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tions plus profondes. L'expérience prouva la réalité des bypothèses qu’il avait faites, mais il fut gêné dans ses expériences par les contractions musculaires provoquées par le courant, aux oscillations trop peu nombreuses. C’est alors qu’il demanda à la maison Gaiffe de lui construire l’appareil qui porte son nom et dont nous donnons plus loin les caractéristiques. Il utilisa l’électrocoagulation dans quelques cas de tumeurs vésicales, pharyngées, etc. Ses résultats furent favorables, et c’est à ce moment (1910) qu’il engagea avec Keating Heart, apôtre de la fulguration, une polémique qui aboutit à la décadence de cette dernière méthode, d’ailleurs attaquée de partout. Disons que personne, ou à peu près, ne suivit Doyen dans la voie qu’il avait tracée.

En 1914, la diathermie médicale, ou transthermie, puisqu'elle porte aussi ce nom, était assez utilisée. Les rhumatismes, les sciatiques, etc., en retiraient quelque avantage. Mais seuls les spécialistes électrothérapeutes l’employaient, les médecins généraux, les chirurgiens semblaient l’ignorer. ,

Durant la guerre, la méthode se répandit en Angleterre, puis en Amérique, Cumberbatch, Saberton, Frankling, etc., l’utilisèrent abondamment, tant en chirurgie générale qu’en oto-rhino-laryngologie. Enrichie des découvertes faites pendant la guerre par la T. S. F. qui utilise elle aussi des courants de haute fréquence, la diathermie fit de considérables progrès. Mais il a fallu attendre ces toutes dernières années pour voir cette belle méthode prendre enfin quelque extension en France. Ce sont les urologistes, en particulier Luys, qui la répandirent un peu. En oto-rhino-laryngologie, Bourgeois et Poyet, Bordier., plus récemment encore, Moulonguet, Dutheillet de Lamothe et Baldenweck, en signalèrent les avantages.

La question est au rapport du prochain Congrès d’otorhino-laryngologie. Espérons que ce n’est là que le prélude d’une série de travaux qui mettront la diathermie à la place qu’elle doit occuper.

Principes de la Méthode

Nous avons dit que diathermie — courants de haute fréquence. On appelle ainsi des courants alternatifs ayant de 500.000 à trois millions d’alternances par seconde. Ils sont produits par la décharge oscillante d’un condensateur constamment rechargé par une bobine d’induction.

L’intensité en est élevée, atteignant 3 à 4 ampères et plus dans les applications médicales.

Quel est l’effet de ces courants ? Uniquement thermiques. Nagelschmidt l’a démontré en l’étudiant comparativement aux autres formes de courant.

Le courant galvanique, produit par des piles, des accumulateurs, etc., produit des effets d’électrolyse.

Le courant faradique, courant induit obtenu à l’aide d’une bobine de Rhumkorff, produit des effets moteurs et des effets sensitifs.

Les courants de haute fréquence, si on les fait traverser une cuvette pleine d’eau, ne produiront pas d’électrolyse; appliqués au corps humain, ils ne produiront pas d'effets moteurs ni sensitifs.

D’Arsonval a en effet prouvé qu’à partir de 100.000 alternances à la seconde, les nerfs sensitifs ou moteurs ne répondent plus, de même que l'oreille cesse d’être impressionnable au-delà de 38.000 vibrations à la seconde, l’œil au-delà de 728 trillions.

La diathermie n’est qu’une des formes d’application de ces courants de haute fréquence.

La première méthode est la d’Arsonvalisation, qui déter-

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mine une augmentation des échanges respiratoires, une suractivité des combustions organiques : on l’applique au moyen de la cage d’auto-conduction ou du lit condensateur.

Une autre méthode est la Fulguration. On l’applique au moyen d’une électrode qui, approchée de la peau, émet une longue étincelle servant à la destruction des tissus. M. de Keating Hart l’a beaucoup utilisée pour le cancer. Il opère après intervention sanglante. Les vives réactions secondaires, les résultats très divers, l’on fait à peu près abandonner.

Diathermie. Dernière née, cette méthode utilise des courants de très haute fréquence, et d’intensité moins forte en général que dans les cas précédents.

On peut la diviser en trois procédés différents :

1° Les deux électrodes avec lesquelles on applique le courant sont de large surface, l’intensité forte. Les tissus traversés par le courant forment une résistance. Il y, a échauffement intérieur et endogène, C’est la diathermie médicale ou transthermie.

2° Une grande électrode et une beaucoup plus petite, quelques centimètres de surface. L'application amène la formation d’un cône de coagulation au niveau de la petite électrode seule active. C’est la diathermie chirurgicale, ou électrocoagulation de Doyen, monopolaire.

3° Les deux électrodes sont très petites. II ÿ a encore Coagulation, mais au niveau des deux points d’entrée du courant. C’est l’électrocoagulation bipolaire.

