TRAITEMENT

Autrefois le traitement des pseudarthroses acquises était presque uniquement médical. C’est ainsi que l'on trouve dans la littérature médicale ancienne des observations relatant l'emploi d'injections irritantes, telles que : teinture d'iode, acide osmique à 1°/,, phénol (1). Guyot et Pétrault ont réussi, disentils, à activer la régénération osseuse à l’aide d’injections de sérum retiré du sang d'individus « ayant eu une ou plusieurs fractures, récemment et normalement consolidées ». Ambroise Paré, Thomas (1886), Helferich et Deutschlander ont utilisé avec succés, paraît-il, la méthode de l'hyperémie passive de Bier. | Plus tard, certains auteurs ont employé le frottement des fragments, les cautérisations profondes, l’acupuncture, l'électropuncture, les sétons, les sections linéaires, les perforations sous-cutanées

(1) Il est intéressant de noter que MENGièRE, en 1920, a préconisé l’inondation de la plaie ostéomyélitique par l'acide phénique pur, pendant une minute, comme antiseptique puissant et agent actif du processus de réparation.

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Ollier excitait et réveillait la régénération osseuse par des perforations multiples et le decollement du périoste. Citons, en passant, les injections « d'émulsion de lambeaux périostiques » de Nakahara, Dilger et Jokoï qui ne sont pas entrées dans la pratique.

À ces traitements locaux s ajoutait souvent une médication générale : on administrait per os du fer, des phosphates, du sucre. Almorirni et Angilotti firent des injections intraveineuses répètées de gélatine additionnée de phénol et de chlorure de calcium : le traitement paraît avoir été utilisé. sans inconvénient, mais aussi sans résultat très appréciable. L'adrénaline, d'après Bossi, Carnot et Slavu favorise l'ostéogénèse ; de même le suc thyroïdien, vanté par Gauthier, Courtin, Armozan ; d'après Moru, seules les parathyroïdes auraient de l'efficacité. L'opothérapie osseuse a été également préconisée, principalement par un grand nombre de publieations commerciales.

En 1888, Gérard Marchant dùût résèquer 14 centimètres de diaphyse tibiale à la suite d'une ostéomyélite. La reproduction du tissu osseux ne se fit que très imparfaitement, il en résulta une pseudarthrose. Cependant, l'auteur n'employa aueun traitement chirurgical; le malade porta une jambière en cuir moulé, munie de lames d'acier et put marcher sans canne et sans fatigue : il était reporter d'un grand journal !

. Quelques auteurs ont rapporté des observations analogues, prouvant que dans certains cas il. ne faut

pas intervenir prématurément, ne pas renoncer trop tôt à obtenir, sinon une reproduction complète, du moins une consolidation suffisante par les tissus ostéofibreux, pour permettre le fonctionnement du membre à l’aide d'un appareil simple. Le temps et la mobilisation de la jambe aident à la régénération de l'os.

Mais dans les cas où le chirurgien attendra la réparation osseuse par le périoste qu'il aura laissé, il devra prendre soin d'appliquer, dès que le malade tentera de se servir de son membre, soit un appareil plâtré, soit un appareil orthopédique, maintenant solidement la jambe. De cette facon, il évitera les déformations qui, nous le verrons, exigent des traitements beaucoup plus compliqués.

Dans la plupart de ces cas, on note que le péroné s’est hypertrophié dans des proportions très consi- ‘ dérables. C’est d'ailleurs, d’après Ollier, un fait très remarquable que toujours dans les segments de membre à deux os, quand l'un d'eux fait défaut, l’autre subit une augmentation de volume. Il a toujours vu se vérifier ce fait dans ses expériences sur la régénération osseuse. |

Un cas assez curieux est celui signalé par Kirmisson; en 1903, et dont nous reproduisons en partie l’observation : une malade est atteinte d’ostéomyélite à l’âge de 10 ans, la diaphyse tibiale se nécrose ; l’ablation du séquestre est pratiquée l'année suivante et jamais, malgré les plâtres successifs, la consolidation ne se produit. Cependant, 6 mois après

k opération, la malade marche, travaille comme doraestique, malgré une pseudarthrose tibiale et une

grosse déformation de la jambe. Vingt ans après Kirmisson l’examine et observe une énorme hyper-

trophie du péroné, qui, à elle seule, permet. la

marche sans fatigue et sans douleur. Dans ce cas, l'auteur estime qu'il était sage de s'abstenir de toute intervention « qui, sous prétexte de rétablir la forme, aurait pu compromettre la fonction. » (Obs. LIIL.) Tridon, en 1920, a de même publié une obser-

vation montrant cette auto-suppléance du tibia par

le péroné à la suite d’une ostéomyélite grave. Le tibia est divisé en deux portions effilées vers la partie médiane du membre, le fragment supérieur est libre, au contraire l’inférieur est intimement accolé au péroné qui est anormalement gros. «La marche est possible et même assez satisfaisante. »

