INDICATIONS DU BANDAGE

ns

La thérapeutique chirurgicale met aujourd’hui à la disposition du chirurgien deux modes de traitement pour guérir radicalement les hernies infantiles : le traitement par les bandages et le traitement par l'instrument tranchant.

Le traitement des hernies et de leurs complications, après avoir passé par bien des phas:s, est devenu, à l'heure actuelle, grâce aux progrès modernes, l’un des chapitres les plus importants et les mieux connus de la thérapeutique chirurgicale contemporaine.

La contention cles hernies par les bandages est un moyen qui à été appliqué par les chirurgiens de toutes les époques ; mais les premiers brayers étaient d'une simplicité et d’une insuffissance telles que leur rôle, dans les cas les plus favorables, se bornait à soulager momentanément les hernieux. Puis, grâce aux modifications successives apportées, soit à la forme, soit à la fabrication des appareils de contention, . l’art du bandagiste a fait des progrès incessants. De leur côté, les chirurgiens ont mis à profit ces divers perfectionnements d'ordre industriel: le plus souvent même, ils les ont inspirés en se guidant sur les indications fournies par l’observation clinique. Bref, et l'on ne saurait trop rappeler le rôle de Malgaigne en cette circonstance, les chirurgiens se sont peu à peu décidés à donner toute leur attention à cette bran-

che de l’art, trop longtemps abandonnée aux fabricants. Aujourd’huï la contention des hernies par les bandages constitue certainement un des meilleurs moyens dont la chirurgie dispose pour traiter ce genre de maladie.

Nous laisserons de côté la description des bandages actuels et des conditions générales que tout bandage doit présenter pour bien contenir une hernie, et nous allons aborder immédiatement la question des indications du bandage dans le traitement «les hernies infantiles. Mais nous devons nous poser une première question : le bandage bien appliqué, bien fait et longtemps porté, guérit-il radicalement les hernies inguinales congénitales ?

Malgaigne (1), dans ses Leçons sur les hernies, s'exprime en ces termes: « On peut d’abord poser en fait que ce que produisent les meilleurs procédés opératoires peut être aussi produit par un bandage rationnel. » Nous croyons que cette appréciation, qui serait hasardée si on l'appliquait indistinetement à toute espèce de hernie, est absolument fondée, lorsqu'on la réserve pour certaines variétés de hernies congénitales.

De Garmo(?) donne la statistique suivante : sur 1203 cas de hernies qu’il a traitées à la polyclinique de New-York et dont 116 seulement étaient des hernies du jeune âge, 336, plus du quart, furent guéries par les bandages. |

>erger (3) a fourni, à la Société de chirurgie, les chifires sui vanis : sur 1212 cas de hernies observées chez les enfants du sexe masculin et âgés de moins de quinze ans, la hernie inguinale congénitale est, aux autres hernies, dans la proportion de 1 à 4 1/2. Chez les individus au-dessus de quinze ans, la hernie congénitale est, aux autres variétés de hernies ingui-

(1) Malgaigne, Leçons cliniques sur les hernies. Paris, 1841. (2) De Garmo, Revue des sc. méd., 1888, t. XXXII, p. 670. (3) Berger, Société de chirurgie, séance du 16 novembre 1887.

Rite

uales, dans la proportion de 1 à 27 1/2. Il faut donc, pour expliquer la disparition presque complète des hernies congénitales, si commune dans la première et la seconde enfance, admettre, d'après la statistique de Berger, que ces hernies guérissent grâce à l'application et au port des bandages, souvent même spontanément, et que celles qu'on retrouve à un âge avancé doivent leur persistance à l'incurie ou à l'impossibilité où l'on a été de leur appliquer une contention. « Je tiens à prouver, dit cet auteur, que la guérison par les bandages, ou même la guérison spontanée des hernies congéniales simples est une règle qui ne comporte presque pas d'exceplions, {out au moins avant la quinzième année.» Mais Lucas-Championuière lui répond : « Je ne saurais admettre, avec M. Berger, l'extrême facilité de la guérison par les bandages, des hernies même congéritales. Nous admettons tous la possibilité de cetie guérison, nous en avons observé tous des cas. Mais, au lieu de constituer la règle, ces cas sont l'exception. »