Appareils de Diathermie

Nous avons dit, dans l’historique, comment Doyen fut amené à demander à la maison Gaiffe de lui construire un appareil capable d’engendrer un courant présentant les caractéristiques suivantes : Intensité dans le circuit d’utilisation atteignant 15 ampères, avec 3 millions d’oscillations par seconde, et longueur d’onde de 100 mètres.

Cet appareil est le premier véritablement construit en vue de la diathermie.

1° Appareil Gaiffe-Doyen.

Il se composait d’un transformateur sur courant alternatif, d’une puissance de 4 kilowatts, d’une capacité et d’une self-induction faibles, et d’un éclateur tournant.

Le petit solenoïde constituant la self présentait à ses extrémités les fils du circuit joignant les électrodes. L’un de ces fils, mobile, permettait de régler l’intensité du courant.

L’éclateur était l’appareil imaginé par le commandant Ferrié.

Les condensateurs plongeaient dans du pétrole.

Le peu de longueur des étincelles et leur grand nombre étaient un grand pas en avant pour l’obtention des oscillations pratiquement non amorties utilisées maintenant.

2° Appareil de Nagelschmidt.

Le gros avantage de cet appareil réside en la possibilité de rapprocher plus ou moins la bobine primaire de la bobine secondaire, permettant ainsi d'obtenir des effets plus ou

moins intenses, mais offrant l’inconvénient de présenter des fuites de flux assez importantes.

Nous ne nous étendrons pas sur cet appareil, d’ailleurs très peu utilisé en France. On en trouvera une excellente description dans le beau livre de Bordier.

3° Appareil Gaiffe-Gallot et Pilon.

La self est remplacée par une spirale de cuivre sur laquelle glisse un curseur relié à l’armature de l’un des condensateurs. Ce curseur, commandé de l’extérieur par un disque portant une aiguille, permet de varier la longueur de la spirale utilisée comme self. L’extrémité libre de la spirale est reliée à l’autre condensateur.

Le circuit d’oscillation est pris aux deux extrémités de la spirale.

L’éclateur est le modèle de Broca, à gaz ou à éther. Si l’on utilise le gaz, il est bon d’enlever les petites particules de noir de fumée qui se déposent assez rapidement. Il faut faire le nettoyage chaque fois que l’on renouvelle le gaz.

La fréquence peut dépasser deux millions d’oscillations à la seconde,

Le constructeur déclare que la puissance utilisable est de 250 à 300 watts environ. |

L'appareil se présente ainsi : Une caisse placée sur quatre pieds roulants. Cette caisse contient le transformateur du courant alternatif. Un interrupteur général est placé à la partie inférieure du côté droit. Sur le même côté se trouve le volant servant au réglage de l’intensité. Sur le côté supérieur se trouvent l’ampérémètre et l’éclateur double. Deux tuyaux servent à l’arrivée et à la sortie du gaz.

Ne pas oublier, avant de se servir de l'appareil, de vérifier si l’éclateur contient du gaz.

4° Appareil Drapier.

Très utilisé en France, comme le précédent, cet appareil

que nous étudierons plus à fond, est d’un maniement très : facile.

Il se compose d’un transformateur à circuit magnétique fermé qui actionne une bobine secondaire.

Cette bobine est reliée à un éclateur à air libre. Cet éclateur, situé à la partie supérieure de l’appareil, se compose de deux pointes de platine entre lesquelles éclate l’étincelle. Ces pointes peuvent être écartées plus ou moins au moyen d’une vis micrométrique, ce qui permet, en faisant varier la distance, de faire varier l’intensité du courant.

La longueur des étincelles peut être connue à 1/10 de millimètre près.

Les condensateurs actionnés par cet éclateur produisent dans un solenoïde primaire un courant de haute fréquence qui actionnera un deuxième solenoïde sur lequel sont branchées les électrodes. Les deux solenoïdes sont complètement séparés. Ce dispositif a pour but d'éviter au malade et à l’opérateur tout contact avec le courant de haute tension et le courant du secteur. |

Un système de plots permet d'augmenter ou de diminuer le nombre de spires utilisés, donc de faire varier le potentiel.

L'appareil est contenu dans une boîte d’assez faibles dimensions. Sur la partie supérieure se trouve l’éclateur, sur le côté droit la prise de courant, qui s’opère sans aucune modification de la calanisation. A la partie antérieure se trouvent placés, en haut le système à plots, en bas un milliampérémètre permettant d’avoir toujours sous les veux l’intensité utilisée.

L'opérateur commande l’appareil au moyen d’une pédale permettant d'ouvrir ou de fermer le courant. Les électrodes sont branchées à deux bornes situées à la partie supérieure de la caisse.

Ne pas oublier de régler le voltage au moyen du bouton actionnant les plots et l’intensité au moyen de l’éclateur.

Nous ignorons la puissance de l’appareil calculée en watts.

Nous voyons, en somme, que tous ces appareils sont fort semblables et ne diffèrent guère que par les éclateurs.

