II. — Le kyste préexiste

À. — Tuberculose primitive du kyste.

Le bacille de Koch peut-il se fixer direétement sur le kyste à l'exclusion de tout autre organe ? Il semble improbable que la tuberculose s'attaque en premier lieu à un organe qui lui oppose une résistance toute particulière, d’après les expériences de Wettgenstein (cités dans le chapitre de l’étiologie).

Pour que l’on puisse affirmer qu'une tuberculose kystique est primitive, il faudrait que la malade n'ait pas d’antécédents tuberculeux, qu’on ne trouve aucune lésion dans le reste de l'organisme, qu’elle ait un bon état général. Or, parmi ces 54 observations, aucune ne présente ces conditions. Le plus souvent, on trouve des lésions tuberculeuses des trompes ou des foyers pulmonaires, où bien encore des antécédents caractéristiques. Seul le cas de Prusmann semblait être une tuberculose primitive, mais un examen plus approfondi de l’histoire de la malade a fait connaître une ablation du sein pour un cancer, avec retentissement ganglionnaire, qui, étant donnés les antécédents héréditaires très suspects, pouvait bien être une tuberculose mammaire et axillaire.

Comment pourrait se faire l'inoculation directe du kyste ? On a incriminé la ponction exploratrice, le toucher vaginal, l’hystéromètre, la curette et surtout le sperme,

De nombreuses expériences ont été faites (Deville) pour savoir si le sperme d'individus faisant une épididymite tuberculeuse peut contenir des bacilles; il semble que l’on puisse répondre par l’affirmative. Mais cela expliquerait simplement l'atteinte si fréquente des trompes et‘non pas celle du kyste.

Cependant, il existe peut-être une tuberculose primitive; c’est la forme à laquelle nous faisions allusion à la fin de

LE SV En

notre chapitre sur l'anatomie pathologique à propos de l'observation de Cartier et Lantuéjoul. Ces auteurs ne signalent, en effet, chez leur malade, aucun antécédent tuberculeux et aucune lésion tuberculeuse concomitante. On peut donc penser, comme nous le disions plus haut, qu'il s’agit ici d'une affection analogue à la pleurésie séro-fibrineuse ou à l’hydrocèle essentielle; or, jusqu'à présent, ces atteintes tuberculeuses semblent primitives.

B. — Tuberculose secondaire du kyste.

Quelles sont les lésions tuberculeuses à partir desquelles l'infection peut se propager jusqu'au kyste ?

Les plus fréquentes assurément sont celles de la trompe, puis les localisations péritonéales, plus rarement la tuberculose intestinale. Enfin, on ne voit quelquefois que des localisations très distantes, pulmonaires par exemple (Obs. de Scottlaender). En fait, sur 34 observations qui donnent des précisions à ce sujet, on trouve 30 cas de lésions tuberculeuses des organes pelviens.

Quelle voie suit le bacille pour se rendre du foyer primitif au kyste ?

Trois sont possibles :

1° la voie sanguine; 2° de proche en proche; 3° la voie lymphatique.

4° La voie sANGUINE. — Elle ne doit être que rarement empruntée par le bacille. En effet, comme nous venons de le dire, la localisation primitive est habituellement la trompe. Or, le sang ne va pas de la trompe à l'ovaire, mais de l'ovaire à la trompe; il faudrait donc que le bacille, ramené au cœur par le système veineux, traverse le poumon, puis soit lancé dans la circulation générale, pour arriver enfin au kyste ! !1

EAU. Le

Cependant, on est bien obligé d'admettre la propagation par voie sanguine quand il n’existe que des loyers pulmonaires (obs. de Scottlaender).

2° L'ENVAHISSEMENT DE PROCHE EN PROCHE. — Ïl est certainement très fréquent. La forme anatomique dans laquelle ce mode d'infection est ie plus évident est le kyste tubo-ovarien, comme dans le cas de Mœnch, où le kyste communiquait par un orifice de près de 2 centimètres avec la lumière de la trompe, dilatée, remplie de substance caséeuse. Dans ce cas, les lésions ont dû se propager par continuité de la paroi de la trompe à celle du kyste.

Quelquelois aussi, le kyste et la trompe étant unis par des adhérences, la propagation se fait par contiguité à tra: vers les parois (obs. de Rosenthal). Mais le plus souvent, dans cet envahissement de proche en proche, le péritoine joue le rôle d’intermédiaire; la trompe inocule le péritoine, qui, à son tour, transmet le bacille au kyste. « 13 fois sur 2, le kyste de l’ovaire baignaït en pleine péritonite bacillaire, entouré de toute part de tissus granuleux, en contact immédiat sur toute sa périphérie avec des tubercules à divers stades de leur évolution. L'’inoculation était fatale. » (Forgue).