Sans faire un choix entre ces deux opinions diamétralement opposées, nous croyons que le bandage guérit la grande majorité des hernies infantiles, mais à la condition qu'il soit bien fait, bien appliqué, longtemps porté, et que la hernie soit petite, récente, réductible, et qu’elle ne ressorte plus à partir du commencement du traitement. On conçoit, d'autant plus facilement la possibilité de la guérison défiuitive des hernies congénitales par les bandages, que ces hernies présentent une tendance évolutive et naturelle à la guérison spontanée. La hernie congénitale chez l'enfant n’est que le vestige d’un élat physiologique qui persiste normalement chez certains animaux, le cheval, par exemple. Or, cette hernie à une tendance à guérir spontanément. Les causes qui favorisent cette guérison spontanée, et que nous nous bornons à menlionner sommairement, sont la tendance naturelle à l’oblitéra-

PP RUN RE LE OCR Hé AA. ue Er

nie tion d'une communication temporaire qui avait favorisé l'apparition de la hernie, l'accroissement rapide de la capacité abdominale pendant l'enfance, le point de plus en plus élevé auquel correspond l'insertion mésentérique de l'intestin.

Mais il faut se garder de généraliser trop les faits, et, pour notre compte, nous n'amettons pas que le bandage puisse guérir indistinctement toutes les variétés de hernies congénitales, et que son emploi soit toujours de rigueur chez les enfants hernieux ; au contraire, il peut être nuisible dans certains cas, et son application doit être subordonnée à des indications nettes et précises. Ceiles-ci doivent être examinées dans les variétés suivantes : hernies inguinales congénitales réductibles, hernies congénitales irréduetibles, hernies congénitales avec ectopie testiculaire.

1° Iernies ingquinales congénilales réductibles. — Le bandage guérit les hernies réductibles, il les guérit d'autant pius sûrement que ces hernies sont récentes, qu'elles sont moins volumineuses et que le malade est d’un âge moins avancé. Le mécanisme de cette guérison est facile à comprendre. Sewond (1) l'a nettement retracé dans sa thèse d'agrésation: « Durant l'enfance et la jeunesse, le canal tout entier présente une tendance naturelle au rapprochement de ses parois. Dilatées temporairement par le passage des viscères herniés, les parois du canal ne demandent pour ainsi dire qu'à revenir sur elles-mêmes sans laisser subsister d'autre espace que celui strictement exigé par la présence du cordon chez l'homme, et du ligament rond chez la femme ; ainsi nous trouvons encore clans la constitution anatomique de l'orifice herniaire des conditions favorables à la guérison de la hernie, pourvu qu'elle soit-conxénitale, petite ou récente, et surtout duraut la première enfance. Quant à la forme de l'orifice, elle

(1) Segond, Thse d'agrég ation. Paris, 1883, p. 67.

ED nous donne un autre élément de succès : creusé obliquement au travers des parois abdominales, le canal inguinal devient accessible à la compression directe ; celle-ci aura pour effet le rapprochement face à face des parois du conduit, elle en effacera la lumière. »

Cependant, il faut s'entendre : le rôle curateur du bandage dans les deux premières années de l’existence est bien restreint, en raison des difficultés que présentent la constriction et utile application d’an bandage sur le petit être dont les points pelviens sont masqués par la graisse, qui se défend nconsciemment contre toute pression et qui souille constamment les appareils qu’on s'obstinerait à lui appliquer, jusqu'au jour où des érosions ou des escarres le rendent inapplicable.

De là l’inefficacité des bandages dans les premiers mois de

l'existence. - Ces considérations nous permettent de conclure que : le

bandage quérit radicalement les hernies inguinales congénilales, surtout pendant la seconde enfance, mais à la seule condilion qu'il soit bien appliqué, bien supporté et régulièrement porté pendant des mois e! des années.

2° Hernies inguinales congénilales irréductibles. — L'indication du bandage, dans cette variété de hernies infantiles, est moins formelle que dans le cas précédent. Le bandage à pelote concave peut guérir les hernies irréductibles; mais ici le mécanisme de la cure est moins simple et les résultats en sont plus hasardés.