Il nous reste à citer quelques appareils nouveaux. Ce

sont : l'appareil de Watson, dont l’éclateur permet, comme l'appareil Drapier, de varier la longueur des étincelles, mais qui fonctionne, comme l’appareil Gaiffe, dans une atmosphère de gaz.

Signalons aussi les appareils de Schall and Son, de Heitz Boyer, de la Radiotechnique, système Bordier. Dans ce dernier appareil, les oscillations sont entretenues au moyen des lampes à trois électrodes, conquête de la T. S. F. pendant la guerre.

Électrodes

Nous avons vu que les résultats obtenus avec la diathermie sont fort variables, suivant les dimensions des électrodes. Nous n’aurons en vue ici que les électrodes pratiquement utilisées dans l’électro-coagulation en oto-rhino-laryngologie. Nous verrons, en étudiant les indications de la diathermie, quels sont les modèles d’électrodes que l’on doit employer dans chaque cas.

1° Electrode indifférente.

Elle sera toujours la même dans toutes les applications. C’est une plaque de métal, plomb ou étain, d’un millimètre d'épaisseur, et de 25 cm sur 30 environ.

On placera cette plaque sous les fesses du malade, sans interposition de vêtements. On pourra placer entre le métal et la peau un linge légèrement imbibé d’eau salée.

Par suite de la courte durée des applications, de la grande surface de l’électrode et du peu d’intensité des courants généralement utilisés, le malade ne ressent aucune sensation au niveau de cette électrode.

2° Electrode active.

Cette électrode se compose essentiellement d’un conducteur métallique contenu dans une gaine isolante, généralement de l’ébonite. La partie active libérée de la gaine, prend des formes variables, suivant les effets que l’on veut obtenir. Ces électrodes, courbées à des angles variables, généralement 45°, se vissent à l’extrémité d’un manche en ébonite

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que l'opérateur tient à la main. On a donné à la partie active des électrodes les formes suivantes :

I. Olives. Le nom indique la forme. On fabrique trois tailles principales, 5, 3 et 2 millimètres de diamètre. Toute l’olive est active, mais on peut fabriquer des modèles avec une seule face utilisable.

IT. Aiguilles. De même diamètre que les aiguilles à injections hypodermiques. Elles ont 1 cm. de longueur environ.

III. Pointes. L’extrémité active a la forme d’une pyramide à 4 faces. On peut leur donner la longueur et le volume que l’on désire. Nous utilisons fréquemment dans le service une électrode dont la longueur est 1 cm. # environ et la base de o millimètres de côté.

IV. Plateaux. Toute l’électrode est contenue dans la gaine isolante, sauf une surface plus ou moins grande, convexe ou concave, et située soit sur le côté soit à l’extrémité du conducteur. Ce modèle permet une application plus étendue qu'avec les électrodes précédentes tout en maintenant une limitation exacte de la zone traitée.

V. Electrodes antidérapantes. Elles sont munies de deux petites pointes, de 1 m/m de longueur,destinées à s’enfoncer dans le tissu à coaguler.

VI. Couteaux. Constitués par une lame métallique plus ou moins grande. On les utilise en mettant le tranchant au contact de la zone à traiter. Disons de suite que ce tranchant ne coupe pas et n’a pas moins de 1/2 millimètre d’épaisseur.

VIL Serre-nœud. C’est un fil en fer galvanisé dont les bouts sont passés dans un tube à orifice très étroit. Ce tube se fixe au manche de l’appareil par une gaine isolante. La borne qui sert à faire passer le courant, de l’appareil producteur auquel elle est reliée au serre-nœud, est également isolée. Cette borne est mobile sur le manche au moyen de deux anneaux dans lesquels l’opérateur introduit l’index et le médius, le pouce étant placé dans un autre anneau situé à l'extrémité du manche. On entoure la partie à coaguler avec l’anse, on assure bien le contact et l’on ferme le cou-

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rant. En tirant lentement sur le fil, les tissus encerclés se coupent peu à peu.

Ce modèle est celui de Bordier; il diffère peu des serrenœuds généralement utilisés dans la spécialité.

Enfin, nous signalerons les électrodes humides. Elles sont constituées par une masse de coton imbibé d’eau salée, enroulée au bout d’un conducteur métallique en forme de pas de vis. Ces électrodes présentent l’avantage de se mouler à la région traitée et d'assurer une meilleure répartition des lignes de flux. De plus, elles suppriment les risques d’étincelles et permettent d’user, pour un même but, d’une intensité inférieure à celle qu’eut exigée une électrode métallique.

Enfin, nous citerons les électrodes de Mac Intyre, semblables aux précédentes, et destinées à la méthode dite : effluvation.

Effets Physiologiques

et Thérapeutiques

1° Production de chaleur. — Démontrée par Nagelschmidt. Cet auteur, faisant passer un courant continu à travers un vase contenant de l’eau salée, constata l’action électrolytique, démontrée par le dégagement de gaz au niveau des électrodes. Le liquide, pendant l’expérience, ne changea pas de température. Il fit alors passer un courant de haute fréquence. L’électrolyse cessa aussitôt, mais la température monta de plusieurs degrés.

