Not

soin de sectionner le péroné à 5 ou 6 centimètres au moins, au-dessus de la pointe de la malléole, par un trait oblique en bas et en dedans. :

Son faible volume permet de le fixer si besoin est dans le canal médullaire de l’os récepteur. D'autre part, dans le cas où un cartilage de conjugaison tibial est détruit, il est possible d'utiliser la diaphyse péronière, munie de son épiphyse supérieure, Galeazzi, puis Baumgartner, ont obtenu cette épiphyse, en l’arrachant par torsion et en faisant une désinsertion sous-périostée du biceps et du ligament latéral externe, il faut dans ce cas ménager avec soin le sciatique poplité externe. |

Certains auteurs (Proby)se basant sur la résorption possible du greffon, se sont élevés contre l'utilisation du péroné du côté malade. Un échec de la greffe, disent-ils, rendrait le membre inutilisable. Or, dans les nombreuses observations que nous avons retenues, nous n'avons pu trouver un seul cas où l’intervention ait abouti à un échec aussi lamentable. Ba | |

Enfin, le prélèvement du greffon péronier et son . placement dans le foyer de pseudarthrose sont rela-

tivement plus faciles que la préparation des attelles ostéopériostiques, puisqu'ils comportent simplement l'isolement incomplet de l'os et sa transposition après section de ses extrémités. (Obs. XVIIL.)

Les greffes par transplantation de péroné donnent de bons résultats opératoires; il est curieux de constater l'adaptation anatomique du segment de péroné. Cet os s’hypertrophie peu à peu, contrastant

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de moins en moins avec les fragments tibiaux, entré lesquels il est interposé «les cellules ostéogènes secrètent des sels calcaires et édifient du tissu osseux avec intelligence, jusqu'à ce que l'épaisseur de l’os nouveau soit devenue suffisante pour résister aux pressions qui lui sont imposées, du fait de la transplantation ».

Il est même possible parfois de constater le remaniement qui finit par donner au greffon devenu partie intégrante du porte-greffe, l'architecture de celui-ci. C'est là un bel exemple d’hypertrophie osseuse fonctionnelle.

IL — GREFFES AUTOPLASTIQUES PEDICULÉES

A. —— AUTOPLASTIQUES A PÉDICULE TEMPORAIRE

Reichel, :Codivilla (Obs. XIX), Nové-Josserand (Obs: XX) ont utilisé ce procédé, pour conserver au transplant sa vitalité, en lui gardant ses vaisseaux et ses nerfs, son pédicule nourricier en un mot, au moins jusqu'à ce quil se soit soudé.

C'est en quelque sorte une greffe italienne, prise sur le tibia opposé et composée de peau, de muscles, de périoste et d'os, gardant ses connexions et dont on sectionne le pédicule au bout de vingt jours en moyenne. | Loue

D'après une observation de Codivilla, la consolidation ne s’est faite qu'après entier remaniement du transplant. Cet auteur en conclut qu'après la section du pédicule, le transplant ne vit plus d’une vie

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propre et qu'il n'y parvient à nouveau, qu'après une transformation histologique complète.

Cette technique présente, d’autre part, les difficultés inhérentes à toute greffe italienne : la principale est la fixation solide du greffon. Les deux observations que nous reproduisons sont les seules que nous ayions trouvées se rapportant à cette méthode. Elles ne démontrent aucune supériorité de cètte greffe sur la greffe autoplastique libre.

B. — AUTOPLASTIQUES A PÉDICULE PERMANENT

Il paraît y avoir ici greffe directe et véritable. C'est d’ailleurs une des conclusions du rapport du professeur Cunéo au Congrès de chirurgie de 1922. Les examens radiographiques ne révèlent plus comme dans les autres greffes cette dégénérescence suivie d’apposition d'os nouveau ; rapidement le transplant augmente de volume et se soude aux fragments de la pseudarthrose.

Cette méthode est la plus employée comme intervention réparatrice dans les cas de perte de substance consécutive à l’ostéomyélite. Elle a donné lieu à de nombreuses techniques ; nous eSFAyerons de les étudier successivement.

1° Procédé par torsion du pédicule

Peu employé, il consiste à prendre sur le tibia malade une greffe ostéocutanée, qui est ensuite rabattue par torsion dans le foyer de pseudarthrose. Nous n’en avons relevé qu'une observation de Barth,

d’ailleurs peu encourageante, puisque la greffe, quoique mixte, n'a produit la consolidation qu’au

bout de deux ans. (Obs. XI.)

2° Procédé par glissement

Le greffon est prélevé sur l’un des fragments du tibia malade et transplanté par glissement dans la perte de substance. Mueller a exposé successivement deux techniques.

Dans la première, il prend le biens ostéocutané sur le fragment supérieur, l’abaisse par traction jusqu au contact de la pseudarthrose où il le fixe. — Dans la deuxième, il taille un lambeau vertical, linguiforme à grosse extrémité supérieure dont la partie moyenne correspond à la pseudarthrose. Dans la moitié inférieure, le lambeau comprend un segment ostéo-périostique de 2 à 5 centimètres de long, épais, taillé dans le fragment inférieur. A partir de la pseudarthrose, le lambeau n'est plus que cutanéo-périostique, l'auteur le fait glisser de bas en haut, puis le fixe. (Obs. XXII.)

