II. — Observations
OBSERVATION II (inédite)
Due à l'obligeance de M. le médecin-major BERTHIER
M..., 43 ans, comptable principal de troisième classe des colonies ; entré à l'hôpital militaire d'Amélie-les-Bains, le 4 novembre 1899, pour diarrhée de Cochinchine.
Séjour de vingt-neuf ans en Cochinchine : aucune atteinte de paludisme ; en 1890 et 1893, deux attaques dysentériques, la première durant trois mois, l’autre quatre mois (en dehors de ces deux atteintes, plus de phénomènes dysentériques). — Diarrhée, 5 ans plus tard, en 1898, sans la moindre manifestation de dysenterie ; il ne se soigne pas jusqu'à sa rentrée
en France,
Rapatrié en 1899. — A son départ, poids = 36 kilogr. (il en pesait 67 avant sa maladie). — Il entre à l'hôpital de Marseille le 9 septembre et y est traité par des lavements de ratanhia ; ‘il en sort et va à Paris où il entre, le 23, à l'hôpital Saint- Martin ; il y reste jusqu'au ? novembre : on le traite par l'hydrothérapie, le massage et le lait. Poids = 33 kilogr.
Entre à l'hôpital d'Amélie, le 4 novembre.
A ce moment : 3 à 4 selles par jour, liquides, d'un jaune brun, sans traces de sang, d’une odeur très fétide ; dans la masse liquide, légèrement pâteuse, nagent de nombreuses stries d'un blanc jaunâtre, qui proviennent vraisemblablement de lait mal digéré.
Coliques rares et légères : les sensations douloureuses siègent dans le gros intestin. Envies impérieuses d'aller à la garde-robe, ténesme. À chaque selle le rectum est prolabé ; pas d'hémorrhoïdes externes.
Le malade a des renvois gazeux ; jamais de vomissements, ni d'aigreurs ; estomar non dilaté, ni douloureux ; pas de ballonnement du ventre, pas de douleur à la pression.
Le lobe droit du foie semble augmenté dans le sens de la hauteur (15 centimètres sur la ligne mammaire). Il est en même temps abaïissé et dépasse de quatre travers de doigt les fausses côtes. Pas de douleur à la pression.
La rate n’est pas perceptible à la percussion.
Pas de signes pathologiques apparents du côté des poumons ou du cœur ; 100 pulsations, pouls large, très souple.
Etat général. — Amaigrissement considérable ; pas de sueurs nocturnes. — Sujet très nerveux, sommeil bon, jamais de céphalalgie.
Du 5 au 12 novembre, — 5 à 6 selles diarrhéiques par jour, bilieuses et muqueuses, avec, parfois, quelques stries de sang semblant provenir de l'anus. — Il y a des alternatives d’amélioration et de crises de diarrhée ; le malade, très nerveux, a une recrudescence de diarrhée chaque fois qu'il a une contrariété.
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Traitement. — Lait, œufs, bouillon dégraissé ; quelques lavements au bleu de méthylène, mais bientôt la douleur arale très vive ne permet plus l'introduction de la canule : alors bleu de méthylène en prises par la bouche à la dose de 0,05 centigrammes.
Le lait et les œufs n'étant pas digérés on donne du jus de viande.
A partir du 12 novembre. — Somatose. — Laudanum : V à XV gouttes par jour avant ses repas. — Suppositoires belladonés.
14 et 15 novembre. — Apparence d'amélioration : 2 à 3 selles seulement. Le malade a eu de bonnes nuits : la physionomie est reposée. — Un examen hématimétrique donne reulement 30 p. 100 de la proportion normale d'hémoglobine.
17 novembre. — Dans la nuit le malade a eu des quintes de toux pendant une demi-heure, amenant une abondante expectoration albumineuse, filante, surmontée d'une couche épaisse
de spume.
19 novembre. — Grande faiblesse, une dizaine de selles avec coliques violentes.
21 novembre. — Vive contrariété ; à la contre-visite il est trouvé le visage défait ; les selles sont fréquentes : il ne peut les retenir.
Le 22 au matin. l'état s'est beaucoup aggravé, on ne sent plus le pouls.
