OBSERVATION II

» te

M. Era. Var pharmacien, agé de quarante-deux ans, HR 2e re d’antécédents morbides. I a souffert quelque peu à de R | ee l'estomac et du foie. .

ee I y a vingt-trois ans, en sautant d’un train en marche, il - Ve a eu la cuisse gauche écrasée. Le D: Leblus ampute, à l'hôpi- es tal de Malines, le membre au quart inférieur de la cuisse et le réampute vingt jours plus tard autiers inférieur pour Fe gangrène du moignon. La guérison est obtenue par seconde # intention après une suppuration prolongée.

TE Le patient se porte parfaitement durant quinze ans; ik

; vaque à sa besogne journalière sans ressentir ni douleur, ni

De gêne, ni fatigue, -

Ée Il y a neuf ans environ, notre malade se plaint pour la 1 première fois de douleurs accompagnées de mouvements spasmodiques dans tout le moignon. Ces douleurs violentes, durent une nuit et deux jours. |

Depuis cette époque les contractions spasmodiques, dou=

oureuses, se reproduisent en moyenne deux fois l'an. Et,

RU te — ne oeure | a certain. souagemenn, l'contine demeure me

AR

minute. ARE. \ :

Les douleurs partent du milieu de la face postérieure do.

la cuisse et s irradient dans Fe l'extrémité inférieure du -

moignon, spécialement du coté interne. Elles acquièrent leu

maximum au milieu de la nuit et diminuent par contre par la

grande fatigue ; néanmoins dans l'intervalle les muscles se

contractent encore. E Æ GORE

er À l'examen objectif on perçoit une tuméfaction au niveau

du sciatique et celui-ci manifeste une sensibilité exquise au

- moindre attouchement. Il s’agit à n’en pas douter, d'un

névrome d’amputation. C'est avec ce diagnostic que le malade est opéré le 4 avril 1912 SOUS anesthésie chlorofor- > Æ - SAS mique. . On pratique l’exérèse du névrome et def£à5centi-

mètres du nerf sus-jacent. Guérison per primum le 10 avril.

LE A dater du jour de l'intervention les douleurs sans dispa-

raitre complètement s’atténuent beaucoup.

Dés le ro avril les douleurs s'installent au point de section \

du nerf, ces douleurs s’accompagnent de secousses minimes

et très espacées (4 à 5 en vingt-quatre heures).

EUaS UE

és à ae dose ont un effet peu prononcé eten oui sn &

AOC toute oiance est re Es : À = 26 avril — Le malade remet son Er artificiel et | aprèsun séjour à la campagne, reprend son travail. . ? 7 FC es 7 et 8 mai. — Il ressent quelques secousses qui disparaisont spontanément. & Es Fe ROuoiues jours après les contractions douloureuses reprennent ; elle ont leur point de départ au niveau de l’ extrémité. sectionnée du nerf. Nous conseillons une injection endoneurale d'alcool, tandis que le professeur Van Gehuchten con-

sulté recommande plutôt une nouvelle intervention...

Celle-ci est pratiquée le 20 mai 1912. x On ne constate rien d’anormal, sauf la trace évidente de la É.: piqûre endoneurale faite précédemment.

ë - Le nerf n’est pas tuméfié.

Le sciatique est élongé énergiquement, puis sectionné très haut.

) UT oo te

Les surfaces de section des deux tranches adjacentes du sciatique sont suturées face à face, de manière à supprimer la tranche nerveuse avivée et à éviter dans la mesure du possible, toute prolifération nouvelle.

La guérison s’est effectuée normalement; elle semble défi-

ET nitive. Toutefois au début de juillet, à l’occasion d’une forte

er Le z z + i Es d Fe “fe Le

mal Lee: ressenti encore € quelques secousses 6

sn

plus du tout se ne , : de Actuellement, M. V...est en excellente santé. Re.

OBSERVATION Il

(Thèse de Brives).