Muller avait également utilisé cette technique. (Obs. XXIIT.)

3° Procédé par dédoublement du péroné

Cramer avait proposé, dans les pseudarthroses des segments de membre à deux os, de fendre longitudinalement l’os sain et d'en transplanter la moitié sur l'os malade ; tandis que l’autre moitié restait en

place. C'est cette technique, assez délicate, qu'a employée Curtillet. (Obs. XXIV.)

Il a, en effet, ainsi prélevé un demi péroné, muni d'un pédicule constitué par les tissus voisins : aponévroses et muscles convenablement découpés, mais conservant de larges connexions, d'une part avec leur milieu d’origine, d'autre part avec le transplant dans toute sa hauteur. Puis il Pa glissé à travers une boutonnière faite dans les muscles antéro-externes de la jambe et l’a placé entre les: deux extrémités tibiales avivées et taillées en fourche. Le transplant, étudié sur des radiographies successives, a rapidement grossi et a reconstitué une excellente diaphyse tibiale, {a

Ollier avait déjà songé à un manuel opératoire analogue ; il le décrit en effet, sans cependant préciser de quelle facon il établirait le pédicule, et il regrette de n’avoir pas eu l’occasion de l'appliquer.

Ce procédé a l'avantage, d’après ces deux auteurs, de respecter la fonction du péroné, si importante dans la statique du pied. Mais, nous l’avons vu précédemment, pour obtenir ce résultat, il est suffisant de laisser subsister l'extrémité inférieure du péroné.

Par contre, il présente le gros inconvénient signalé | par Curtillet : dans le cas où les cartilages de conjugaison du tibia ont été détruits, le demi péroné resté en place continue à s’accroîitre, tandis que le tibia muni de sa greffe ne s’allonge pas. Curtillet s’est vu, de ce fait, obligé de pratiquer une résection d'un segment de péroné et croit qu'il sera contraint d'en faire une seconde dans |’ avenir,

Greffes par transplantation latérale du péroné

C'est l'opération que Hahn, en Allemagne, a faite le premier, en 1884, et que les Américains appellent opération de Huntington, du nom du chirurgien qui, en 1902, Pa réimaginé à San-Francisco, sans connaître les travaux européens (1).

Le péroné est, nous l’avons vu précédemment, le transplant de choix dans les pseudarthroses, qui nous intéressent ici. Aussi cette méthode a-t-elle été très employée. Sur 50 observations que nous publions, 25 se rapportent à une intervention se rapprochant plus ou moins de l'opération de Hahn Huntington (2).

Son grand avantage est de permettre de conserver au transplant, dans des conditions relativement faciles, ses connexions avec les tissus périphériques : et cela .sans recourir aux techniques compliquées, que nous avons étudiée précédemment : torsion du pédicule, glissement longitudinal de la ee ou méthode de Reïchel.

Cunéo a insisté à la Société de Chirurgie, sur l'intérêt qu’il y a à conserver au segment de péroné transplanté des connexions suffisantes avec les tissus qui l’entourent, pour assurer sa nutrition. Dans ces conditions, dit-il, le greffon reste vivant et possède

(1) La technique est longuement exposée dans la thèse de Buscarlet.

(2) Putti a signalé au XXXI° Congrès de Chirurgie, plusieurs cas de transplantation latérale de péroné, dont nous n’avons pu avoir les observations en temps voulu,

ainsi une supériorité considérable sur les greffes non pédiculées.

Ii n'est pas très difficile, d’après le même auteur, de transplanter un segment important du péroné, en ménageant la circulation artérielle de ce segment. « Ma technique consiste à découvrir le péroné, en taillant le classique lambeau antéro-externe de l'amputation de jambe au lieu d'élection ; on dénude ainsi les faces antérieure et externe de l'os, par contre on laisse le long fléchisseur propre du gros orteil adhérent à la face postérieure. Ce muscle se portant en dedans ne gêne nullement là translation, du fragment de péroné dans ce même sens. Or il est facile de ménager du même coup l'artère péronière et l'artère nourricière du péroné. »

Cette opération, qui parait aujourd'hui devoir être empioyée dans un grand nombre de cas où la perte de substance est sévère, a donné lieu à plusieurs critiques.

Tout d'abord, a-t-on dit, le péroné n’est pas un os inutile, si l’on enlève la diaphyse péronière, des. troubles en résultent au niveau de l’articulation tibio-tarsienne. Or Huguier a démontré expérimentalement que la suppression de la diaphyse péronière donnait un peu de jeu à la mortaise, sans entraîner aucun trouble dans la statique et la dynamique du pied, si l’on a soin de sectionner le péroné à 5 ou 6 centimètres au moins, au dessus de la pointe de la malléole externe.

D'ailleurs, si l’on opère la résection sous-périostée