rôle dans la production des disjonctions épiphysaires. A notre avis il ne faut voir

DUO 4 ee"

là que des causes adjuvantes qui permettent et favorisent l’exagération des mouvements forcés que nous avons décrits. On peut dire que si la divulsion traumatique des épiphyses se rattache, par sa nature, aux solutions de continuité, aux fractures, elle se rapproche des luxations par le mécanisme de sa production ; c’est en effet, l'exagération de certains mouvements qui est la cause efficiente la plus ordinaire des disjoncüons épiphysaires. »

Notre observation justifie pleinement le mécanisme invoqué par cet auteur. Notre malade raconte, en effet, qu'il avail glissé sur un parquet et fait involontairement le « grand écart ». N'est-ce pas là réalisée l’hyperabduction associée à la rotation en dehors de la cuisse maintenue dans l'extension ?

Par contre, Sprengel démontre par ses observations combien le traumatisme peut être insignifiant.

Le premier de ses malades, se pliant pour déposer un fardeau à terre, éprouve une vive douleur dans la hanche gauche ; le second tombe à terre du genou d’un de ses camarades : dans ce cas même, malgré les questions pressantes des médecins, l'existence de tout traumatisme antérieur avait élé longtemps miée. La fillette de 5 ans 1/2, dont parle Joachimsthal, se fait un décollement épiphy-

sair en sautant au cerceau. Dans le fait de Coville, est s1gnalée une simple chute en arrière par suite du recul d’une voiture. Les malades de Royal Whitman, tombés d’une hauteur de 14 à 15 pieds, ceux de Braman et de Kœnig ont subi la violence d’un choc considérable. Mais dans les cas de Kredel, de Kirmisson les parents ne fournissent aucun

renseignement de nature à éclairer la pathogénie du dé-

Fo) ve

collement dûment constaté. On peut, croyons-nous, invoquer l’action musculaire lorsque le traumatisme a été aussi peu intense.

Les causes indirectes (chutes sur le grand trochanter, sur la plante des pieds, action musculaire, exagération de l’abduction du membre inférieur) sont de beaucoup les plus fréquentes. « Sous l’action de la violence, le col fémoral se courbe, la ligne épiphysaire représente la partie la plus faible du col et 1l ne faut pas s'étonner que la plupart de ces fractures se produisent dans la ligne épiphysaire (Hoffa). »

En 1868, Bousseau (38) a étudié un décollement épiphysaire produit par l'écrasement direct de l'extrémité supérieure du fémur : cette lésion avait été déterminée par le passage d’une roue de voiture sur la hanche. La coxa vara traumatique n’a pas eu jusqu'ici pareille pathogénie.

A côté de ces causes déterminantes n'a-t-on pas trouvé des états pathologiques antérieurs qui appellent la divulsion épiphysaire ? Le rachitisme, la tuberculose, la syphilis, l’ostéomalacie, l'ostéomyélite, le sarcome, en affaiblissant la résistance du col fémoral n’ont-ils pas joué un rôle important ? Aucune de ces traces n’est relevée dans les observations que nous avons lues.

L'examen macroscopique et microscopique de la pièce obtenue par Sprengel prouve l'absence de toute lésion préexistante à la fracture.

Hoffa, néanmoins, considère, au point de vue étiologique, deux catégories de faits ; dans la première, il range les fractures survenues chez des enfants jouissant, avant le traumatisme, d’une santé parfaite, « dans ces cas, le col

ADS TER

est fracturé comme le serait une autre partie du squelette ». Dans une autre classe, il groupe les cas dans lesquels le col était malade antérieurement. L'auteur fait allusion à des faits récents publiés par Kirmisson, Joachimsthal, Kredel et Sprengel. Pour lui, la cause traumatisante doit être négligée et la fracture spontanée pathologique invoquée.

Clarke aussi, quoique n'ayant constaté chez sa jeune malade, aucun symptôme de rachitisme précoce ou tardif, parle d'une « prédisposition » : mais il n’en indique pas la nature.

Pour nous, la prédisposition est la persistance d'un tissu peu résistant au voisinage du cartilage de conjugaison. Il y a là une pathogénie analogue à celle qui explique les fractures du col plus fréquentes chezl es vieillards que chez les adultes par suite de la disparition de l’éperon de Merkel. \

Maints observateurs ont signalé la grêle musculature, l'aspect peu vigoureux de plusieurs sujets, ce qui semblerait indiquer une faible résistance de leurs tissus aux causes traumatisantes. Chez notre malade, le genu valgum bilatéral dont il est porteur pouvait faire penser à une certaine malléabilité du squelette ; mais il ne s’agit certaine-

ment pas en l'occurrence d'une fracture spontanée,