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nomènes intestinaux par rapport aux phénomènes dyspeptiques. Il est capital de s’enquérir de la date des premiers troubles intestinaux et de la façon dont ils ont commencé.

Tous ces troubles intestinaux sont décrits classiquement comme accompagnant la ptose gastrique, et font partie du syndrome de Glénard. Mais nous pensons que leur filiation n’a pas toujours été à notre avis très correctement interprétée.

L’interrogatoire révèle rapidement l’alliance de ces deux syndromes, mais il est parfois difficile d’éviter de penser qu’il s’agit de troubles intestinaux d’origine gastrique. Surtout que ni la constipation, ni la diarrhée ne se présentent sous des aspects différents dans l’un et l’autre cas, sauf peut-être les diarrhées des dyspeptiques gastriques qui peuvent prendre le caractère des diarrhées rythmées qu’a décrites Gutmann, bien que leur constatation n’ait aucun caractère absolu.

Ce qui est capital ici, c’est, nous le répétons, de rechercher avant tout l’antériorité des troubles intestinaux sur les troubles gastriques, de noter la façon dont ils ont commencé : par exemple une histoire de dysenterie bacillaire, une fièvre typhoïde, etc...

Malheureusement nous ne pourrons pas toujours obtenir du malade des renseignements clairs, et préciser ce qui est pourtant capital, l’antériorité des troubles intestinaux sur les troubles gastriques.

L’examen du malade ne nous montrera guère autre chose que des signes banaux de ptose viscérale.

Ces malades beaucoup moins souvent que les panoptosiques, appartiennent au type longiligne, et beaucoup de nos malades présentent une morphologie normale, certains même étaient des obèses. Chez les malades amaigris, on trouve assez souvent, comme chez les ptosiques banaux, un épigastre plat contrastant avec un abdomen proéminent dans sa partie inférieure. Ces malades sont assez souvent soulagés par une ceinture sans pelote. Cet aspect peut être exagéré par la présence d’une ensellure lombaire fréquente (Volkow).

L’exploration de l’abdomen montre un ventre résistant, ou plus souvent mou. Il est parfois possible de palper le transverse sous forme d’un cordon plus ou moins dur, mais cette exploration ne nous montrera que la position du transverse dans le décubitus dorsal, ce qui pour nous a peu d'intérêt. La palpation du transverse en position debout est, en effet, illusoire.

Diverses manœuvres classiques vont nous permettre de constater l’existence d’une ptose. Disons de suite, que contrairement à ce qui est classique, elles n’indiquent pas pour nous qu’il s’agit de ptose gastrique.

La pression du plexus solaire douloureuse dans la position debout, est moindre dans le décubitus dorsal.

En se plaçant derrière le malade debout, si on relève la partie inférieure de l’abdomen avec les deux mains croisées en sangle, la douleur disparait.

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Elle s’exagère au contraire, au moment où on abandonne brusquement la masse viscérale ainsi remontée. C’est le signe classique de la sangle de Glénard.

On trouvera aussi le signe décrit par Leven sous le nom de douleur-signal. Le malade étant debout, on exagère la douleur solaire par une pression forte au creux épigastrique. Sans relâcher cette pression, on déprime profondément la paroi abdominale du bord cubital de l’autre main, que l’on remonte progressivement en procédant par échelon. Il arrive un moment où la douleur épigastrique cesse, ou est notablement diminuée. Leven considère ce signe comme appartenant en propre à la ptose gastrique : il admet que la douleur provoquée disparaît lorsque la main atteint et relève la grande courbure à sa partie inférieure. En réalité, nous avons vu ce signe aussi nettement avec un estomac haut situé en cas de ptose du transverse. Par l’intermédiaire du grêle, le malade ressent un soulagement immédiat et précis. Ce signe indique donc aussi bien une ptose colique qu’une ptose gastrique.

En fait, il est impossible cliniquement de faire le diagnostic entre une ptose gastrique, et une dissociation gastro-colique, c’est-à-dire une ptose unique du transverse.

Il ressort de cette étude clinique que rien chez nos malades ne permet de porter le diagnostic exact, et que chez tous, nous avons pensé à des troubles dyspeptiques en rapport avec une ptose gastrique. Soulignons cependant l’importance du syndrome asthénie et inquiétude, allant jusqu’à l’anxiété. Ils exis-

tent certes chez les malades atteints de ptose gastrique, mais ils nous ont paru plus marqués ici. Un point capital enfin nous reste à signaler, c’est l’importance des troubles intestinaux, et leur antériorité sur le syndrome gastrique.

En résumé, nous ne pouvons réunir que bien peu d'arguments pour faire un diagnostic. Celui-ci est uniquement fournit par l’examen radiologique.

Examen radiologique

Nous allons rappeler brièvement la façon de préparer les malades.

Nous n'’insisterons pas de nouveau sur les raisons qui nous ont fait préférer la méthode par ingestion de baryte à la méthode par lavement.

Le malade ayant déjà pris trois repas barytés, 20 heures, 14 heures et 7 heures avant l’examen, nous lui faisons avaler une quatrième bouillie barytée au cours de l’examen, le malade étant à jeun.