Germain X... » vingt ans, terrassier, a la jambe droite broyée

par un train de wagons le 18 février 1862. ie Le "Où pratique immédiatement l'amputation au lieu d'élection avec un lambeau postérieur et externe. Vers le dixième jour, érysipèle qui ie un peu la cicatrisation. Un mois après la plaie se rouvre ; elle est envahie par une matière

- pultacée grisâtre qui nécessile l'application d’une couche

légère de pâte de Canquoin. | | ne

Vers le milieu de mai, la cicatrisation est terminée ; c'est 2 à ce moment que se montrent des douleurs violentes, qui ae à limitées quelques jours à la cicatrice s irradient bientôt dans tout le moignon.

Le malade accusait des élancements profonds qui se faisaient surtout ressentir la nuit; on constatait une hypéresthésie de la peau du moignon remontant jusqu’au-dessus du

genou.

Le poids de son drap, le frottement de son pantalon lui

Ru RER

irritant la peau aggravait encore la situation du NU TS

Onelines RAUtE après se PUR un fait intéressant : il

réséqué lorsque l'on constata que la partie externe du moi- Ce gnon était devenue insensible.

Cette amélioration partielle n’influe'pas beaucoup sur l’état de l’amputé qui souffrait toujours dans les deux tiers de son moignon et parlait de suicide. Le 8 janvier 1868, on resèque le grand sciatique dans une étendue de trois centimètres.

Pendant les quarante-huit heures qui l'ont suivi cette F résection, insensibilité complète, anesthésie et analgésie | quatre jours après, la sensibilité normale revient peu à peu.

;! Mais seule et sans ramener avec elle les douleurs passées. La guérison paraissait complète, absolue, l'opération semblait avoir eu une influence décisive sur la marche dé la maladie.

Pendant cinq mois l’amélioration se maintient et le malade peut marcher avec un pilon, mais le 55‘ juillet 1863, il fait uné chute, les douleurs reviennent horribles! ‘intolérables, il perd connaissance et tombe en proie à une violente

attaque d’épilepsie. Les souffrances cependant se calmérent

pe à

we ignon est souvent pris | …. mouvements a pa

pénibles, cependant la douleur est loin d'être au

qu'avant la section du grand re

. OBSERVATION IV (Thèse de Brives)

En “ta nommé Busch à âgé de cinquante ans, entre à la clinique

ue 6 novembre site Il est ne de la eo. et se ce

D | ont: jusque dune la cuisse.

La peau de la cicatrice est d’une sensibilité extrême ; cette

-hypéresthésie est telle, qu’elle permet à peine le contact de

la main du chirurgien.

-Le frottement des draps est intolérable et la chaleur du

fit, en exagérant encore ses souffrances, le prive de tout

sommeil. Son membre est agité de mouvements convulsifs

qui redoublent lorsqu’ on manifeste l'intention de toucher le

. moignon. Le malade a beau faire, il ne peut s ’opposer à leur production. eu est vainement qu'il presse sa jambe entre ses

- mains; “celle- ci est toujours en proie aux mêmes tremblements et ces tremblements continus exaspérant par leur

= tenacité, ne sont pas pour le malade june aggravation légère à ces tourments. Les souffrances ne présentent

pas de rémission, dit-il, mais ne sont jamais plus intenses.

= Mn 0 =

» que lorsque surviennent des changements de température ; alors son état est vraiment épouvantable et vaincu par la douleur, c’est par des cris qu'il accuse ce qu'il éprouve. Il * vient demander à M. Broca une amélioration quelconque, peu lui importe le procédé ou l’opération par lesquels on y arrivera.

Comme antécédents, il présente une gangrène du pied en 1873 qui, nécessitant son entrée à l’hôpital Dubois, force

M. Demarquay à lui pratiquer l’amputation du pied en mars

Cr

de la même année. La cicatrisation s'effectue lentement ; elle n’était pas encore tout à fait achevée lorsque six mois > après l’opération apparaît la névralgie. La vivacité en est telle qu’en mai 1875 on lui fait subir une amputation dans la continuité de la jambe. Une amélioration provisoire en est la conséquence ; mais le retour rapide de l'élément douloureux l'amène à la clinique cinq mois plus tard (novembre 1875). C’est alors que l’on constate les symptômes énumérés plus haut.

