CHAPITRE I

LES SINUSITES FRONTALES CHRONIQUES SONT FRE- QUENTES, GRAVES. ELLES SONT PARFOIS LATENTES, LE PLUS SOUVENT FACILES A DIAGNOSTIQUER.

I. Fréquence. — Avant d'exposer notre étude, on peut se demander si la suppuration du sinus frontal est fréquente et mérite d'arrèter l'attention des praticiens ? Ce point d'interrowation doit être exposé au point de vue pratique. Nous savons que l’inflammation accompagnée de sécrétions purulentes est la règle dans tout coryza intense, de même qu'il n'existe pas d'otite aiguë sans retentissement mastoïdien. Les communications des cellules et sinus péri-nasaux sont assez larges pour permettre le drainage et la désinfection spontanés qui sont quasi obligatoires dans le vulgaire rhume et à part des accidents dus à la rétention du pus, ces sinusites sont bénignes et curables sans opération.

La chronicité de la sinusite frontale est aussi une affection fréquente, sans parler de ces malades à la narine sécrétante qui imbibent avec résignation leurs deux ou trois mouchoirs par jour, et comme cet interne dont le cas est cité par Martin se croient même après plusieurs années de cet exercice quotidien atteints d'un rhume prolongé, il existe de nombreux cas de sinusite frontale diagnosticable et justiciable d'une intervention.

Cette fréquence à été démontrée par les recherches anatomopathologiques faites sur de nombreux cadavres sans distinetion d'origine. Sur 61 sujets étudiés à ce point de vue j'ai trouvé :

Un cas de sinusite frontale gauche ;

Un cas de suppuration diffuse des sinus frontaux, maxillaires et du labyrinthe ethmoïdal.

Weilchelbaum, cité par Lermoyez, autopsie tous les sinus chez des malades morts de grippe et tant purulentes que sérofibrineuses, il trouve des sinusites variées chez 90 pour 100 des sujets examinés. Ce relevé n'a d'ailleurs qu'une valeur relative pour le sujet qui nous occupe, puisqu'il s’agit de sinusites aiguës, et porte sur une série de malades morts d’une affection qui frappe surtout les voies aériennes.

Il est nécessaire, en effet, de bien faire remarquer que dans cette étude, il n'est question que des sinusites suppurées chroniques, à elles seules le traitement chirurgical est applicable et c'est dirigées contre elles que les méthodes opératoires donnent leur mesure. Sebileau et Troubert, à la Société de chirurgie, ont eu soin de limiter le débat aux interventions pour les vieilles sinusites. Nous les imiterons.

Il. Empyèmes latents. — Nous ne voulons pas rééditer l'étude symptomatique de la sinusite frontale suppurée chronique et nous n'en dirons que ce qui nous semble utile pour la recherche du meilleur mode de cure radicale.

Les malades viennent consulter le plus souvent pour un rhume négligé et racontent leur coryza, suite de grippe, d'abord violent et leur ayant laissé : un écoulement purulent par l'une des narines; cet écoulement est le plus souvent fétide et le malade se plaint de l'écœurement que lui cause cette fétidité. Nous relatons des observations sur cette rhinorrhée purulente d’un seul côté du nez qui inquiète seule le malade. La santé générale reste bonne, il n y à que peu ou

pas de douleurs ou de céphalalgie. L'on demande au spécialiste de faire tarir l’écoulement qui résume tout l’état morbide. Pour admettre dans ces cas la sinusite frontale, faut-il encore éliminer les causes d'erreur tenant à l'existence ou à la coexistence de suppuration du sinus maxillaire ou des cellules ethmoïdales.

La sinusite frontale est souvent complètement isolée, souvent aussi l'infection ethmoïdale antérieure l'accompagne. Les rapports internes, la dépendance même de ces deux systèmes explique la fréquence de l'extension de l'infection aux cellules etau sinus (N'a-t-on pas dit que les sinus frontaux se développaient aux dépens des cellules ethmoïdales antérieures).

Le pus venant du sinus maxillaire seul atteint ou infecté en même temps sourd lui aussi dans le méat moyen.

On dira qu'il s’agit de sinusite frontale :

1° Si le signe de Fränkel est négatif, c'est-à-dire si la position renversée de la tête ne fait pas reparaïître de pus dans le méat moyen préalablement détergé ;

29 Ou si, en cas de sinusite maxillaire concomitante, après le lavage soigneux de cette cavité, le pus continue de suite à couler dans le méat moyen. Cette continuité de l'écoulement implique en effet la prédominance frontale, la cavité du maxillaire demandant un certain temps pour se remplir. Lermoyez insiste à ce propos avec force sur l'importance dans la recherche d'une sinusite, de toujours commencer par l’exploration du maxillaire.

