CHAPITRE II

Monographie Clinique.

LE — Définition.

On réserve le nom de diphtérie puerpérale aux cas d'infection post-partum dans lesquelles le bacille diphtérique ou bacille de Loëffler pénètre dans l'organisme au niveau des plaies multiples du conduit vulvo-vaginal traumatisé par l’accouchement. Il en résulte à ce niveau, comme en tout autre point, la production de fausses membranes caractéristiques, mais dont l'aspect seul est néanmoins insuffisant pour conclure à la diphtérie puerpérale vraie.

Pour être rigoureusement exact, l'examen clinique doit toujours être suivi d’un examen bactériologique.

Cette localisation d’une maladie infectieuse contagieuse et épidémique bien connue, entraine les mêmes effets d'ordre général et peut provoquer les mêmes complications que si elle se localise en un autre point de l’organisme.

D'autre part, chez les accouchées, cette infection du tractus génital se rapproche parfois d'une dés diverses formes cliniques de la scpticémie puerpérale à streptocoques : cette dernière pouvant de son côté entrainer la production de membranes diphtéroïdes sur lé conduit vulvo-vaginal.

IT. — Etiologie

Comme l'angine diphtérique, la diphtérie puerpérale présente un maximum hivernal, car c'est à cette époque de

ET Lee

l'année que les possibilités de contagion sont les plus à redouter en raison de la plus grande fréquence des. épidémies.

Voici, à titre d'indication, la date d'apparition des cas que nous avons relatés :

Épidémie d'Ehrardt et Favre du 2 au 27 mars.

Observation de Fitz-Gérald (xxx1v) 25 octobre ;

» de Bumm (xxxv) 22 mars

» de Jacobs (KxxviI)

» de Williams (xxxvii) ?

» de Favre (xxxvi11) ?

») de Piatsetzky (xxx1x) 21 novembre;

» de Lop (xL) ?

» de Freund (x11 et XL11) ?

» de Fabre et Bourret (xzi1) 2# décembre ; » de Simone (xLIv)

Epidémie Clinique de Bordeaux, du 15 février au 22 mars.

Cette complication des suites de couches est extrêmement are, puisqu'en dehôrs de l'épidémie d'EHRARDT et FAVRE, dont nous avons quelque droit de suspecter l'authenticité, nous n'avons pu en réunir que 18 observations.

La rareré de ces cas d'infection puerpérale à bacille de Loëffler tient vraisemblablement à ce que les conditions étiologiques nécessaires pour qu'une pareille localisation se | produise, se trouvent rarement réunies.

Dans les Maternités, grâce aux conditions hygiéniques actuellement réalisées, les accouchées sont en général à l'abri d’une contamination venue de l'extérieur à moins que n'éclate une véritable épidémie comme celle d'EnxraRpr et Favre et celle rapportée par Bararp.

Le personnel hospitalier des Maternités, exclusivement occupé au service des accouchées et se tenant toujours à l'écart des services de contagieux, n’est pas un agent de contamination habituel. Tout autre est le cas des femmes accouchées en ville. En clientèle, en effet, la séparation entre les accouchées et les autres malades n'est jamais aussi

bien réalisée que dans les services hospitaliers. Les accouchements en clientèle sont pourtant faits la plupart du temps

par des sages-femmes qui ne sont guère appelées à s'approcher des contagieux. Quant au médecin praticien qui passe d'un malade à l’autre, il peut être quelquefois un agent de contage malgré toutes les précautions. Le mode de contagion par le médecin traitant est nettement incriminé dans lobservation de Fagre et BOURRET (xLu1) sans qu'on ait pu cependantavoir des preuves suffisantes pour l’affirmer (GIE).

Dans d’autres cas, ce sont des visiteurs qui ont servi d'intermédiaire et qui ont contaminé l’accouchée (PrAsErzKY, obs. xxxIx). Parfois aussi il faut incriminer une épidémie sans qu'il soit possible de préciser plus spécialement l'agent de contagion. C'est ainsi que FREUND (x£r) dit qu'il régnait: alors en ville une épidémie grave de scarlatine et de diphtérie.

Quand à l'épidémie survenue à la Clinique de Bordeaux, elle succéda à une angine suspecte survenue dans le service et durant l'hiver à Bordeaux, la diphtérie existe à peu près constamment sous forme de cas sporadiques sans qu'il soit possible de parler de véritables épidémies.

Pour tous les autres cas signalés, l'étiologie n'a pas été établie ou notée de façon précise.

L'hétéro-contagion dont nous venons de citer des exemples se fait par contact direct, à l’aide’ des mains ou des instruments touchant les plaies vulvo-vaginales, ou simplement par le contact de ces muqueuses traumatisées avec l'air extérieur.

Les lésions vulvo-périnéales constituent en effet une cause

prédisposante très nette à cette infection. La diphtérie des

suites de couches se localiserait pour certains aux lésions causées par l'accouchement (OLriEr). Des lésions de la fourchette et des grandes lèvres sont notées 12 fois sur 33 observations d'Exrarpr et Favre. Sur les 7 observations de la Clinique de Bordeaux, on relève 3 déchirures légères réparées par quelques agrafes, deux fois des éraillures de la

fourchette, et deux fois seulement il n'y avait pas de lésions. Enfin des déchirures plus ou moins importantes du périnée sont notées dans 5 observations publiées par différents auteurs (obs. XXXIV, XXXV, XLI, XLII, XLIIL).

Ainsi que le fait remarquer Bazar», bien que le début de l'infection se fasse par les parties de la vulve exposée à l'air et que l'extension ne se fasse que secondairement aux régions profondes du vagin, il ne semble pas que la diphtérie se localise exclusivement aux lésions provoquées par l'accouchement comme croit l'avoir remarqué OLLIER. Dans ses observations, il note en effet que les fausses membranes ont été constatées surtout sur le vagin et sur le col et dans les cas de déchirures superficielles du périnée, la région suturée était parfaitement intacte, tandis que les lésions se localisaient sur les parois vaginales et sur le col.

A côté de ces diverses modalités d’hétéro-infection existe-t-il des cas d'autre contagion? En d'autres termes, la diphtérie pharyngée contractée dans les derniers temps de la grossesse peut-elle exposer la malade quelques semaines ou quelques jours plus tard à une localisation génitale? Le fait est certainement possible. Dans l'observation de Frrz-GERALD (Kxxiv) il semble s'ètre réalisé.

En effet, la malade commence à se plaindre de la gorge le lendemain de son accouchement et les fausses membranes apparaissent sur la plaie périnéale 5 jours après l’accouchement. (Notons que dans les observations de Bumm (xxxv) et de FABRE et BOURRET (KL) c'est l'inverse qui se produisit et une angine diphtérique succéda à une diphtérie puerpérale.

Mais ces cas d’auto-contagion sont extrêmement rares. Si nous consultons en effet les thèses d’'ANDÉRODIAS et d'OLLIER, nous trouverons un assez grand nombre de diphtérie pharyngée ou laryngée dont l'évolution a coïncidé avec la fin de la grossesse ou le début de l'accouchement. Or, dans aucune de ces observations n'a été notée la propagation au vagin de l'infection diphtérique et d'autre part, dans un