Devant la violence de cette affection M. Broca se décide à la résection du nerf sciatique ; elle est pratiquée, au mois de décembre, à l'union du tiers inférieur avec letiers moyen de la cuisse. Trois ou quatre centimètres du nerfsont enlevés, la disparition de la douleur en est la conséquence, et à part un phlegmon de la cuisse qui est venu mal à propos retarder la convalescence, la situation du malade est excellente. Ilne

souffre plus.

OBSERVATION V (Thèse de Bournhouet, 1895.)

Une malade de soixante ans, amputée de cuisse pour fumeur blanche, souffre cruellement de son moignon dix mois après l'intervention.

Douleurs paroxystiques. Maximum de la douleur à l'extrémité fémorale. Insomnie.

Examen : hy péresthésie de la peau du moignon rendant pénible tout contact.

Tremblements convulsifs dus à des secousses épileptoïdes qui se passent dans les muscles ; tremblements qu’elle ne peut empêcher et qui énervent beaucoup la malade.

Au palper pas de nodosités. Flexion de la cuisse exagère la douleur, l’extension calme la douleur.

Traitement. — Plusieurs applications de chlorure d'éthyle amènent une sédation de la douleur et la disparition des mouvements convulsifs jusqu’à la mort de la malade qui succombe deux mois après (affection cardiaque) Autopsie. Coupes.

Première coupe faite au niveau de la partie renflée terminale du sciatique a montré {qu'il s'agissait là d’un petit névrome avec dégénérescence des tubes nerveux et hypertrophie du tissu conjonctif interstitiél.

Résultat négatif pour les coupes faites dans la moelle épinière à différentes hauteurs et pour les coupés faites au

niveau des racines sciatiques.

fs

__- Si on analyse d'assez près les symptômes de cette pénible affection, deux d’entre eux paraissent avoir ee.

une importance capitale : ce sont :

La douleur et les spasmes convulsifs.

© La douleur. — C'est une douleur variable dans son intensité et dans ses modalités ; tantôt rappelant les douleurs fulgurantes du tabes, traversant le membre de bas en haut à la façon d’un éclair, tantôt c'est une sensation de déchirement, de cuisson, de brûlure intolérable. De ;

Cette douleur, quand elle est intermittente, peut se manifester sous forme de crises de paroxysmes d’une intensité extrême, se renouvelant dix, quinze et vingt fois dans les vingt-quatre heures (Brives).

Assez souvent aussi, c’est une douleur diffuse, disséminée, continue avec des paroxysmes,.

Comme le dit Bournonet, ces malades souffrent la nuit, souffrent le jour, sans trêve ni repos.

De plus cette douleur présente des irradiations à distance le long des troncs nerveux et des plexus avoisinants Il nous 4 semblé cependant que ces

irradiations n'avaient lieu qu’aù moment des pa-

DS

“Époae ph en certains sujets l'intensité 5 croissante des douleurs, leur extension et le branlebas communiqué aux plexus avoisinants Sicard a se > invoqué l'hypothèse d’une action à distance sur les ganglions rachidiens correspondants. Ce sont ces centres ganglionnaires qui, modifiés et irrités à distance vont entretenir et étendre les phénomènes douloureux. | Marinesco pense que le FH qu’un nerf sensitifpeut Fi tirer ses origines de plusieurs ganglions explique la ï 3 diffusion des douleurs suivant l'intensité de l’excitation.

si Nous relevons d'autre part linfluence de l ne sur la recrudescence des douleurs.

Une contrariélé, un chagrin, la présence du méde- ë < cinont le donde provoquer de nouveaux paroxysmes. SRE Les neurones dit Sicard sont solidaires, au moins fonctionnellement les uns des autres, le retentisse- ce ment sur l'écorce cérébrale de ces douleurs périphériqurs viendra ajouter son action au retentissement ganglionnaire rachidien, perpétuant ces algies si épouvantablement douloureuses et les doublant de phénomènes fréquents d’angoisse et d’anxiété.

