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La résection précoce était cependant admise par Ollier, lorsque l'inflammation se propage à l’articulation et qu'au milieu des accidents locaux, le malade présente cet ensemble de symptômes généraux avec stupeur et prostration, qu'on a appelé typhus des membres. Il serait alors nécessaire d'enlever la cause qui entretient la suppuration, quelque soit l’effet de l'opération sur les propriétés du périoste. « La régénération de l'os passe ici au second plan, la conservation de la vie prime tout. » Il concluait ainsi dans son traité des résections : « Tout chirurgien sera condamnable d'enlever un tibia, quand il pourra guérir son malade par une opération plus simple. Mais il nous parait devoir être imité, quand, par l’'ablation du tibia, il mettra son malade hors de danger de mort, la régénération dut-elle être imparfaite. » Lois,

Mais dans ces cas rares d'ostéomyélite suraigué, une intervention rationnelle et faite à temps, avec large débridement et évidement osseux, évitera très souvent au malade la résection de sa diaphyse tibiale. Les indications de la résection précoce restent donc très rares. Les ostéomyélites les plus graves en apparence cèdent généralement aux grandes incisions, au large drainage de l'os. Elles se terminent. quelquefois par nécrose de toute la diaphyse dénudée; mais le plus souvent le périoste se recolle malgré la séparation de l'os par la suppuration et il n'y a qu'une portion nécrosée très limitée.

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Souvent lorsqu'on ouvre l’abcès, on sent avec le stylet l'os dénudé, on craint une nécrose étendue et tout se réduit plus tard à la sortie de quelques petits séquestres. Si alors on intervenait sous l'impression fâcheuse que laissent ces accidents du début, on ferait une opération grave par elle-même et nullement indiquée. |

Ce n’est qu'en cas de suppuration excessive, de marche progressive de la maladie, malgré les trépanations et l’évidement osseux, de dénudation de plus en plus étendue, d'affaiblissement inquiétant du malade, qu'on peut être autorisé à enlever, précocement une diaphyse. C’est lorsque la périostite est généralisée ou du moins étendue à la presque totalité du pourtour de l’organe, qu'il pourra être utile d'enlever la diaphyse, avant d'attendre la mortification complète, en détachant le périoste sur les quelques points où il est encore adhérent. Le cartilage de conjugaison a, dans la plupart des cas, servi de barrière à l’inflammation, et la diaphyse est alors retirée d'une cavité suppurante, délimitée par le périoste en dehors et par chacun des cartilages de conjugaison en haut et en bas. Mais ces cas sont, répétons-le, très rares.

D'après certains auteurs partisans de la résection

précoce (Pamard, Jeannel), lorsqu'on est conduit à pratiquer cette intervention, il faut autant que possible, que la résection soit sous-périostée et que l'opération soit aseptique pour éviter une suppuration, qui détruirait le périoste si difficilement épargné pendant l'opération ! Il est également indis-

pensable chez l'enfant de maintenir l'intégrité des cartilages de conjugaison ; sinon on s'expose à des raccourcissements tels que le membre sera plus gênant qu'utile.

Faire une opération aseptique, dans un foyer d'ostéomyélite en pleine période aiguë, nous parait déjà chose délicate ! Mais que dire de la résection souspériostée, dans une nappe de pus, qui, dans ces Cas baigne la diaphyse? Pour épargner le périoste et ne laisser subsister aucune parcelle osseuse, il faut manœuvrer entre les diverses couches de sa partie fibreuse, qui, malgré son peu d'épaisseur en certains points, présente plusieurs plans de fibres superposés. On sépare ces plans, et on sacrifie, par cela même, la couche la plus profonde, c'est-à-dire non seulement la couche ostéogène proprement dite, mais la partie profonde de la membrane fibreuse : celle qui touche à la couche ostéogène et qui a le plus de chance de recouvrer secondairement quelques propriétés ossifiantes.

Nous devons à la vérité de signaler l'observation rapportée par Pamard au Congrès de Chirurgie de 1886 : un enfant de 10 ans est atteint d’ ostéomyélite aiguë du tibia le 14 février. Le 25 février, Pamard pratique deux incisions jusqu’au périoste. L'état ne s'améliore pas; le 27, il pratique la résection sous-périostée de toute la diaphyse. Le 31 mars, il constate l'existence d'un nouveau tibia en voie de formation. Mais en juin, le petit malade succombe à : une dégénérescence graisseuse du foie. A l’autopsie on a trouvé la gaine périostique ossifiée dans toute

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sa longueur, mais d'une manière très inégale, suivant qu'on la considère en haut ou en bas; ce que l’auteur explique par la destruction inégale du périoste. Et Pamard s'exprime ainsi : « Les bons effets de la résection, qui aurait dû être faite deux jours plus tôt, ne me paraissent pas contestables, »

Cette observation est une des très rares, qui relatent une régénération osseuse, après résection précoce de la diaphyse tibiale. Alexandrowiez en reproduit deux autres dans sa thèse. Ces quelques cas ne peuvent suffire à démontrer, comme le voudrait Jeannel, que la résection précoce soit une méthode chirurgicale à recommander. De très nombreux auteurs relatent, au contraire, la non reproduction osseuse après semblable intervention.

Cette résection inutile et dangereuse hâte il est vrai, en général, la cicatrisation de la plaie en abrégeant la période de suppuration. Mais ce résultat est également obtenu et à beaucoup moins de frais, par les trépanatiôns et évidements larges de la diaphyse. La méthode nécessite en outre une très longue immobilisation, car la régénération, dans les cas rares où elle a lieu, est très lente. (Seule l’observation de Pamard relate une régénération osseuse

rapide).

Soresi préconise pour éviter la formation de séquestres dans l’ostéomyélite, et les inconvénients de leur élimination ultérieure, le forage de nombreux orifices dans l'os en voie de nécrose. De cette facon, dit-il, le pus s’écoule facilement ; l'os nouveau se

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formé autour de l'as nécrosé et la guérison s'obtient sans élimination de séquestre. Cette méthode, d’ailleurs insuffisante dans les cas graves, ne nous parait présenter aucune . supériorité sur celle des trépanations et évidements.

La vaccinothérapie parait avoir Mode dans plusieurs cas, de bons résultats. Elle peut être essayée dans les cas où les accidents locaux ne s’accompagnent pas de phénomènes généraux graves. Au contraire l’opération (débridement et trépanation) est obligatoire lorsque la vie du malade parait en danger, quand les lésions s’étendent rapidement, ou quand le traitement vaccinothérapique n’amène pas en peu de temps une amélioration sensible.

En résumé, dès le diagnostic d'ostéomyélite aiguë posé, le chirurgien doit intervenir. Il est d'abord nécessaire de débrider le périoste, de facon à drainer largement toute la zône envahie par l'infection, Si l'os est baigné de pus, si les symptômes g œénéraux et locaux sont graves, il est nécessaire de trépaner l'os, d'ouvrir le canal médullaire soit au trépan, soit à la gouge. Quand ces perforations de la diaphyse donnent issue à du pus, il faut ouvrir largement et si cela parait utile faire un débridement longitudinal.

Grâce à cette thérapeutique, les éléments ostéogènes, irrités par la présence du séquestre en voie d'élimination, régénéreront un moule osseux. Et lorsque le chirurgien jugera ce cylindre néoformé suffisamment résistant, il interviendra, sans danger à ce moment, pour enlever le séquestre. ;