Le péroné peut en effet s’hypertrophier dans le cas où quelque temps après la résection tibiale, le membre est capable de fonctionner, et son hypertrophie augmente au fur et à mesure que la mobilisation est plus active. Si, au contraire, le membre est incapable de se mouvoir, de soutenir en partie

le poids du corps, l'os restant ne s'accroît pas. Nous

verrons d’ailleurs plus loin que beaucoup de éhirur-

giens, se basant sur cette hypertrophie du péroné, ont utilisé cet os pour restaurer la continuité du

tibia. | M Walther a présenté, en 1899, à la Société de chirurgie. un malade dont nous reproduisons l'obser-

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vation (Obs. LIT), intéressante à deux points de vue : 1° le péroné hypertrophié a pu remplacer fonctionnellement le tibia absent pendant deux ans et demi; 2 ce péroné s'étant fracturé accidentellement, il s'est produit une grosse déformation, mais il a suffi d’une résection de 4 centimètres et d'un avivement des deux fragments pour que cet os redevienne équivalent au tibia manquant. L'auteur, il est vrai, ne signale pas la longueur du raccourcissement consécutif. C'est là cependant que siège le critérium de son intervention.

-OHier rapporte également dans son Traité des résections, Vobservation d'un malade, chez lequel il fit deux résections successives du péroné, pour corriger la déformation d'une jambe atteinte de pseudarthrose tibiale. Il dut, en outre, maintenir les deux portions de la diaphyse du tibia par une attelle de platine. Ce procédé ne nous paraît pas devoir être retenu, à cause du raccourcissement qu'il entraîne. =

Lorsque la perte de substance du tibia n'est pas comblée par régénération osseuse spontanée ; quand le péroné ne présente pas une hypertrophie compensatrice suffisante pour lui permettre de remplacer fonctionnellement le tibia, force est au chirurgien d'intervenir pour essayer de consolider ce membre inutile et génant.

Il cherchera évidemment à en fre un membre capable de supporter le poids du corps; de plus, il

devra tout faire pour éviter un raccourcissement, ou

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tout au moins, le réduire le plus possible. De nombreuses techniques ont été décrites pour arriver à ce résultat. Nous allons les étudier successivement ; nous essayerons ensuite de tirer une conclusion relative à la valeur pratique de ces différents procédés.

Corps étrangers

Quelques auteurs ont cherché à restaurer la conti-. nuité de la diaphyse en partie détruite, à l’aide de corps étrangers. Payr a’utilisé les tubes métalliques introduits dans le canal médullaire des deux fragments ; Péan, Cluton, des fragments d’ébonite ; Bircher, des chevilles d'ivoire préalablement désinfectées par ébullition. Giordano a greffé (?) une tige de fer de 23 centimètres de long et de 10 à 12 millimètres de diamètre, portant à ses extrémités un ménisque d'ivoire. Les fonctions « n’ont été que partiellement rétablies ». Glück a utilisé un bâton d'ivoire. (Obs. I.)

Ces corps étrangers ne peuvent servir que de tuteur et de stimulant à la régénération osseuse, si des éléments d'ostéogénèse existent encore. Ils sont souvent, de plus, mal supportés et doivent être. secondairement enlevés ou sont éliminés spontanément par suppuration. Du reste, mème si ces corps étrangers pouvaient être tolérés, grâce à la stérilisation ét à l’asepsie que nous pouvons réaliser aujourd'hui, ils seraient très inférieurs aux greffes osseuses, puisqu'ils ne sauraient, comme ces dernières, se souder par un cal solide aux extrémités

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réséquées et augmenter d'épaisseur proportionnellement au travail nouveau qui leur est imposé,

C'est en effet dans les greffes osseuses qu'il faut rechercher la thérapeutique la plus logique et la plus efficace, dans ces cas de destruction de la diaphyse tibiale par ostéomyélite.

Greffes osseuses

C'est, croyons nous, Nüsbaum, en 1875, et Mac Ewen, en 1878, qui, les premiers, utilisèrent les greffes osseuses dans ces cas.

Mais depuis eux de nombreux auteurs ont employé ce procédé sous des formes plus ou moins variées. Et il est nécessaire de suivre une classification pour l'étude de ces greffes. Nous adopterons celle qu'Ollier a exposée au Congrès de Berlin, en 1890, et nous diviserons les greffes en :

Greffes hétéroplastiques : dans lesquelles le transplant est emprunté à un individu d'espèce diffé- FÉMLES

Grefles homoplastiques : dans lesquelles le transplant est pris sur un sujet différent, mais de la même espèce ;

Greffes autoplastiques : dans lesquelles le sujet lui-même fournit le transplant.