Er

“ne un)

NE oilà, en résumé, les particularités, intéressantes | de ces douleurs, me d’autres avant nous ont remar-

re

vulsions de l’épilepsie Bravais- Jacksonienne.Comme dans cette dernière affection, ou DEUDEUS nettement deux phases : :

Une première phase de contraction, tonique où

le moignon diminue de longueur et augmente au

— = | contraire en épaisseur ; les masses musculaires en contraction soutenue font saillie sous la peau. | - Àu voisinage de la cicatrice on observe seulement une légère trémulation du membre.Cette phase est de très courte durée, quelques secondes, mais est extrêmement pénible pour le malade.

Une deuxième phase de détente, de relâchement, pendant laquelle le membre entre en contraction cloniques. Ce sont des contractions brusques, non rythmées, désordonnées ; chaque muscle ou groupe de muscles semblant se contracter isolément et entraîuer l’axe du membre tantôt dans un sens, lantôt dans l’autre. La durée de cette période peut se « prolonger pendant quelques minutes.

Les spasmes convulsifs “que nous avons HonerE. = et dont font mention tous les auteurs dans les obser- : vations antérieures rappellent d’assez près les con-

par leur grande variété, ne se “limitent pas ‘seule ment aux secousses de flexion et d'extension, mais | à peuvent être reproduits cependant avec la rapidité d'exécution et la grande amplitude ‘de l'épilepsie essentielle. dE : FEES Malgré leur complexitéapparente,ces mouvements. SE ‘rappellent l’accomplissement d’un mouvement physiologique et, comme le dit Bégué, dans sa thèse sur les spasmes traumatiques, les muscles paraissent encore obéir à une espèce de coordination fonction- Ë nelle. 4e nie a D'autre part,les mouvements qui, au début de chaque accès sont assez minimes, vont progressive- | ne ment en augmentant d'intensité et acquièrent à la +0 période terminale une très grande amplitude. | Ceciest à rapprocher de l’épilepsie essentielle où Îes

secousses spasmodiques s'’exagèrent manifestement

He du commencement à la fin de la période clonique.

ne Le nPe de muscles d’abord excité, qui a con-

| couru à produire un certain mouvement, se trouve bientôt contrarié par la mise en jeu d’autres muscles qui viennent modifier ce mouvement.C’est ainsi que l’on voit, chez notre malade, défiler sucessivement les mouvements les plus inattendus. Ce processus ne doit pas nous surprendre étant donné ‘ce que nous savons aujourd’hui sur la généralisation des réflexes. Dansles différentes manifestations de l’épilepsie,d’ailleurs, nous retrouvons cette même tendance à la généralisation des convulsions.

0 ut es notre Re lontiée en . des muscles | de la région scapulaire. ee RES

Les contractions des muscles de la face et des fibres a

peaucier duc cou que nous signalons dans notre

observation, ne paraissent pas rentrer dans ce cadre ; me

ces dernières manifestations pouvant être attribuées

; à la douleur ou à l'angoisse du malade au moment

de son accès.

= On remarque également que, malgré nn continuelle et malgré tous les mouvements accomplis les Haas n prouvent Die pe de fatigue : (Bégué).. # = Ceite constatation permet un rapprochement avec la chorée de Sydenham, dans laquelle on sait, que, malgré la grande agitation, il n’y a pas sensation” res de fatigue.

Pendant le sommeil, les mouvements s’atténuent mais ne disparaissent ‘pas complètement. Notre malade avait bien soin,avant de pouvoir s'endormir, de caler son moignon avec son oreiller. Malgré cela, il était assez souvent réveillé par la trépidation insolite de son membre. | On peut donc supposer une certaine action cérébrale venant, pendant le jour, exagérer les phéno- mènes, alors que, pendant le sommeil, cette action cessant, il y a diminution de l’éréthisme nerveux.

Nous retrouvons cette même action cérébrale et nous la voyons se manifester à l’occasion d’une ‘émotion. Tous les auteurs qui ont eu à observer ces spasmes signalent le fait.

La présence du médecin, l’appréhension d’un examen pénible, le geste esquissé par le médecin pour saisir lemembre provoquent de violentesconvulsions.