Dans une autre expérience, l’auteur remplit le fond d’une cuvette de blanc d’œuf. Il relia ce récipient aux deux électrodes d’un appareil de diathermie et fit passer le courant suivant une intensité croissante. L’albumine se coagula au centre et gagna peu à peu vers les électrodes. Il fit alors passer une intensité considérable. L’albumine coagula au niveau des électrodes et non plus au centre.

Il y a donc production de chaleur, d’ailleurs prouvée encore par l'élévation de la température centrale d’un sujet soumis à l’action diathermique (Bergonié et Réchou). Mais où naît cette chaleur ? A l’intérieur même des tissus, car l’électrode reste absolument froide durant toute la durée du passage.

Il semble que la loi de Joule puisse être appliquée à ce phénomène.

Les autres effets physiologiques de la diathermie médicale ne nous arrêteront pas, ils ont été très bien étudiés dans la thèse de M. le Professeur Réchou (Bordeaux, 1912).

2° Electro-coagulation. — Si nous utilisons de petites électrodes, nous aurons coagulation et non plus formation simple de chaleur comme dans la diathermie médicale.

Comment se fait cette coagulation ? Doyen, qui l’a signalée et utilisée le premier, a fait des expériences sur un morceau de viande crue. Il a constaté que la coagulation avait la forme d’un cône dont le sommet répondait à la petite électrode et la base à l’électrode indifférente. Les lignes de flux suivent donc la projection des électrodes l’une vers l’autre.

Doyen a également cherché quelle est la température des tissus diathermisés et l’état de coagulation qui l’accompagne.

Appliquant un courant de forte intensité, il observa les faits suivants, l’expérience durant quelques minutes :

En partant de la surface, on observe : une zone absolument coagulée, où la température est de 100° ; une zone également modifiée, mais où la température n’est que de 90°; une zone intermédiaire, blanchâtre, pas complètement coagulée, où la température est de 75°; enfin, une quatrième zone, non modifiée en apparence, où cependant on pourrait observer la coagulation de certaines cellules très thermoductiles, telles les cellules néophasiques. La température n’y est que de 59°. |

Sur le malade, ‘quels sont les phénomènes observés ?

Subjectivement, la douleur est faible, non comparable à celle qui accompagne les courants faradiques ou galvaniques. C’est une sensation de chaleur plutôt agréable jusqu'aux environs de 44 ou 45°.

Objectivement, on voit au bout de quelques secondes blanchir la région traitée. La coloration qu’on obtient est semblable à celle qu’occasionne le liquide de Bonain lorsqu’on l’applique sur une muqueuse; c’est la preuve que la coagulation est effective. On ne peut juger par cette coloration de la profondeur modifiée, c’est là une question d’expé-

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rience. On observe, à la fin de l’application, une vive lymphorrée, signe de la réaction lymphatique.

Le malade présente alors pendant quelques jours de légers picotements de la région traitée. C’est le seul symptôme réactionnel généralement observé. Au bout d’une quinzaine de jours, l’escarre s’élimine, laissant à son niveau une cicatrice souple et non rétractile. D’après des recherches de Vibède, le bourgeonnement destiné à combler le déficit causé par la coagulation commence vers le 2° jour après l’opération.

Quels sont maintenant les avantages chirurgicaux que présente la méthode ? Pourquoi l’utiliser de préférence aux autres cautères ?

C’est que l’action de ceux-ci (galvano ou thermo-cautères, neige carbonique, produits chimiques) est superficielle. La diathermie agit au contraire profondément, à plusieurs millimètres, même plusieurs centimètres si on prolonge suff-

samment l’application. De plus, on n’observe pas les phénomènes réactionnels qui trop souvent accompagnent les pointes de feu par exemple; la cicatrice n’est pas rétractile (nous citons plus loin un exemple des méfaits du thermo-cautère), n’a pas de tendance à la synéchie. Enfin, la diathermie détruit en 20 secondes ce qui résisterait à 20 séances de cautérisation ordinaire.

Résumons donc les avantages de l’électro-coagulation et les raisons qui la font préconiser dans bien des cas aux lieu et place du cautère ou du couteau.

1° Applications peu douloureuses, rapides, exactement localisées.

2° Absence d’hémorragies par suite de la coagulation des vaisseaux.

3° Pas d’infection secondaire, car la diathermie stérilise et laisse une escarre nette, non anfractueuse.

4° Pas de métastases néoplasiques, lymphatiques et vaisseaux bouchés ne pouvant être le point de départ d’une embolie cancéreuse.

5° Pas d’auto-intoxication par résorption de produits macérés ou septiques.

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6° Pas de réaction générale, ce qui en permet l’emploi chez des malades cachectiques, inopérables, et incurables par le radium à action trop lente.

7° Enfin, belle cicatrice souple.

