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Au Congrès français de chirurgie (mars 1888), Trélat considère cette opération comme n'ayant pas de mortalité. Il a réuni en 1887 au hasard une série de 160 cas de cures radicales sans une seule mort. Il cite une nouvelle série de 130 cas sans une seule mort également. La même opération a été pratiquée 17 fois dans son service avec autant de succès. Trélat arrive ainsi à un total de 307 opérations dont la mortalité est zéro. Segond est venu, lui aussi, affirmer dans ce Congrès la bénignité de cette opération. Ses quatorze opérés de hernie non étranglée ont tous guéri.

Ces statistiques nous montrent que le danger que court un sujet, en se soumettant à la cure opératoire, est évidemment bien peu considérable, si peu, qu’il paraît même impossible de le chiffrer. Les statistiques étrangères ont pour nous moins de valeur que les statistiques françaises, à cause des différences dans le manuel opératoire. Nous croyons cependant qu'il peut être intéressant de citer la statistique d’Anderegg. Cet auteur nous donne pour les enfants tout jeunes les chiffres suivants: sur neufenfants opérés dans les deux premières années — neuf guérisons. Voici les détails de ces opérations : à huit mois, un enfant ; à dix mois, deux enfants ; à douze mois, deux enfants ; à dix-huit mois, deux enfants ; à deux ans, deux enfants. Sur dix enfants opérés de deux à cinq ans, deux cas de mort, l’un par péritonite septique, l'autre par phlegmon septique. Au total, sur 19 opérations pratiquées dans les cinq premières années, deux cas mortels, ce qui fait une mortalité cénérale de 10,5 pour 100. Il est bon de faire remarquer que ces deux cas de mort sont imputables aux chirurgiens (péritonite septique, phlegmon septique) et non à l'opération ellemême. Cette statistique, au lieu de nous désarmer dans la voie de l'intervention sanglante chez l'enfant, doit, au contraire, nous servir d'exemple, qu’une opération bénigne, quand elle est aseptique, peut devenir une calamité dans les conditions opposées.

Ainsi l'examen de ces chiffres indique la grande bénignité de la cure opératoire.

La cure opératoire est-elle efficace? Si la récidive se rencontre quelquefois chez l'adulte opéré de hernie acquise, il n’en est pas de même chez l'enfant, dont les tissus jeunes, écartés par le passage de l'intestin, nous offrent toutes les ressources de leur souplesse. La pression qui les distendait une fois supprimée, ils tendent à revenir à leur forme première.

Le tissu fibreux ne possède pas encore la rigidité définitive ni le mode de vitalité spéciale aux aponévroses et aux faisceaux de l’âge mûr. Enfin, lirritation opératoire provoque chez l'enfant dans l'intimité de la région un processus de prolifération plus vivace et plus riche, ayant pour conséquence forcée le rétrécissement du trajet inguinal. La capacité de la cavité abdominale et le calibre de l'intestin se développent aussi de leur côté, de telle sorte que, d’une part le trajet étant plus étroit, et d'autre part les viscères ayant augmenté de volume, la cavité abdominale s'étant agrandie ; les chances de reproduction de la hernie se trouvent, par cela même, constamment diminuées. En effet, à mesure que l'enfant grandit, la paroi abdominale se développe et les résultats opératoires vont en se consolidant jusqu'au développement complet du petit malade.

Il serait très intéressant de fournir ici la statistique précise des récidives ; mais malheureusement, le plus souvent, les enfants opérés échappent à l’observation ultérieure qui seule permettrait de constater la guérison définitive. Enfin, une autre raison, c'est que les procédés opératoires employés ne répondent pas à un type uniforme.

Admettons qu'une récidive se produise, la cure opératoire n'aura pas moins rendu un service énorme au petit malade. La hernie n’est plus une hernie congénitale, c'est une hernie acquise, c'est-à-dire ce n’est plus une hernie à valvules mul-

tiples, à canal petit el serré. Les chances d’étranglement sont devenues, par ce fait, plus rares et la vie est moins en danger. Nous avons donc transformé une hernie grave en une hernie bénigne. N'est-ce pas déjà, dans les cas les moins heureux, un réel service rendu à l'enfant ?

Aussi croyons-nous que la bénignité absolue de l'opération etles grandes chances de succès chez les enfants justifient et légitiment vraiment la cure opératoire que nous conseillons chez eux.

A quel âge faut-il opérer les enfants ? Lors de la discussion des hernies congénitales à la tribune de la Société de chirurgie, en 1887, Richelot émettait, à la séance de clôture, la conclusion suivante: « Il est utile d'opérer, dès l'adolescence, es hernies congénitales reconnues, et cela pour plusieurs raisons : la hernie congénitale abandonnée à elle-même est plus dangereuse que toute autre à cet âge, la cure est plus bénigne et plus radicale que jamais. »

Depuis, cette limite d'âge de quinze ans a été abaissée, et aujourd’hui l'accord est à peu près parfait entre la grande majorité des chirurgiens, pour accepter six ans comme limite d'âge. Jusqu'à l’âge de cinq ou six ans, dit Berger, on peut affirmer que la cure opératoire ne doit être jamais tentée. Cette limite d'âge est effectivement une règle de chirurgie. Mais la règle subit des exceptions, et c'est pour ces cas exceptionnels que nous nous sommes efforcé de poser, autant qu'il nous a été possible, d’après les données acquelles en matière de chirurgie herniaire, les indications de la cure opératoire dans les cinq ou six premières années de l'enfance.