L'influence des causes morales sur la production des spasmes et des convulsions est telle, dit Dupuy- -tren, que ces accidents sont souvent prévenus ou calmés par une voix amie et par des consolations affectueuses, Aussi ne doit-on pas les épargner aux blessés.

Comment maintenant expliquer ces convulsions ou spasmes ?

Nous avons deux théories en présence : ou faire de ces spasmes un trouble psycho-moteur pur, en faire, autrement dit, une manifestation hystérique, ou bien, en faire un trouble d’origine réflexe.

La première théorie explique l'influence de l’émo-

tion sur les phénomènes moteurs.

L’attitude du malade, sa préoccupation,son inquiétude, invitent le praticien à penser à quelque chose de pithiatique, mais qu'y a-t-il de surprenant à trouver chez un malheureux qui souffre sans trêve, une telle dépression psychique ?

D'autre part, ce que nous avons dit plus haut de l'influence du sommeil sur les mouvements, doit pous faire rejeter l’idée d’un trouble psycho-moteur.

Si nous faisions de ces mouvements quelque chose

«de comparable : aux tics, ils devraient être complète- PER ment abolis pendant l'état de sommeil.

fait mieux l'esprit.

En 1875, Létiévant, à propos des irritations : nerveuses d'origine périphérique, donne cette explica-

tion : &

Quand un point d’un nerf est irrité par le tissu de

cicatrice d’une plaie, par un fragment osseux, une esquille, un corps étranger, l’impressionirritante est

{ransmise par le nerf à la moelle; celle-ci excitée :

entre en activité et réfléchit cette excitation par les nerfs moteurs, sur les muscles du membre correspondant qui se contractent.

En 1893, Brissaud dans ses Leçons sur les mala- __ dies nerveuses, dit, en définissant le spasme, que ce

dernier est le résultat d’une irritation d’un des points d’un axe réflexe.

Bien que le spasme ait été défini par certains auleurs comme un trouble des muscles de la vie organique et les convulsions comme un trouble des muscles de la vie de relation, nous ne pensons pas qu'il y ait entre ces deux manifestations une différence bien marquée. Tous deux relèvent d’une même cause, à savoir uneirritation des nerfs.

Toute irritation.des nerfs ou des terminaisons nerveuses périphériques pourront, par conséquent, donner de semblables convulsions. Tel sera le cas, par exemple, de nerfs inclus dans un cal exubirant ou comprimés par un corps étranger.

E, Foucher 3

La seconde théorie, qui n’est pas nouvelle, satis=

ue er

= Nous insistons cependant sur ce fait que la névrite - et surtout la névrite interstitielle donne beaucoup | plus fréquemment de ces accidents. | :

On peut aller plus loin et dire que certains nerfs de l’économie sont plus susceptibles que d’autres de | donner des convulsions ; ce sont : le médian, le cubital et le sciatique. Dans de nombreuses observations de névrite de ces lrois nerfs, nous trouvons mentionnés les spasmes convulsifs. Dans les névrites | traumatiqués, Weir Mitchell en fait une très belle — description.

Mais il ne faudrait pas croire que ces spasmes sont “RÉ l'apanage des névrites traumatiques. Dans les | névralgies sciatiques graves, nous les voyons appa- __ raître parfois avec une certaine intensité. Or l’étiologie névritique de la sciatique n'étant plus aujourd'hui à démontrer, cette dernière considération vient encore étayer notre opinion.

ae Les nerfs mixtes qui possèdent à la fois une voie sensitive et une voie motrice sont done favorables à l'apparition de ces phénomènes convulsifs. Les lésions de nerfs exclusivement sensitifs peuvent parfois avoir indirectement une répercussion sur les muscles de la région correspondante.