En face de ces avantages, voyons les inconvénients :

1° Hémorragies secondaires observées dans les opérations sur les amygdales ou la langue. Rares, on les évitera naturellement en pratiquant la ligature de la carotide primitive dans les cas où la coagulation doit être considérable.

2° Œdème du larynx ou de la glotte, dans les cas d’interventions laryngées ou autre. On en a observé trois cas (Millegau, 2; Bourgeois, 1), ce qui est bien peu. D’ailleurs, dans le cas de grosses interventions sur le larynx, la trachéotomie préventive est indiquée.

Technique Générale

Placer une alèse sur le plancher pour isoler l’appareil, l'opérateur et le patient et éviter les déperditions de flux dans Le sol.

Bien connaître son malade et savoir à l’avance quelle intervention on pratiquera.

Etablir la communication entre l’appareil et la source de courant.

Anesthésier le malade : 1° à la cocaïne à 1/10 plus quelques gouttes d’adrénaline à 1/1000, en tamponnements; 2° allocaïne à 1/200 en injections; 3° dans le cas de grosse intervention, malade couché, chlorure d’éthyle ou même chloroforme.

Choisir son électrode active; régler l’intensité.

Faire asseoir le malade sur l’électrode indifférente, les fesses nues.

S’éclairer au miroir de Clark. Si on opère dans les fosses nasales, utiliser la rhinoscopie antérieure, dans la bouche un abaisse-langue suffit. Si l’on veut relever le voile, passer une sonde en caoutchouc par les fosses nasales et la ramener par la bouche. Le voile s’efface. Pour l’épiglotte, laryngoscopie directe; pour le larynx, laryngoscopie directe ou indirecte. Eviter de toucher des instruments métalliques avec l’électrode lorsque le courant passe.

Tenir la tête du malade, s’il est pusillanime ou jeune pour éviter qu’un faux mouvement ne détruise le contact entre l’électrode et les tissus, ce qui provoquerait une étincelle douloureuse.

L’électrode étant à sa place, ferme le courant au moyen

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de la pédale. Dès que la coloration blanche apparaît nettement, cesser l’application, la coagulation est faite. On acquiert très vite une expérience permettant de juger l’état exact et la profondeur de l’escarre.

Fermer le courant avant d'enlever l’électrode.

Recommander au malade de ne pas toucher à l’escarre, le surveiller pour voir s’il ne fait pas de complications.

Ne pas faire de nouvelles applications avant élimination de l’escarre précédente.

Nettoyer les électrodes entre chaque application pour éviter que des particules épidermiques accrochés ne gênent le passage du courant, les stériliser par flambage.

Les réactions fébriles ne s’observent que lorsque l’application a porté sur des tissus enflammés.

Le shock avec coma, hypothermie, refroidissement des extrémités, est exceptionnel.

Ne jamais utiliser pour anesthésier, le liquide de Bonain, pour deux raisons : 1° Il donne une couleur blanche aux müqueuses, ce qui empêche de se rendre compte des progrès de la coagulation; 2 après les applications, il y a lymphorrée abondante et on sait que le liquide de Bonain en milieu humide est caustique. Il est inutile d’occasionner des souffrances supplémentaires au patient.

Rappelons que l'intensité ne doit pas dépasser, sauf cas exceptionnels, 600 à 800 milliampères, chiffre maximum.

Applications | à l’'Oto-Rhino-Laryngologie

La classification des maladies de l’appareil digestif et de l'appareil respiratoire supérieurs, justiciables de la diathermie, pouvait se faire de deux façons. Ou bien classer ces affections par organe, ou bien les classer par maladie sans distinction de région. Nous avons pensé que cette dernière méthode était préférable et qu’il était illogique de diviser l'étude des applications au cancer, par exemple, chaque cas, quelque soit la région, étant assez semblable à son voisin et relevant d'indications et de techniques identiques.

Nous débuterons par les cas que nous avons pu observer et dans lesquels, par conséquent, nous avons pu constater nous-mêmes la valeur de la méthode.

Synéchies Nasales

On donne ce nom à des brides, généralement fibreuses, rarement osseuses, qui unissent la cloison médiane au cornet inférieur. Elles succèdent assez souvent à des opérations portant sur le cornet ou la cloison, ou à des traumatismes. Plus rarement, elles sont congénitales.

Le mécanisme en est le suivant. Si, après une intervention, ou lorsque les parois nasales ont leur muqueuse lésée par ulcérations ou plaies, il n’y a pas entre les deux surfaces cruentées un isolant, mèche de gaze par exemple, il s’établira, lors de la cicatrisation, un pont fibreux réunissant le cornet et la cloison.

Les dimensions sont variables, allant de quelques millimètres de hauteur et d'épaisseur, à de grosses masses fibreu-

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ses pouvant transformer la partie inférieure des fosses nasales en un véritable bloc.

Les symptômes sont : gêne de la respiration, coryzas à répétition; les malades respirent par la bouche et des affections pulmonaires peuvent en résulter.