A 1 heure, la température — 36° D ; deux prises de somatose le remontent un peu.
A 5 heures, température — 38° ; pouls à 130.
Le soir, l’aggravation augmente : le malade a de l'angoisse épigastrique, puis il tombe dans une sorte d'assoupissement. Trois injections d’éther, des frictions sèches, des sinapismes aux membres inférieurs et au creux de l'épigastre ne peuvent le faire sortir de son anéantissement : il meurt à 11 h. 1/2 du soir par extinction progresive sans agonie,
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Autopsie, pratiquée 34 heures après la mort. — Rigidité peu prononcée. Pas de lividités, pas de signes de putréfaction cadavérique.
Abdomen. — A l'ouverture, on aperçoit le grand épiploon, ramassé au-devant du côlon transverse. Les anses intestinales apparaissent, moyennement distendues par les gaz ; elles sont libres. — L'estomac est légèrement dilaté par des liquides et des gaz. —- Le foie ne dépasse pas les fausses côtes.
Les premières parties de l'intestin grêle, sur une longueur d'environ 80 centimètres, sont flasques, vides de gaz. Ces anses, qui sont dans une situation déclive, présentent quelques lividités, ainsi que le gros intestin. — Pas de liquide péritonéal ; Je mésentère est criblé de taches ecchymotiques dans toute son étendue. Au niveau de la vésicule du foie il est, ainsi qu'une anse intestinale, coloré en jaune par une infiltration biliaire. La vésicule est flasque et contient un peu de liquide très jaune.
Le tube digestil est examiné sans lavage préalable.
Estomac. — Muqueuse saine sans ulcérations.
L'intestin grêle est très pâle, comme lavé. Sa paroi paraît amincie. Il contient quelques matières d'apparence muqueuse. — Pas d’altérations notables : les follicules clos ne font pas de saillie anormale ; la surface de l'intestin est lisse dans toute son étendue. Dans la dernière portion de l'iléon, s'ajoute à cette apparence unie un état transparent, gélatineux, glaireux, dû à ce que la muqueuse est recouverte d’une couche épaisse de Inucus.
Le gros intlestin est rempli de matières muqueuses, mélangées à des débris alimentaires. Dans toute l'étendue de son parcours, il est tapissé par un enduit glaireux, adhérent et épais. — Pas de saillie anormale des follicules cl2s. Dans une zone assez étroite, on voit quelques petites ulcérations, plus ou moins arrondies, de Ha grandeur d'une lentille au plus, très peu profondes. Immédiatement au-dessus de l'orifice anal, existe une ulcération irrégulièrement circulaire, de l'étendue
Tee
d'une pièce de cinquante centimes, profonde, taillée à pic. La muqueuse anale est garnie de varicosités.
(Des segments sont prélevés pour l'examen histologique.)
Tous les autres organes sont diminués de volume, atrophiés ou anémiés :
Foie. — Souple, d'aspect absolument normal ; pèse 1,080 grammes.
Rate. — De consistance ordinaire ; P. = 80 grammes,
Pancréas. — Normal, mais ferme.
Capsules surrénales, — Normales
Reins. — Normaux, extérieurement et à la coupe : pas d’adhérences de la capsule. — Poids : rein D. = 107 grammes ; rein G. = 110 grammes.
Thorax. — Les bords antérieurs des poumons sont bosselés, emphysémateux ; ils recouvrent le cœur dans les proportions habituelles. Il existe des adhérences au sommet des deux poumons.
A la coupe, ceux-ci laissent voir de petits tubercules disséminés dans les sommets, et de la congestion hypostatique des bases.
Le péricarde contient un peu de liquide. Le cœur est petit : P. — 200 grammes. — Jn situ, les cavités gauches et droites sont vides. L'orifice pulmonaire est sain ; les valvules aortiques sont athéromateuses, ainsi que l'aorte. — Les orifices des coronaires sont libres.
Le cadavre était presque exsangue, il s'est échappé une quantité presque insignifiante de sang pendant l'autopsie.
Etude histologique de l'intestin. — L'examen a porté sur un segment recouvert d'une couche de mucus et sur un segment présentant de petites ulcérations.