Les greffes osseuses peuvent de plus, comme nous l'avons vu, être pédiculées ou libres, et, dans ce dernier cas, elles peuvent être faites, soit d'os vivant (greffes ostéopériostiques, greffes massives d’Albée comprenant toutes les couches de l’os, greffes de

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segment d'os), soit d'os mort (greffes préparées à l'avance, stérilisées et conservées aseptiquement).

Greffes hétéroplastiques

Cette méthode emprunte le greffon aux animaux. Elle aurait été pratiquée depuis longtemps, si l’on \ én croit certaines traditions répandues en Abyssinie, où on utilisait les os de veau, et en Algérie où le chien fournissait le matériel de ces greffes.

Déjà Ollier (Zraité des résections, t. TIT, p. 984) avait pratiqué la fixation intramédullaire « d’une tige d'hippopotame, substance plus que et probablement plus résistante que l’ivoire ». Il est possible, : nous l’avons vu, de se servir soit d'os vivant, soit d'os mort.

Os frais. — L'os frais a donné lieu à de nombreux essais, mais peu de résultats ont été obtenus. Les propriétés différentes des sérums, entre les individus des diverses espèces et les actions hémolytiques réciproques de ces sérums, expliquent probablement les difficultés rencontrées par les auteurs. Elles jouent, sans doute, un rôle important dans le défaut de synostose entre le greffon et les fragments du tibia. Peut-être, si l’on vérifiait la parenté découverte entre le sang de l'homme et celui des anthropoïdes, pourrait-on en faire l’application, au moins théorique, à cette méthode de greffes ! |

Si quelques succès ont été observés, il est probable que l'ossification nouvelle est due dans ces cas, non pas au greffon, mais à l'organisme récep-.

teur : la greffe a servi de soutien temporaire, aseptique, à la néoformation osseuse, faite aux dépens du propre périoste du malade.

Quoi qu'il en soit, plusieurs greffes hétéroplastiques ont été tentées. Poncet à le premier utilisé les greffes osseuses « intragranuleuses ». En 1888, ia greffé des fragments osseux d'enfant nouveau-né et de jeune chevreau, au milieu de bourgeons charnus, dans la pseudarthrose fraichement cruantée. La consolidation était acquise au bout de six mois. Le malade a été revu par Poncet en 1889 et 1911 : le résultat était parfait. (Obs. IV.)

L'auteur compare ces greffes intragranuleuses à des briques, des moellons plongés dans une substance, susceptible de se durcir. Il croit qu'elles exercent de plus une action de présence, qui réveille et maintient dans les tissus voisins dés propriétés ostéogéniques. Et, en 1911, il conclut, d’après ses expériences, que la question de la provénance et de la nature des transplants osseux n'est que secondaire. Peu importe, d'après lui, qu’ils proviennent du sujet lui-même, qu'ils soient d'OreUe humaine ou animale.

Nous n'avons trouvé aucune autre observation de greffe « intragranuleuse ». Mais Buchanan (Obs. IT), - Donato (Obs. V) et Tillmans (Obs. VI) ont pratiqué des greffes d'os de chien ou de lapin à l’'emplacement du tibia manqüant. Phelps, dans une pseudarthrose du tibia, tenta une greffe hétéroplastique, qui a tout au moins le bénéfice de l'originalité. . S’inspirant de la méthode italienne ou si l'on. veut

du « nez d'un notaire », il chercha à assurer la vitalité de la greffe. Par un procédé assez compliqué, il interposa entre les fragments de la pseudarthrose, une portion d'os de chien encore en continuité vasculaire avec l'animal. Il comptait séparer l'os de ce dernier au bout d’un certain temps. Les intéressés firent, parait-il, bon ménage au début et l’auteur crut que les pulsations cardiaques du chien avaient tendance à se régler sur celle de son supérieur hiérarchique ! Mais le onzième jour, il fallut séparer le chien, trop longtemps emprisonné, de l'enfant et « malgré le bon aspect de la plaie, il n y eut aucune tendance à l'union, il fallut extraire l'os grefté. »

Os mort. — La difficulté de trouver des os frais pour la transplantation, le fait que les greftes vivantes se résorbent souvent et n’ont qu'un rôle temporaire, ont donné l’idée d'utiliser des os morts. En général, on les décalcifie : sur un animal que l’on vient de tuer (bœuf, veau, mouton, chevreau), on prélève des os (fémur, tibia) que l’on dépouille aussitôt de leur périoste et de leur moelle. Ces os sont plongés pendant huit jours dans une solution d'HCI au 1/10°. Ils sont ensuite lavés à l’eau pure, laissés pendant vingt-quatre heures dans une solution de sublimé, puis conservés dans l’éther iodoformé. |

Ils ont l'avantage d’être toujours prêts à être utilisés. Certaines conditions sont cependant nécessaires pour la réussite : la jeunesse du sujet, la conservation au moins partielle, chez ce dernier, d'un étui périostique. Le greffon hétéroplastique