Si nous prenons, par exemple, le tic douloureux de la face, nous pouvons admettre ‘qué les contractions dont s'accompagne ce tic, ne sont que: la résultante d’un réflexe ayant pour voie centripède la V° paire et voie centrifuge la VII paire, ou encore, comme le dit justement Grolhoux, la réaction con-

venant de de ve paire. ER re Na FA Mais un problème se pose : ee pourquoi ee. moelles ne réagiraient-elles- pas ainsi à la doule provoquée par une névrite cu-une IPF TRUONL péri | phérique quelconque? LES Re

- I faut, en effet, que soient ie chez le même ‘sujet plusieurs conditions.

Tout d’abord, que la douleur soit assez one o “où, du moins, continue avec des paroxysmes. Si. nous faisons du réflexe un processus de défense “. comme le prouvent, d’ailleurs, les expériences de laboratoire sur la grenouille (si on fait agir sur la patte d’une grenouille dont la moelle a été sectionnée, 2 “une solution d’acide acétique à 1, 2, 3, 4 gr. parlitre, on observe pour la première solution aucune réaction. Une goutte de la seconde solution, déposée sur la patte, amène une contraction. La grenouille retiré sa patte. Si on répète la même expérience avec une LR troisième solution, la patte de l’autre côté entre en contraction et esquisse le mouvement d’essuyer la première) ; il est tout naturel de penser que les mou- “vements seront d'autant plus violents que la douleur sera plus vive.

L'évolution de la névrite, en augmentant les douleurs, provoquera, par conséquent, une recrudescence du côté des phénomènes moteurs.

Si nous nous reportons à la phase de début de

* l'affection chez notre malade, nous voyons les légères

— | | douleurs accusées accompagnées d’un faible tremble- .

ment, d'une trémulation des masses musculaires du moignon. a:

Ces mouvements n’acquièrent donc pas, dans le: cas présent, une extrême intensité du jour au lendemain. Ils subissent une évolution parallèle à celle de la névrite. |

D'abord peu étendues, dit Bégué, ces convulsions ne provoquent qu’un petit mouvement de va-et-vient, elles deviennent plus tard de véritables secousses.

qui agitent le système musculaire.

Le tremblement se limite aux muscles inervés par le nerf blessé ou par les nerfs qui lanastomosent avec ce même nerf; il est si léger que les malades ne s’en inquiètent guère; mais, peu à peu, il augmente d'intensité et s’étend aux muscles des autres régions.

La deuxième condition est que le nerf soit encore perméable à l’influx nerveux. Il est à remarquer que, dans les névrites graves, dans les névrites parenchymateuses, les troubles épileptiformes sont trés rares, alors que les troubles trophiques prédominent.

Dans la névrite interstitielle au contraire, où il y a compression des tubes nerveux par la prolifération: exubérante du tissu conjonctif, mais conservation de

la continuité des cylindres axes, les spasmes sont fréquents.

C’est une loi générale. La possibilité d’un réflexe nécessite un état physiologique des-nerfs. Expéri-

quent, ni refroidi, 2 ni cocaïné. | —. Des méthodes de traitement très utiles dans in

vérisations de chlorure d’ éthyle ont un effet sédatit remarquable sur les douleurs et les mouvements :

Eh l'injection endoneurale d’ alcool antipyrine chez le malade de Lippens et Dustin soulage pour plusieurs. jours le malade. :

Se La troisième condition exige que la moelle soit dans un état d'hyperactivité, de réflectivité exagérée.

Nous avons un exemple frappant de cette hyper- .

activité de la moelle, dans l? intoxication par un se | . de strychnine. Re.

RER Si on injecte sous la peau d’une grenouille où si = on dépose à la surface de sa moelle o mmgr.o2 d'un ; sel de strychnine, des excitations périphériques insuffisantes chez l'animal normal pour produire des réactions réflexes, deviennent suffisantes pour en produire d’énergiques. SE

La toxine tétanique n’agit pas autrement en augmentant le pouvoir réflexe de la moelle, elle est la cause de contractures et de crises spasmodiques convulsives. Le moindre attachement, la moindre excitation extérieure suffit à les provoquer.

Se rapprochant davantage de notre sujet, nous pouvons citer les expériences de Brown-Séquard.

Ayant fait une hémisection de la moelle chez une grenouille, il provoque des crises épileptiformes en

< ue nerfs sciatiques chez le même animal.