L'épithélium de surface a disparu. Les glandes de Lieberkühn sont raréfiées, déviées, déformées. Leurs cavités sont généralement dilatées. Elles sont tapissées d'un épithélium cylindrique, régulier, le plus souvent détaché de la paroi. La
lumière des glandes est occupée par des trainées de mueus cui se continuent avec la couche de surface, formant comme des crampons qui doivent maintenir l’adhéren:e de l'enduit glaireux. Le mucus est coloré en lilas par le bleu polychrôme. Dans les cellules cylindriques sont incluses des boules de mueus, arrondies ou plus généralement ovoides suivant l'axe de la cellule, colorées en lilas très clair. Ces boules, souvent volumineuses, occupent une grande partie de l'espace entre le noyau basal et le pôle superficiel de la cellule. Les cellules gandulaires ont donc subi la transformati»5n muqueuse. Les espaces interglandulaires très épaissis sont infiltrés de cellules embryonnaires ; mais cette infiltration ne dépasse pas la muscularis mucosæ.
. Les ulcérations se présentent comme de petits évidements de la muqueuse : celle-ci, vue dans toute son épaisseur à l’extrémité d'une coupe, diminue bientôt de hauteur ; elle est comme abrasée et les tubes de Lieberkühn ont une longueur de plus en plus faible ; on ne voit plus que leur extrémité borgne. Le tissu qui sous-tend le fond de l’ulcération n’est pas infiltré de cellules embryonnaires, ne présente pas de réaction inflammatoire. — La plus profonde de ces ulcérations a détruit complètement la couche glandulaire et entamé même la muscularis inucosæ que l’on perd de vue sur une petite longueur. — Il ne s'agit en somme que d'une érosion peu profonde.
L'épaisseur du gros intestin mesure 1 millim. 512.
Un segment d'intestin grêle a été prélevé au voisinage immé diat de la portion recouverte de mucus. — Soumis à l'examen histologique, il a été trouvé pourvu de ses villosités. Mais la . muqueuse est infiltrée de £ellules embryonnaires dans les espaces interglandulaires très élargis. — L'épaisseur de l'intestin mesure à la base des villosités 0 millim, 770.
De tout ce qui a été trouvé à l’autopsie, et des détails histologiques qui viennent d’être donnés, une lésion parait mériter plus particulièrement de fixer l'attention : c’est
l'enduit muqueux épais qui adhère à toute la surface du gros intestin et à une partie de la surface de l'intestin grêle. Cette lésion semble, en effet, commander l’évolution clinique de la maladie et suffirait à expliquer l’athrepsie, en dehors des lésions hypothétiques trouvées dans le foie ou le pancréas. Le traitement doit, avant tout, se proposer de débarrasser l'intestin de cette couche imperméable, de manière à permettre l’absorption. Nous avons dit que cette action détersive avait été demandée aux alcalins: c’est l’eau du Boulou dont s’est servi M. le médecin-major Berthier dans les deux autres cas qu'il a eu à traiter, et qui font l’objet des deux observations suivantes:
OBSERVATION III (inédite)
Due à l’obligeance de M. le médecin-major BERTHIER.
V.., 31 ans, commis des douanes et régies en Cochinchine ; entré le 15 janvier 1901 à l'hôpital militaire d'Amélie-les- Bains, pour diarrhée chronique de Cochinchine et anémie profonde.
A eu la fièvre typhoïde avant son départ en France, en 1898, au bout d'un an, fin 1894, il contracte la dysenterie : cette attaque, bien caractérisée avec selles sanglantes, a duré quatre mois. — C'est 5 ans après, en décembre 1899, que commence la diarrhée de Cochinchine qui s'annonce d'emblée, sans phénomènes dysentériques, et n'en présente pas pendant tout son décours. — Le malade a eu de nombreuses atteintes de paludisme ; un accès pernicieux en 1895 ; à l'époque de son entrée à l'hôpital n'a pas eu d'accès de fièvre depuis un an.
Rapatrié, il arrive en France le 20 juillet 1900 et s'installe à Nimes où les chaleurs locales aggravent son état : il se retire à
la campagne où se produit une crise assez forte amenant rapide-