Un seul repas précédant de 6 heures l’examen est, nous le répétons, nettement à éliminer, car il y a les plus grandes chances pour qu’il n’injecte que le côlon droit. En donnant des repas multiples suivant l'horaire précédemment indiqué, nous aurons le plus souvent une injection totale des côlons.

Voici ce que l’on observe en cas de dissociation gastro-colique.

Le transverse, par définition, est ptosé. Cette ptose est extrêmement variable suivant les sujets. Ce qui est intéressant, c’est le degré maximum de la ptose

dans un cas déterminé, c’est-à-dire de situer par rapport au pubis la partie la plus ptosée du transverse.

On peut le trouver derrière le publis ou à quelques centimètres, 2 à 4, au-dessus de lui. Ce n’est pas toujours la partie moyenne du transverse qui est la plus ptosée, mais souvent la partie droite. Nous savons d’ailleurs que le ligament gastro-colique est normalement plus long à droite qu’à gauche. Il s’agit pour nous de constatations radiologiques. Nous devons ajouter que ces ptoses de la partie droite du transverse s’accompagnent de ptose de tout le côlon droit. Nous y reviendrons tout à l’heure.

La forme de ce transverse dépend en grande partie de la situation des angles. Dans la dissociation gastro-colique, nous avons observé les deux éventualités : ptose du transverse avec ou sans ptose des angles. Nous devrions mettre angle au singulier, car le plus souvent il s’agit de ptose de l’angle colique droit.

Lorsque la dissociation s’accompagne de ptose des angles, le transverse augmenté de longueur décrit des sinuosités plus ou moins complexes, mais dont la complexité est loin d’atteindre celle des dolichocôlons congénitaux.

Lorsque les angles sont restés en place, le transverse tend à prendre les types en guirlande en U ou en V. Ceci est quelque peu schématique.

Disons tout de suite que les dissociations gastrocoliques avec angles en place, non ptosés, nous ont paru plus pénibles que celles s’accompagnant de ptoses de l’angle sous-hépatique. Il se passe ici un

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phénomène analogue à celui qui est classique dans les ptoses gastriques avec ou sans ptose pylorique.

Quand le médecin constate aux rayons une telle ptose du transverse, il s’attend à trouver un estomac abaïssé, tant il est classique de dire que le transverse suit la grande courbure de l’estomac comme son ombre. Nous savons, par les recherches de Ducatte, que le ligament gastro-colique qui représente la distance séparant la grande courbure du transverse est de 3 centimètres 5 à 5 centimètres à droite, et de 1 cm. 5 à 3 centimètres à gauche. Mais ces recherches ont été faites sur le cadavre, ces ligaments sur le vivant sont certainement plus courts et radiologiquement, la distance qui sépare le transverse de la grande courbure chez les sujets normaux est en moyenne de 1 à 2 centimètres (mensuration sur 20 sujets).

Chez nos malades, l’estomac est en situation normale. Il existe un contraste frappant entre cet estomac dont la grande courbure ne dépasse pas, ou peu, la crête iliaque ou la ligne bi-iliaque, et le transverse voisin du pubis. Il s’ensuit un espace clair, haut de plusieurs centimètres, entre cette grande courbure et le bord supérieur du transverse. Nous avons chez beaucoup de nos malades mesuré cette distance qui, somme toute, mesure l’étirement du ligament gastrocolique. Elle varie de 5 à 13 centimètres.

On conçoit les perturbations que peut apporter une telle traction ligamenteuse dans le fonctionnement harmonieux de notre sens cénesthésique,

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Avant d’en terminer avec cet aspect radiologique, nous tenons à attirer l’attention sur une précaution classique : ne prendre son orthodiagramme ou ne faire la téléradiographie que 5 à 10 minutes après avoir absorbé la bouillie gastrique. Au début de l’examen chez certains ptosiques, il y a une surprise gastrique qui pour ainsi dire rend l’estomac plus tonique et plus haut, tonicité qui s’affaiblit après quelques minutes. On pourrait croire ainsi à une dissociation gastro-colique qui n’existe pas. D’autre part, nous avons revu nos malades à des heures différentes de la journée, dans le but de voir si le transverse ptosé l’était toujours au même degré, et si les grands mouvements physiologiques en masse décrits par Olchneckt ne viendraient pas vicier le syndrome de dissociation. Toujours nous avons trouvé notre transverse sensiblement à la même place, peut-être parce que nos malades présentent précisément des côlons pathologiques. Des côlons forcés dirions-nous si ce terme ne nous apparaissait pas par trop exagéré.

À cette dissociation gastro-colique s'ajoute chez certains de nos malades une sténose fonctionnelle duodénale liée à l’écrasement de la troisième portion par la mésentérique ou la racine du mésentère. Nous ne l’avons observé que chez nos malades qui présentent une dissociation gastro-colique avec ptose de angle sous-hépatique et du caecum. Nous n’insisterons pas sur la pathogénie qui est classique, mais dans les cas qui nous occupent, cette sténose duodénale surajoutée à la dissociation gastro-colique enrichit et déforme la symptomatologie.