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Carty, leurs kystes pesaient, l’un 4.200 grammes, l'autre 4.800 grammes

Ces kystes sont irréguliers comme forme et comme con- Sistance. Tandis que certains ont des plaques cancéreuses dans leur paroi, d’autres sont surmontés de noyaux néopla- Siques pouvant atteindre les dimensions du poing (Mermet). Il en est qui sont complètement envahis par le néoplasme. On comprend dès lors cette sensation de dureté en certains endroits, de mollesse en d’autres, d’irrégularité dans la consistance que l’on ressent lorsqu'on palpe la tumeur. Si nous ajoutons que les néoplasmes eux-mêmes ont des consistances différentes : les sarcomes étant plus fermes, les épithéliomas plus mous, que ceux-ci peuvent être squirreux ou encéphaloïdes, que certains peuvent se calcifier, nous aurons l’explication complète de la variabilité de consistance des kystes dégénérés.

Le kyste lui-même est rarement mobile, et au moment où nous voyons les malades, la dégénérescence est si avancée que les adhérences se sont déjà formées, Le néoplasme, en effet, qui débute à l’intérieur du kyste, a tendance à s’extérioriser, continuant à proliférer, et même avec rapidité il envahit les organes voisins. Cet envahissement se fait surtout par greffes, et cette greffe se fait d'autant plus facilement que la tumeur prenant un volume exagéré, offre ainsi une plus grande surface de contact. C’est pourquoi les organes les plus voisins seront surtout atteints : l'utérus, le péritoine, la vessie semblent particulièrement attaqués; l'intestin, surtout les côlons ascendant et descendant, le côlon sigmoïde (Mermet) sont également touchés. Les adhérences peuvent même dépasser le côlon transverse et atteindre l'estomac (Reclus). L'autre ovaire, le vagin, les anses grêles, l’épiploon et la paroi abdominale ne sont pas à l'abri de cette propagation. |

Si la malade est opérée suffisamment tôt, il est possible de séparer ces adhérences. Maïs il est des cas où le néoplasme a tellement envahi l'organe voisin, que, soit spontanément,

soit au cours de l'intervention, le kyste se rompt et s’ouvre dans l'organe creux néoplasique : ouverture spontanée dans le rectum chez la malade dé Hochhalt, ouverture spontanée dans la vessie chez la malade de Himmelfarb; au cours de l'intervention, ouverture de la vessie (Rocher), du côlon descendant, avec impossibilité d'enlever la tumeur (Pottien):

Cet -envahissement de proche en proche, par contact, est le moyen de généralisation le plus fréquent. Pourtant, comme dans toutes les néoplasies, le transport par voie lymphatique ou veineuse est à envisager et t dans ce cas tous les organes peuvent être atteints. .

Les maladies de Pottien, Debuchy, avaient des métastases dans tous les organes de la cavité abdominale. La malade de Babinsky avait des métastases à la base du poumon droit;

celle d'Unverricht, dans la plèvre; celle de Dewalsche, sur le

péricarde, la plèvre, dans les poumons et le foie. Quant à la malade de Frank, l'examen radiologique pérmit de lui découvrir des noyaux métastasiques pulmonaires eb& vertébraux.

Le système lymphatique n'échappe pas au néoplasme, et chez toutes les malades les ganglions étaient cancéreux; les ganglions rétropéritonéaux sont le plus souvent touchés, à tel point que l'examen clinique a suffi parfois pour les découvrir. Dans le cas de Carter, les ganglions cervicaux étaient néoplasiques; chez la malade de Yamogiva, la métastase était sus-claviculaire, et chez celle de Clark, on a trouvé un noyau métastatique dans l’aisselle gauche.

Enfin l’ascite, souvent sanglante et abondante (Faguet), sera le résultat de cette dégénérescence maligne des kystes dermoiïdes de l'ovaire.

SYMPTOMATOLOGIE

Les kystes dermoïdes, dit Pozzi, sont souvent des trouvailles d’autopsie. En effet, à l'encontre des kystes mucoïdes qui sont gros, les kystes dermoïdes sont peu volumineux : grosseur d'une orange, d’une tête du fœtus. Le diagnostic, dans ces conditions, sera difficile, car la malade souvent ne soufre pas et ne présente aucun symptôme de compression.

Par contre, la malade peut venir vous consulter parce que. depuis quelque temps elle souffre de l’abdomen. A l’examen, vous trouverez alors une tumeur palpable’ dans la fosse iliaque, de volume variable, de consistance fort inégale, tantôt molle et fluctuente, tantôt dure et rénitente. Cette tumeur est souvent mobile et le toucher vaginal permet de la différencier de l'utérus.

La douleur qui, d'après Lawson Tait, est plus fréquente dans les kystes dermoïdes que dans les autres kystes, est variable. Le plus souvent cette douleur est vive et irradiée dans le membre inférieur correspondant. Les signes fonctionnels, quand ils existent, sont des symptômes de compression des organes abdominaux. |

La symptomatologie de cette période précancéreuse est donc fort simple. Il n’en est plus de même lorsque le kyste est dégénéré, et nous devons constater que le début clinique de cette seconde période est postérieure — malheureusement — au début de la lésion néoplasique. |

La période du kyste dermoïde simple est fort variable : de quelques semaines à plusieurs années. Ainsi, la malade de Yamogiva avait sa tumeur depuis 34 ans; celle de Busse, 22 ans: celle de Pommier, 20 ans, et beaucoup d’autres

GOURMELEN, : D)

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avaient, disent les observations, une tumeur abdominale depuis plusieurs années. Par contre, certaines malades ont ignoré leur tumeur : cas des petits kystes, JA ‘au moment de leur transformation maligne.