L'appréciation de la quantité de pus écoulé nous paraît n'avoir qu'une valeur diagnostique bien aléatoiré, elle est évidemment, toutes choses égales d’ailleurs, proportionnelle à la surface sécrétante, et son élévation indiquerait l’extension de l'infection à plusieurs sinus. Et puis nos recherches anatomiques ne nous montrent-elles pas les dimensions extraordinairement variables des sinus ?

Grünwald a indiqué également de recueillir sur un tampon

d'ouate introduit dans le méat moyen préalablement détergé, le pus s'écoulant par lun des orifices du sinus frontal, du sinus maxillare ou des cellules ethmoïdales. Ce tamponnement explorateur permettrait :

Selon que le pus a coulé dans la partie antérieure ou s’est collecté sur la partie postérieure du tampon, d'admettre qu'il provient du sinus frontal ou du sinus maxillaire, et s’il existe deux taches de pus séparées, n'ayant ni la même couleur, ni la même odeur de penser à la coexistence des deux sinusites.

Un cortège variable de phénomènes douloureux accompagne chez d’autres, l'écoulement purulent, l'empyème frontal n'est plus aussi latent et la région infectée est indiquée tout naturellement par le siège des douleurs, d'intensité variable, occupant la racine du nez, la région sus-orbitaire, le front ; les malades accusent une lourdeur, une contusion douloureuse, parfois même des élancements, des névralgies. L'action de se moucher vide le sinus et calme les douleurs ; les malades ne manquent pas de faire remarquer ce détail.

Plus caractéristique est encore le réveil ou l’accentuation de la douleur, réveillés par la pression des doigts sous l'angle supéro-interne de l'orbite. Cette douleur provoquée constatée d'une façon nette est de la plus haute importance, diagnostiquée. Ces empyèmes latents peuvent être rendus plus probables par les signes formés par l'éclairage par transparence. Nous rappellerons sans y insister davantage l'utilité de la recherche :

1° De la transparence normale du sinus maxillaire éclairé par le procédé de Herrig ;

20 Du défaut de transparence du sinus frontal par le procédé de Vohsen.

Lermoyez apprécie fort bien la valeur relative de ce signe : « Ce signe, dit-il, n’a qu'une valeur nulle, s'il ne montre qu’une inégalité de transparence entre les deux côtés, les sinus

frontaux étant toujours très asymétriques ; il n'a qu'une valeur relative si le côté incriminé se montre très clair ou tout à fait obscur, car comme il s’agit plutôt d’une péri-illumination que d'une trans-illumination, les rayons lumineux peuvent être conduits ou interceptés par les téguments. Néanmoins le signe de Vohsen positif est un bon appoint apporté à un diagnostic déjà probable ».

III. Gravité des sinusites frontales chroniques. — L'empyème frontal peut rester ainsi indéfiniment latent, ne donnant qu'un écoulement de pus par l'une des narines avec ou sans phénomènes douloureux concomitants, ne retentissant que

peu sur l’état général, sans aggravation locale. Cette chronicité est déjà d'un grave pronostic, c'est indéfiniment que le malade est condamné aux ennuis d’une suppuration nasale souvent fétide, avec douleurs et troubles visuels.

Il est de plus exposé aux dangers incessants de la fermeture inopinée de l’'empyème. Tant que le pus coule facilement par l'infundibulum, le danger est suspendu ; mais les fongosités, les polypes du méat moyen, l'infiltration de la muqueuse tendent à rétrécir la soupape de sûreté et à enfermer le pus dans le sinus.

La rétention de pus dans le sinus se reconnait facilement à :

La diminution de l'écoulement nasal que souligne l’augmentation des douleurs aiguës, l’aggravation de l'état général, la fièvre et tout le cortège des états infectieux. Sous la pression du pus accumulé, l’une des parois du sinus cède, la paroi antérieure la plus épaisse résiste le plus souvent, c’est du côté de l'orbitre ou de la cavité crânienne que le pus vient faire issu.

Du côté de l'orbite, cette paroi la plus faible se perfore le plus souvent et l'abcès apparait dans l'angle supéro-interne de l'orbite, amenant du gonflement de la paupière supérieure

avec ptosis, refoulant l'œil en bas et en dehors, causant de la diplopie sans modifier l’acuité visuelle. L'abcès après une durée plus ou moins longue s'ouvre à la peau, laissant une fistule interminable.

L'ouverture par la paroi cränienne a des conséquences plus désastreuses, allant de l'abcès sous-dure-mèrien à la méningite.

Si nous ajoutons à ces facteurs de gravité des sinusites frontales chroniques, la difficulté et la longueur du traitement nécessitant le plus souvent des opérations sur le squelette, notre conclusion déclarant la gravité de cette affection et la légitimité d'une cure radicale opératoire sera absolument motivée.

Coutfon 4