Trélat (1) à fort nettement marqué les indications de la cure radicale. « Toute hernie, quelle qu’elle soit, qui n’est pas

(1) Trélat, Société de chirurgie, séance du 23 novembre 1887.

Le oRes complètement, constamment, facilement contenue par un bandage est justiciable de la cure radicale. » Nous nous rallions complètement à la loi de Trélat pour les hernies acquises; mais, pour les hernies congénitales, nous croyons devoir élargir le cercle de ses indications et opérer de parti pris tout individu jeune ayant six ans révolus, chez lequel une hernie congénitale n’a pu être guérie par le bandage.

Avant six ans, la cure opératoire nous paraît formellement indiquée dans les cas suivants : hernies inguinales congénitales réductibles mais incoercibles; hernies congénitales irréductibles et non étranglées; hernies inguinales congénitales avec ectopie testiculaire; hernies congénitales compliquées de difformités congénitales, hernies congénitales douloureuses.

1° HERNIES INGUINALES CONGENITALES RÉDUCTIBLES MAIS INCOERCIBLES. — [ci nous devons examiner les choses de plus près et bien déterminer quelles sont les conditions exactes de l'incoercibilité. Dans ce genre de hernies, à mesure qu’on refoule, par des pressions méthodiques, une partie du contenu de la hernie dans le ventre, de nouvelles portions d'intestin font issue en s’échappant par les anneaux, très dilatés, qui ne s’opposent nullement à la réduction, mais moins encore à la sortie des viscères. Dans le cas de hernie bilatérale, à mesure qu’un côté se réduit et se vide, l’autre sac se distend et se garnit d'intestin. D'autres fois, le sujet peut encore faire rentrer la totalité de la hernie en se plaçant dans le décubitus dorsal et en relàchant les parois abdominales, mais dès qu’il se redresse la hernie redescend aussitôt avec tout son volume. Enfin, il est des cas où l’on peut obtenir la réduction d’une hernie volumineuse; mais celle-ci, loin de soulager le malade, cause une telle sensation de malaise et de gêne abdominale, que force est de laisser la hernie ressortir.

Il y a encore d’autres conditions d’incoercibilité qui méritent d’être mises en relief.

La hernie peut être incoercible à cause des dimensions excessives de l'anneau et de l'énorme volume du paquet entéroépiploïque hernié. L'anneau est parfois tellement dilaté et forcé qu'il permet au chirurgien, après la réduction de la hernie, d'introduire plusieurs doigts dans letrajet inguinal. Dans ces cas, l'opération curative est plus difficile, parce qu’il y a une plus large surface péritonéale à supprimer, parce que l’anneau dilaté et le canal redressé par la distension progressive de la hernie sont des conditions peu favorables à l'opération, mais elle n’est point irréalisable.

L'existence d’une certaine quantité de liquide dans le sac herniaire constitue une autre cause d’incoercibilité. « Dans ce cas, dit Lucas-Championnière, même avec un anneau étroit, aucun bandage, si parfait qu'il soit, ne maintient. » Cette hydrocèle communicante et réductible, coexistant avec une hernie congénitale, est d’ailleurs assez rare. Berger ne la signale que 16 fois sur 271 cas de hernies congénitales.

Puis, la descente d’une grande quantité d'épiploon au voisinage du sac est encore une condition redoutable d’incoercibilité. Comme le liquide, l’épiploon s’insinue sous le bandage par petites franges qui frayent le chemin, puis le reste le franchit.

Enfin, ilnous faut rappeler que des adhérences épiploïques au voisinage de l’anneau font qu'une hernie, malgré sa réduction apparente, résiste à tous les bandages. Dans ces cas, la réduction complète n’est qu’une illusion, il n'y a que réduction imparfaite qui favorise la reproduction de la hernie. Il faut encore ajouter les cas dans lesquels un morceau d’épiploon remonte difficilement et ressort à la première occasion, pouvant entrainer avec lui l'intestin, et bientôt il est rare que des accidents ne surviennent pas. « Ceux-ci, limités au début, dit Trélat, sont peu menaçants; on croit à un engouement, à une inflammation dusac; en un mot, à un phénomène passa-

Mo Re ger. Quelques jours se passent, les phénomènes augmentent, . le chirurgien opère et trouve une anse intestinale gangrenée ou des accidents graves. Il était trop tard- »

Après avoir envisagé la question dans son ensemble et dans plusieurs de ses cas particuliers, nous arrivons à cette conclusion générale : l'incoercibilité même incomplète ou la mauvaise contention d'une hernie inguinale congénitale chez l'enfant autorisent la cure opératoire.

Les bandages sont intolérables, dans la plupart des cas à cause des douleurs qu’ils provoquent. Il s’agit sans doute, comme l’a dii Gosselin,-d'une sorte de névralgie des nerfs du cordon spermatique. Mais, quelle que soit l'interprétation, 1l y à là une variété d'incoercibilité dont il faut tenir compte.

Observation Première