3° VOIE LYMPHATIQUE. — Souvent, le péritoine est intact, le kyste n’est pas contigu au pavillon. Il faut alors admettre la propagation par voie lymphatique. Certains l’ont niée, parce que le bacille, pour se rendre par cette voie de- la trompe au kyste, doit d’abord descendre, en suivant le courant, dans le ligament large, puis remonter le courant pour aller à l’ovaire. Mais aujourd’hui la lymphangite rétrograde est admise par tous. « Et d’ailleurs, dit Forgue, comment nier la propagation lymphatique lorsqu'on à pu suivre les lésions tuberculeuses depuis la trompe jusqu'à l’ovaire à travers les ligaments larges, lorsqu'on a vu l’inoculation du kyste se faire par son pédicule et se propager d'emblée à ses couches interstitielles et profondes », et il cite l’observation de Martini : « Dans la trompe sont disséminés

FE ye

des foyers caséeux et dans le mésosalpinx se voient des nodules tuberculeux à divers stades de leur évolution. L'examen microscopique permet de vérifier, au niveau du pôle inférieur de la tumeur, l'infiltration des tissus de celle-ci par des éléments tuberculeux isolés ou groupés, mais de plus en plus abondants à mesure que l’on se rapproche du pédicule de la tumeur te de la trompe. »

Forgue note dans son observation que le kyste présente à sa partie supérieure de simples lésions inflammatoires, à la partie inférieure des lésions tuberculeuses typiques à un stade assez avancé. L'examen microscopique montre des vaisseaux sanguins dilatés, « mais les lésions les plus intéressantes et les plus marquées portent sur les vaisseaux lymphatiques; ces derniers sont dilatés, énormes, présentent les dimensions de véritables sinus. Leur lumière est obstruée par endroits par un coagulum, qui emprisonne de très nombreux leucocytes, pour la plupart polynucléaires. Leurs parois sont épaisses, leur endothélium prolifère par points; de nombreuses figures de diapédèse sont faciles à découvrir. La coloration au Ziehl ne nous a permis de découvrir que de rares bacilles de Koch. Par contre, en un point, nous avons observé un bacille très net, que la double coloration nous à permis de localiser dans la lumière d’un lymphatique. »

En résumé, on est obligé d'admettre la voie sanguine pour quelques cas rares où les lésions primitives n'existent qu'au poumon. La propagation par voie lymphatique ou de proche en proche est la règle dans l'infection du kyste de

l’ovaire.

: SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC.

Rémy, dans sa thèse, en 1904, a jugé inutile d'aborder ce chapitre, et maintenant, trente ans plus tard, il est encore à peu près réduit à néant, car cette affection n’a pas d'histoire clinique, et son diagnostic a toujours été dû à une trouvaille de laparotomie ou de nécropsie.

La lecture des observations rapportées jusqu'à ce jour nous conduit à distinguer, à côté d’une forme lente, discrète, qui est la règle, une forme aiguë, dont la littérature ne rapporte que 3 ou 4 cas. Voici l'observation de Bertino (cité in thèse Bourmalatz) : « Une jeune femme de 23 ans est prise brusquement, trois mois après son dernier accouchement, d’une hémorragie accompagnée de violentes douleurs dans le basventre. Température 38-38°5. L'état de la malade ne s’améliore par aucun traitement; une tumeur pouvant être décelée dans le côté droit par le palper, on pense à un kyste suppuré : c’est un kyste tuberculeux. »

La forme lente est vague, confuse, prenant tantôt le type de la métro-annexite banale ou bacillaire, tantôt celui de la tuberculose péritonéale ou enfin ressemblant à une néoplasie ovarienne bénigne; le plus souvent, le tableau clinique est constitué par un ensemble de signes de ces différentes affections.

L'état général peut être relativement bon, la femme se plaignant seulement de lassitude et de bouffées de chaleur, mais il est atteint quand des foyers primitifs, pulmonaires, sont en évolution : amaigrissement, température, etc.

Les symptômes fonctionnels sont ceux de la métroannexite, pesanteur dans le bas-ventre, douleurs parfois aux points annexiels, ces signes ne présentant jamais l’intensité/

d’une suppuration chaude. Les règles sont troublées, tantôt complètement arrêtées (obs. de Charbonnel et Nadal, Mœnch, Perez : aménorrhée depuis onze mois), tantôt irrégulières. Le plus souvent, il y a simplement dysménorrhée. Les pertes

blanches et les métrorragies sont fréquentes.

L'examen physique permet de sentir le kyste, à moins qu'il ne soit très petit et que l'étendue des lésions n'ait bloqué les organes pelviens, ne permettant de sentir qu’une masse difficile à limiter. |

Souvent, la présence d’ascite rend encore plus difficile

. l’examen.

D’autres fois, l'arrêt des règles, la présence d'une masse volumineuse située à côté de l'utérus et distincte de lui, fait aussi faire le diagnostic de grossesse extra-utérine.

Le diagnostic le plus approximatif que puisse faire le chi-

rurgien est celui « d’annexite tuberculeuse avec kyste peut-

être tuberculisé »; c’est à Polorson que revient le mérite d’avoir seul approché le diagnostic d'aussi près.

Un examen du liquide kystique permettrait sans doute de serrer davantage le diagnostic, soit par la formule cytologique, soit par l'inoculation au cobaye. Mais il est probable qu'il ne sera fait aucun progrès dans ce sens, car l’on ne fera pas de ponctions pour deux raisons, d’abord parce qu’elles risquent de provoquer de nouvelles inoculations péritonéales, et ensuite parce qu'elles sont inutiles, puisqu'elles ne modifient pas les indications opératoires.

Dans le pronostic, la tuberculose du kyste lui-même ne compte pas; il est dominé par l’état du foyer primitif, tubaire, péritonéal, pulmonaire, et par l’extension des lésions aux autres organes. Le pronostic opératoire est habituellement bon, même quand on en est réduit à la marsupialisation.