COMPARAISON DES SYMPTOMES : AVEC. LES LESIONS CONSTATÉES

Le chapitre précédent a exposé simplement les faits résultant de l’étude attentive des observations et nous a permis de mettre en lumière cette notion, que les divers symptômes ne sont pas des signes constants, retrouvés à l’occasion de toute crise appendiculaire, mais qu’au contraire il y a des signes cliniques divers et variables qui ne traduisent nullement le tableau riche et complet décrit dans les livres d'études. On conçoit donc le danger auquel peut s’exposer le praticien s’il attend, pour poser le diagnostic d’'appendicite aiguë, de retrouver chez le malade la douleur spontanée et provoquée, les vomissements, Ja contracture abdominale, lhyperesthésie cutanée, etc.

La preuve en est encore fournie par l'examen des lésions anatomiques de l’appendice comparées aux SYIMpPtômes cliniques. De cet examen, résulte la constatation sui-

vante : 1] n’y a aucune concordance entre symptômes ei

nr EE

lésions. En effet, le chirurgien trouve souvent une symptomalologie bruyanie, et ne découvre à l'intervention que des lésions minimes ; par contre, et le plus souvent, il constate à l'examen des.signes peu nombreux et peu intenses, e{ sectionne un appendice sphacélé, gangréné et perforé ayant rempli de pus la cavité péritonéale.

Pour illustrer cette constatation avec une grande nette-

té, nous avons relevé quelques observations parmi les autres :

| L'observation N° 4 nous montre une fillette, âgée de 8 ans, qui est entrée «dans le service 6 heures après le début de sa crise. Elle se plaint d’une douleur abdominale intense et diffuse et a vomit plusieurs fois. À Pexamen, le facies est normal, maïs il y a de la dyspnée ; le pouls bat à 140, et la température est à 39°7 ; on ne note pas de contracture, mais de la résistance musculaire. La palpation abdominale révèle une douleur diffuse, cependant plus marquée dans les deux fosses iliaques, et le toucher rectal réveille de la douleur à la pression du Douglas. L'opérateur a constaté un appendice long, mais d’apparence saine, décrivant plusieurs contours à angles très aigus. Suture sans drainage, disparition de tous les symptomes.

L'observation N° 18 nous montre également une fillette, âgée de 13 ans, dont la crise a débuté 48 heures plus tôt. Elle accuse une douleur ‘spontanée intense dans la fosse iliaque droite ; des vomissements se sont produits dans le courant de la crise. Le pouls est de 128 et la tempcrature à 37°8. À la palpation abdominale, la main percoit de la défense musculaire, et le toucher rectal est douloureux. À lPopération, on constate un appendice en position pelvienne, sans lésion apparente. Suture sans drainage, disparition de tous les symptômes.

2e POINE

Ces deux observations prouvent avec évidence qu’à de symptômes nombreux et accusés peuvent correspondre, cependant, des lésions minimes.

Les observations qui vont suivre montreront, au contraire, que des signes bénins peuvent cacher un ét4t anatomique fort grave) :

L'observation N° 27 présente une fillette âgée de 4 ans, dont le début de la crise, remontant à 17 heures, a consisté en un vomissement en fusée et en douleurs abdominales assez intenses. À l’entrée à Phôpital, l'enfant n’accuse que de vagues douleurs précordiales. La température est normale, le pouls à 120. Enfin, il existe une douleur nette au point de Mac Burnev et le toucher rectal. est douloureux à droite, Tels sont les seuls symptômes. Or, dès l’incision du péritoine, du liquide séro-sanguinolent fait issue l’appendice est long et congestionné.

L'observation N° 42 est celle d’une fillette de 13 ans qui a commencé sa crise par une très violente douleur diffuse, accompagnée dune température à 39, et suivie d’un vomissement porracé, Mais, à Pexamen, 32 heures plus tard, les seuls signes relevés sont : une douleur spontanée très légère, une température à 37°5, un pouls qui bat entre 84 et 104, une douleur provoquée intense au Mac Burnev, et un toucher rectal peu douloureux. L'intervention permet de constater la présence de liquide séro-purulent dans la cavité périltonéale : dans l’appendice, gros et rouge, on trouve un abcès et une plaque de gangrène.

L'observation N° 57 : fillette de 13 ans dont la crise a

débuté, il y a 9 jours, par des douleurs abdominales et

des vomissements. signes qui ont persisté. A Phôpital, on

ne note qu’une douleur Spontanée légère, un facies grippé,

un pouls à 120, une température à 39°, et simplement de

la défense musculaire. Or, dans la cavité péritonéale, se

trouvait du liquide séro- purulent, et ’appendice, situé au

ra

milieu d'un volumineux abcès pelvien, était sphacélé €

perforé en plusieurs points.

Nous rapportons également Ie cas suivant, qui ne se

{rouye pas parmi nos observations, mais que nous devons

à l’obligeance de M. le Professeur ETIENNE.

Un jeune garçon de 13 ans prend part, tout un dimanche, à une sortie d'éclaireurs. Le lundi : diarrhée. Le mardi matin, il va au Lycée, et, à 11 heures, en rentrant chez

Jui, il est pris par une douleur abdominale en coup de

poignard en même temps qu'apparaissent les autres signes classiques de la crise appendiculaire aiguë. L'intervention chirurgicale pratiquée d’urgence à 19 heures montra qu’il s'agissait d'une péritonite en voie de généralisation, ct consécutive à la rupture d’un abéès péri-appendiculaire, limité par Pépipioon. En réalité, lPinflammation appendieulaire et Ia formation de lPabcès, auraient été annoncées par un seul symptôme : la diarrhée

Ainsi est mise en valeur cette non-concordance fréquente. Celle-ci avait déjà été signalée, mais présentée comme exceptionnelle. LEGUEU (1), a observé un « cas malheureux » : « Un malade est soigné pour une appendicite légère ; on attend. Les signes s’amendent, la guérison paraît certaine. Le malade se lève, il quitte lhôpital. Au bout de 7 à 8 jours, il est pris brusquement de phénomènes graves et meurt en 24 heures,de péritonite généralisée ». Et, plus loin : < Quelques faits, {rès rares, présentent un certain temps une contradiction entre la gravité anatomique et la bénignité clinique, qu’il est difficile d’expliquer et de dépister ».

DIEULAFOY avait fort bien remarqué cette inégalité entre symptômes et lésions, puisqu'il avait décrit : « L’appendicite aiguë d’apparence bénigne », dont l’évolution se fait «< vers la résolution où vers la gangrène rapide ».

(1) In Thèse de Lancer, Paris, 1906.

HS Rp. DRE

Mais l'erreur qu’il commettait était de prétendre déceler cette forme par un groupement de signes très rares (nos observations le prouvent) : Ia « triade symptomatique », qui était pour lui la signature obligatoire de toute appendicite aigué. ot

Ces cas exceptionnels sont, en réalité, la règle. On observe fréquemment des crises présentant le tableau léger suivant, :

Pouls normal ou presque.

Température peu élevée.

Pas de contracture abdominale. | Pas d’hyperesthésie eutanée - un facies normal. Des selles normales.

Et une douleur modérée.

Il semble bien que la douleur soit le signe le plus constant -— qu’il s’agisse de douleur spontanée ou, surtout, de douleur provoquée.