« La pression continue de la pelote peut réduire peu à peu bintestin, dit Félizet (1); elle le tasse, elle le repousse vers la cavité abdominale, elle tiraille et supprime, avec le temps, les adhérences forcément peu anciennes de l'intestin au sac, et si ces adhérences ne tiennent pas trop, si l’on a pris soin

(2) Félizet, La cure radicale des hernies, 1892, p. 12.

DIE Cie nf

SRE ON

de modifier, au fur et à mesure, la forme de la pelote, suivant

Pindication des changements obtenus, tout rentre dans l'or-

dre. » Sans nier la possibilité de ces faits exceptionnels, nous pensons que dans l'immense majorité des cas, le bandage à pelote concave ne donnera rien et que son emploi peut être dangereux par le fait de conditions qui tiennent, soit au petit malade, soit à la hernie elle-même.

Pour ce triple motif, incertitude dans les résultats, loncueur du traitement, danger en imminence, nous croyons devoir repousser complèlement le bandage dans le traitement de ce genre de hernie, d'autant plus que la cure opératoire est tout indiquée.

3° Hernies inquinales congénilales avec ectopie testiculaire.— Ici les difficultés de contention sont bien plus grandes qu'on ne serait tenté de le croire. En effet, il faut des bandages spéciaux pour loger le testicule et ne pas le comprimer. Souvent aussi, au moment de la naissance, une des bourses est remplie par les organes herniés, et, lorsqu'on les réduit, on n’y sent pas le testicule.

Ou peut être.fort embaärrassé sur la conduite à tenir, si on

-applique un appareil; fatalement, on maintiendra à la fois la

hernie et le testicule; aussi, dans ces conditions, pas de bandage, pas d'opération : attendre. Attendre la migration du testicule et la formation d'une hernie, qu’on traitera par les moyens doux ou sanglants, suivant les indications qu'elle présentera plus tard.

Trélat (1) en a retracé un exemple dans une de ses cliniques à propos d'un malade qu'il allait opérer : « Dès sa toute jeune enfance, on s’aperçut qu'il avait une hernie du côté gauche; un médecin éclairé conseilla même de ne point porter de bandage. Ce conseil, qui nous semble paradoxal, s’expli-

(1) Trélat, Leçons cliniques, 1888, 12 janvier. =

que néanmoins, si l'on réfléchit aux incertitudes que la présence ou l’absence du testicule dans les bourses, son apparition parfois intermitlente, peuvent inspirer au médecin sur l'opportunité du bandage. »

En effet, dans cette variété de hernie congénitale, le testicule ainsi comprimé peut être l’occasion de douleurs vives, mettre obstacle à la contention. Cette pression qu'il supporte gêne singulièrement son développement et l’atrophie qu'on trouve parfois si marquée doit lui être en grande partie attribuée.

Aussi arrive-t-il souvent que toute contention est impossible par suite de ces souffrances, on à cause de l'obstacle créé par la présence seule du testicule; la hernie, dans ce cas, augmente peu à peu de volume, l'anneau s'élargit. Dans un cas de ce genre, nous ferions, sans hésitation aucune, la cure opératoire, même chez des sujets tout jeunes, ainsi que le font beaucoup de chirurgiens.

Tel n’est pas l’avis de Segond (1); pour cet auteur, chez les enfants et les sujels jeunes, et tant qu'on a lieu d'admettre la migration normale du testicule « toute intervention chirurgicale doit étre proscrile. On se rappellera donc que la migration du testicule ne s'achève parfois qu'à la puberté. On évitera la compression du testicule, on saura temporiser, et, suivant les cas, on reculera l'application du bandage jusqu’au moment où le testicule en permettra l'application, ou bien, si le développement de la tumeur vous force la main, on aura recours au bandage à pelotte échancrée ou fourchue. Quant à Pindication par le bistouri, nous ne la voyons pas. »

Pour nous, au contraire, ces cas réclament une intervention chirurgicale, et nous la préférons de beaucoup aux dangers d’une hernie-non contenue, ainsi que nous l'avons établi dans le chapitre des indications de la cure opératoire.

(1) Segond, Loc. cît., p. 224.