Les traitements généralement utilisés sont de trois sortes : Libération sanglante, au bistouri ou à la pince, galvanocautérisation ou attouchements à l’acide chromique. On introduit ensuite entre les deux surfaces de section des corps chargés de les isoler : mèches de gaze, plaques de mica, etc.

Les résultats sont généralement instables. Dès que le corps isolant a été enlevé, la synéchie se reforme, au grand désespoir du malade qui passe sans succès par toutes les thérapeutiques.

La diathermie constitue un progrès remarquable. Les cinq observations que nous publions sont nettes dans leur brièveté. Il s'agissait de synéchies post-opératoires qui ont été radicalement guéries en une ou deux séances. Quelle en est la raison ? Nous avons dit tout à l’heure quels avantages présentait la diathermie sur les autres cautères. L’escarre produite est beaucoup plus étendue en profondeur que celle obtenue par la galvanisation, par exemple. Dans le cas d’une bride attaquée en son milieu, l’escarre siège sur Les deux sections, s'étendant jusqu’à la cloison ou jusqu’au cornet. La synéchie rompue a donc ses deux moitiés coagulées. Pas besoin ici de corps isolants puisque les deux surfaces saines sont recouvertes par l’escarre qui ne s’éliminera que quinze ou vingt jours après et laissera à sa place une cicatrice bien formée. |

Les autres raisons qui nous font pencher en faveur de la diathermie, sont l’absence d’hémorragies, l’absence de soins secondaires et la rapidité du traitement.

Technique particulière. — L'opérateur prendra jour sur les fosses nasales par la rhinoscopie antérieure.

On utilisera, suivant la forme de la synéchie, des électrodes à pointe, ou à olives, ou le couteau.

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A. Petites synéchies. — Utiliser la pointe qui présente l’avantage de ne pas déraper (ce qui produirait une étincelle douloureuse). Après anesthésie à la cocaïne, on porte la pointe au contact et on fait passer le courant. L’intensité optima est de 200 à 300 milliampères. Au bout de quelques secondes, on voit la synéchie blanchir, signe de coagulation. On peut faire plusieurs applications en hauteur pour être bien sûr que toute la surface est coagulée.

A la chute de l’escarre, il reste deux petites masses fibreuses n’ayant aucune tendance à se réunir et que l’on pourra d’ailleurs détruire au cours d’une autre séance.

B. La synéchie est très volumineuse, formant un véritable pont joignant cloison, cornet et plancher. La destruction ne peut être obtenue en une seule séance, car une coagulation massive risquerait d’atteindre le cornet ou le cartilage quadrangulaire qui pourraient se nécroser et faire traîner la cicatrisation.

Il ne faut pas faire deux applications l’une sur l’autre avant la complète élimination de l’escarre, aussi procèderat-on par séances espacées d’une quinzaine de jours.

On attaquera la barrière fibreuse par sa partie antérieure et on pourra utiliser comme électrodes, soit la pointe si la bride est peu épaisse, soit les olives, soit les électrodes à plateau qui permettent de bien localiser l’action coagulante.

L’intensité devra être un peu forte, 300 à 400 milliampères. Ne pas prolonger trop les applications sous prétexte qu’il y a beaucoup à détruire; on risquerait de léser le car: tilage, car on ne doit pas oublier que la coagulation dépasse la surface de l’électrode et qu’elle est difficile à évaluer en profondeur. Mieux vaut donc procéder par étapes, en se rendant bien compte à chaque séance du chemin gagné. Nous conseillons de ne pas dépasser trois à quatre applications par séance.

C’est dans ces affections, qui naguère désespéraient et le médecin et le patient, que l’électro-coagulation produit les meilleurs effets.

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Sténoses choanales

Ce sont des rétrécissements qui relèvent fréquemment de lésions tuberculeuses ou syphilitiques, ou d’ulcérations guérissant avec prolifération fibreuse et sténose plus ou moins complète de la partie postérieure des fosses nasales.

Les symptômes sont les mêmes que dans les synéchies graves. Gêne respiratoire, suppurations pharyngées, souvent . facies adénoïdien.

Le traitement classique consiste dans l’ouverture d’un tunnel dans le voile fibreux, au moyen du galvano-cautère ou du bistouri, dans la dilatation au moyen d’olives de plus en plus grosses et le maintien du terrain gagné au moyen de drains caoutchoutés. Ce traitement dure de longues semaines et aboutit finalement à la formation d’une nouvelle sténose dès que l’on abandonne la dilatation.

La diathermie réussit fort bien dans ces cas. Les raisons sont les mêmes que dans les synéchies.

Technique. — L'opérateur étudiera bien la symphyse qu’il doit traiter, au moyen de la rhinoscopie antérieure et postérieure, et au besoin, du toucher digital.

Utiliser les électrodes à olives. Après anesthésie, l’opérateur agira en plein tissu fibreux et produira une escarre dont l'élimination provoquera la formation d’un petit orifice. L’intensité à employer est de 3 à 400 milliampères. Une seule application est faite le premier jour.