Par quels signes cliniques se manifeste le kyste dégénéré ?

La malade, qui savait posséder une tumeur abdominale, s'aperçoit tout à coup que cette tumeur, jusque-là stationnaire, grossit rapidement. D'autres fois, la révélation de cette tumeur sulfira pour que la malade vienne voir son médecin.

La douleur est avec la tumeur ‘un symptôme précoce. Le kyste dermoïde peut être douloureux; l'augmentation de cette douleur ou son apparition subite est un signe favorable de diagnostic. Cette douleur est variable dans son intensité tantôt simple sensation de pesanteur abdominale, tantôt douleur légère, mais profonde, d’autres fois douleur insupportable, vive, lancinante, paroxystique, localisée en un point de l'abdomen, ou s'irradiant le long du sciatique dans le membre inférieur correspondant, ou même le long des deux sciatiques (malade de Hochhalt), et quelquefois dans le flanc ou l'hypocondre.

Cette douleur pourra être le un symptôme del’ affection tel était le cas pour la malade de Norris.

A cette période d'évolution rapide de la tumeur, les symp-.

tômes de compression abdominale sont fréquents. L'ascite que l’on trouve aussi dans les cas de kystes dermoïdes sim-

ples est un symptôme souvent constaté, avec cette particu-

larité d’être hémorragique. L'œdème des membres inférieurs due à la compression de la veine cave inférieure, peut accompagner cette ascite. Il semble pourtant que les troubles de compression intestinale et de compression des voies urinaires existent le plus souvent. La malade du Professeur Chavannaz présentait de la rétention d'urine et de l’obstruction intestinale; la malade de Masson est constipée: celle de Faguet vient le voir parce qu'elle urine difficilement. Il en est de même pour une malade de Vacher, de Frank, Spalding, sans oublier celle de Peters, malade chez qui les douleurs à la

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miction sont si fortes qu'elle doit se coucher, et qui, par la suite, est atteinte de rétention d'urine.

Quelques symptômes de généralisation de la tumeur sont observés : ainsi la malade de Babinsky a eu des hématémèses et on à trouvé un cancer du pylore accompagnant le kyste dégénéré; une malade de Mac Carty a eu du sang dans les selles et elle était dotée d’un néoplasme du côlon sigmoïde.

Si nous ajoutons que certaines malades sont dyspnéiques, que d'autres ont des vomissements, nous aurons énuméré tous les signes fonctionnels capables d'aider au diagnostic.

Si la malade vient voir le médecin au début de sa lésion, à ce moment l’état général est encore bon. Mais il arrive que le premier signe, par lequel se manifeste l'affection, soit iamaigrissement. La malade perd l'appétit, vomit tout ce qu'elle essaie d’avaler et rapidement maigrit. Tous les attributs de la cachexie cancéreuse : asthénie, maigreur, pâleur jaunâtre des téguments, s’observent dans la dégénérescence maligne du kyste. L'examen physique nous donnera à la palpation une tumeur qui peut être encore mobile si la cancérisation est à son début, mais qui souvent sera immobile à cause des adhérences. Le toucher vaginal, combiné à la palpation, permettra, si la tumeur n'adhère pas à l'utérus, de la

- Jocaliser et on sentira une masse dure, irrégulière, bosselée,

avec quelques nodosités plus où moins saillantes. La percussion nous donnera une zone de matité généralement fixe, quelle que soit la position du malade.

Comme dans toutes les lésions cancéreuses, les ganglions seront touchés et la palpation abdominale profonde permettra de découvrir une adénopathie rétropéritonéale. L’adénopathie inguinale, axillaire et susclaviculaire peut aussi être notée.

La ponction exploratrice intra-vaginale actuellement remplacée par la laparotomie exploratrice, a pu aider au diagnostic; et nous terminerons cet examen sans oublier que la radiologie est un moyen d'investigation facile et non dangereux, pouvant nous être utile.

Rarement tous ces signes existeront au complet. Sur quels éléments allons-nous alôrs poser notre diagnostic ?

a) L'âge de la malade : le cancer est plus fréquent chez les sens âgés que chez les personnes jeunes. Dans notre cas particulier, nos observations confirment ce point de vue et nous devrons y penser chez toute femme ayant dépassé quarante ans, femme portant depuis plusieurs années uné tumeur apdoz minale latente;

b) Développement rapide ou apparition brusque, avec augmentation importante de la tumeur;

c) Apparition ou augmentation de la douleur;

d) Immobilisation de la tumeur;

e) Amaigrissement rapide, tendant vers la hote

Si l'affection est prise au début, c’est-à-dire s'il n'y a pas encore d'adhérences, le diagnostic porté sera celui de cancer de l'ovaire.

Si les adhérences joignent le kyste à l'utérus, on pourra porter le diagnostic de fibrome utérin. ;

Rarement le diagnostic de kyste dermoïde dégénéré sera porté et ce n’est qu'après laparotomie ou autopsie que l'on pourra dire : dégénérescence maligne d’un kyste dermoïde de l'ovaire.