L’escarre éliminée, il faudra agrandir peu à peu l’orifice au moyen d'olives de plus en plus grosses que l’on fera rentrer par frottement dur pour que le contact soit bien intime entre l’électrode et le tissu à détruire.

Entre les séances, pas de dilatation caoutchoutée. Si la sténose n’est pas complète, le premier temps de l’opération est naturellement supprimé.

Lorsqu'on n’aura pu, par la voie antérieure, obtenir un bon résultat, il y aura lieu, après anesthésie du rhino-pha-

rynx, de relever le voile au moyen du releveur de Moritz Schmitz et d'attaquer l’obstruction par la voie postérieure au moyen d’une électrode coudée, sous le contrôle du miroir à rhinoscopie postérieure.

D'après Bourgeois et Poyet, qui ont publié sur ce sujet quelques bonnes observations, cette technique pourrait être utilisée dans les sténoses ostéo-membraneuses, la destruction ne portant toutefois que sur la partie fibreuse.

Atrésies Narinaires

Souvent complètes, ces atrésies sont dues soit à la soudure de l'aile du nez à la cloison, soit à l’existence d’un pont fibreux entre les deux. L’impétigo, la variole, surtout les lésions syphilitiques et tuberculeuses se trouvent dans l’étiologie. Le lupus nasal s'accompagne très souvent d’atrésie parinaire.

Les symptômes sont : gêne respiratoire, anosmie, coryzas, gêne de la parole.

Le traitement classique consiste -dans la dilatation progressive au moyen de bougies, après incisions libératrices si le rétrécissement est très serré. Dans quelques cas graves, on a été amené à pratiquer de véritables autoplasties narinaires.

Comme dans les synéchies, il est très difficile de maintenir les progrès réalisés, surtout lorsqu'on utilise le galvano-cautère, dont la cicatrice, très rétractile, va tout à fait à l’inverse du but proposé.

Nous allons en citer un exemple frappant.

Depuis plusieurs mois, un malade atteint de lupus de l'aile du nez avec atrésie narinaire, était soigné dans le service de M. le Professeur Moure au moyen de la diathermie. Aucune autre thérapeutique n’avait pu avoir raison de son mal. Acides, galvano-cautère ou curettages avaient échoué.

Au bout de quelques séances de diathermie, le lupus était en excellente voie de guérison et les deux narines, complètement obstruées au début du traitement, avaient retrouvé un

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calibre à peu près normal. La guérison se maintenait depuis plusieurs semaines lorsque le malade fut à la consultation d’un autre spécialiste. Celui-ci lui appliqua sur le pourtour de la narine gauche quelques pointes de feu destinées à détruire une petite masse lupique. Nous avons revu le malade quelques jours après cet intempestif traitement. La narine gauche est de nouveau à peu près bouchée alors que la droite, qui était avant la cautérisation de même calibre que sa voisine, n’a pas varié.

Cet exemple frappant montre bien la différence capitale qui sépare les deux méthodes.

Technique. — L’anesthésie locale (injecter quelques gouttes de cocaïne. à 1/200) est très suffisante, quelques malades supportent même les applications sans cocaïne. Utiliser la pointe ou l’olive, en maintenant un contact rigoureux avec le tissu néoformé. Intensité : 400 milliampères. Se guider toujours sur l’apparition de la tache blanche pour juger de l'étendue coagulée. : L'opérateur commence à creuser un tunnel dans la masse fibreuse. Il faut souvent deux ou trois séances de quatre applications chacune pour arriver à forer un orifice gros comme une tête d’épingle. On augmente peu à peu jusqu’à un calibre à peu près normal.

On peut opérer sur les deux narines à la fois.

Un malade dont nous publions l’observation ne respirait pas du tout par le nez. Il a fallu longtemps pour arriver à un résultat vraiment positif, mais ce résultat, si les applications sont bien exécutées, s’obtient toujours.

Inutile d'ajouter que dans ces cas la question d’esthétique ne doit pas arrêter l’opérateur et qu’il doit, s’il le faut, empiéter sur l’aile du nez pour obtenir un bon état fonctionnel.

Sténoses Pharyngées

Elles succèdent à une brûlure de l’arrière-gorge ou à des ulcérations lupiques ou syphilitiques. Leur siège est variable en hauteur, mais leur formation toujours identique. C’est un rétrécissement concentrique qui gagne de proche en pro-

es pu

che et finit par aboutir à une atrésie quelquefois complète du pharynx. Le traitement habituel consiste en ineisions libératrices suivies de dilatation progressive. Les résultats sont en général favorables si le traitement est régulièrement suivi. On peut encore, après discision du pont fibreux, appliquer un appareil de traction qui s’appuie sur le palais et l’arcade dentaire supérieure et tire sur le voile.

Il est cependant des cas où la thérapeutique classique échoue. On pourra alors avoir recours à la diathermie. On abaisse la langue pour avoir une bonne

Technique.

vision sur le pharynx. La sténose n’étant généralement pas complète, on agira comme dans les rétrécissements choanaires. Des olives de plus en plus grosses permettront de forer un pertuis que l’on agrandira ensuite au moyen d’incisions faites au couteau diathermique.

Il faut faire une anesthésie très soignée. L’intensité a employer est 400 milliampères. Ne pas oublier que sur certaines muqueuses humides, telles que le:voile du palais, la coloration blanche qui indique le degré de la coagulation, n’est pas toujours très nette.

Bourgeois et Poyet signalent deux cas avec bon résultat. Mackenzie à communiqué à la Société de médecine de Londres, l'observation d’une jeune fille de 17 ans qui présentait un voile très adhérent. Rien n’ayant réussi à détruire cette sténose, l’auteur utilisa la diathermie qui ne donna d’ailleurs qu’un succès éphémère.

Nous donnons ici une observation qui nous paraît démontrer clairement les services que l’on peut attendre de la diathermie dans ces sténoses.

Tuberculose chronique du nez

Cette affection se présente sous la forme végétante ou sous la forme ulcéreuse. Outre les signes constatés à l’examen direct des fosses nasales, s’observent des signes de gêne respiratoire, anosmée, écoulements sanieux, etc.

ET La

Le traitement utilisé jusqu'ici était le suivant : Pulvérisations goménolées, galvano-cautérisations, curettage, massage vibratoire, accompagnés du traitement tonique général.

Les résultats étaient des plus minimes, et le pronostic de la tuberculose nasale a toujours été considéré comme très mauvais, surtout si les masses ulcérées ou végétantes sont volumineuses. La diathermie, là encore, s’impose. Par elle, le chirurgien obtiendra la rapide coagulation des masses malades, peut-être pas en une seule séance, mais assurément s’il sait être patient. La stérilisation des masses traitées, l’absence après élimination de l’escarre des cicatrices rétractiles si souvent observées après le galvano-cautère ou les acides, l’absence de réaction générale, tout ceci parle en faveur de la diathermie.

Technique. — 1° On a affaire à un petit foyer de tuberculose végétante. On utilisera alors une électrode sèche, olive ou plateau, et l’on cherchera la coagulation de la masse en une ou deux séances.

L’intensité sera de 300 milliampères, la durée d’application de 5 à 6 secondes, renouvelées au cours de la même séance jusqu’à complète escarrification. On traitera ainsi tous les points suspects. Ne pas oublier d’instituer en même temps un traitement tonique.

2° Il s’agit d'énormes végétations remplissant toutes les fosses nasales. L’électrode humide trouve ici son application, surtout si ces masses sont saignantes. On bourrera le nez du malade de coton imbibé d’eau salée, toujours après anesthésie. Le courant sera de 300 milliampères, la durée d’application de 20 à 30 secondes. On verra s'échapper de la vapeur d’eau due à la chaleur considérable développée au niveau du coton. La fosse nasale est ensuite débourrée. On voit une teinte blanc grisâtre des végétations. Elle indique une coagulation suffisante. Après élimination de l’escarre, la fosse nasale, très dégagée, sera étudiée à fond et tout point suspect sera traité à l’électrode sèche.

EN ue

Bourgeois recommande, en cas d’épiphora, de bien traiter les fongosités situées autour du méat inférieur. L'amélioration est en général rapide, les douleurs dimi-

nuent et le malade reprend du poids.

Lupus nasal

Cette affection est généralement exo et endonasale. A l’extérieur, les lésions prédominent sur l’aile du nez, la lèvre supérieure, la paupière inférieure. À l’intérieur, la partie antérieure des fosses nasales est en général la seule envahie.

On observe des formes sèches, fongueuses ou végétantes.

Abandonnée à elle-même, cette affection n’a aucune tendance à regresser, et les malades deviennent peu à peu l’objet de la pitié et du dégoût de ceux qui les entourent.

Le traitement est : Chirurgical : scarifications et curettages (curette de Moure), chimique (acide lactique) ou radiumthérapique. Ce dernier traitement semble le meilleur. On a aussi utilisé la finsenthérapie et le traitement par les rayons X. Ces derniers procédés ont l'inconvénient d’exiger des séances innombrables.

Quels sont les avantages présentés par la diathermie ? Les mêmes que dans là tuberculose nasale, Coagulation rapide, profonde, détruisant les cellules malades sur toute leur épaisseur, traitement facile sans crainte de complications et aboutissant à une belle cicatrice souple, nous dirons même esthétique.

Le lupus nasal s'accompagne très souvent d’atrésie narinaire. La diathermie, nous l’avons vu. a dans ces cas les plus heureux résultats.

Technique. — Si les masses lupiques sont peu étendues on provoquera leur coagulation en quelques séances avec un courant de 300 milliampères. Les électrodes à plateaux ou les pointes sont les plus utilisées.

L’anesthésie locale est suffisante.

Si les masses sont très volumineuses, on commencera la