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NÉRRE eut JET) D < “la clavicotomie est un moyen de réduction à eptef avartide

“e ponser à une SRÉEHER plus grave.

2° Lorsque la tête est descendue dans l’excavation pelvienne, on peut produire un changement de présentation en

faisant des tractions sur les membres supérieurs.

lorsqu'elle est combinée avec la clavicotomie et l’acromiotomie fait disparaitre tous les obstacles qui pourraient s’Oppaie à la version podalique, et à cause de celà on doit la © préférer à Pembryotomie, opération beaucoup ph di fficile el beaucoup plus dangereuse. ; Votre tout dévoué, D' FORNARI FREDERICO.

Segni, 10 octobre 1877.

L'opération de Fornari, renouvelée par Phoœnomenoff en 1895 a été, depuis, mise en pratique par d’autres accou-

.cheurs dont nous empruntons l'énumération à M. Bon-

naire.

Après Phoenomenoff, « Strassmann a effectué la cleido-

tomie unilatérale dans deux cas de malformations pelvien-

; nes. Ç L +

Par ce moyen, von Herff a pu extraire à travers un bassin rétréci un fœtus du poids de 4 kilos dont le bisacromial ne mesurait pas moins de 16 centimètres.

Knorr, dans un cas de rupture utérine spontanée a eu re- cours à la cleidotomie double pour dégager les F SAUT trans-

versalement enclavées dans le petit bassin ».

30 Dans la présentation de l'épaule, la brachiotomie surtout

$ IT. — En quoi consistent ces deux opérations : cleidotomie et sus-acromiotomie ? Quels en sont le manuel opératoire et les indications ? |

Un essai d'exposition tenté par nous, après l'étude nette et concise qui en a été faite par M. Bonnaire, ayant trop de chances de paraître inférieur, il nous semble préféra-

ble de citer le texte même de cet auteur.

La cleidotomie, dit M. Bonnaire, « se pratique à l’aide de ciseaux; Phænomenoff a figuré dans son traité publié enrusse

des ciseaux spéciaux qu’il a fait construire dans ce but

Strassmann et Knorr font usage des ciseaux de Siebold..

Nous nous sommes servi, pour notre part, de ciseaux ordinaires très forts et assez longs. Les ciseaux à embryotomie de Dubois, se prêtent mal à la section de la clavicule en raison de la longueur de leurs manches ; le petit volume et la résistance de los mettent en jeu l’élasticité deslongués branches métalliques à l'extrémité desquelles s'exerce la pression, si bien que les anneaux viennent au contact l’un de l’autre, sans que la section s’effectue.... Le manuel opératoire est des plus simples et ne comporte aucun risque pour les parties molles maternelles. Une fois l'extrémité céphalique extraite hors de la vulve, on la refoule fortement sur le périnée pour perméttre aux doigts d'aller à la recherche de la clavicule tournée en avant. Celle-ci se reconnaît à sa formé sinüeusé, arrondie, à sa résistance et à son petit volume, elle donne la sensation d'une allumette perdue au milieu

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“Lan raie molles, Sa direction est transversale si les épau- “a les : ne sont pas tassées au-devant du thorax. C’est en ce cas qu’elle est le mieux accessible... Quand, au contraire, à la suite de fortes tractions exercées sur le cou, surtout si celles- F ci ont été combinées à un mouvement de vrille destiné à + effacer les épaules, ces dernières sont pelotonnées en avant du tronc, les clavicules se cachent au fond du sillon qui sé- F pare les deux moignons rapprochés lun de l'autre ; elles sont verticalisées et se perdent en quelque sorte, au milieu AS EE parties molles. Le doigt ne les trouve pas, ou, s’il les rencontre, il les’ Bbtiagué mal des pièces osseuses circonvoisines. Elles sont, en outre, très difficilement accessibles à la pointe des ciseaux. Aussi, en pareil cas, renonçonsnous à pratiquer la cleidotomie et préférons-nous recourir à une variante d’embryotomie partielle, la sus-acromiotomie, “pour dégager la partie süpérieure du tronc.

La clavicule étant bien accessible, l’index et le médius sonû amenés à son contact et réstéent en place. Ces deux doigts forment une goutlière protectrice sur laquelle glissent les extrémités tranchantes des ciseaux. Ainsi les tissus maternels demeurent à l’abri de toute offeuse. Le premier coup de ciseaux glisse, d'ordinaire, sur dé sur face cylindrique de l’os et sectionne seulement, mais nette ment les parties molles sus-jacentes ; à la seconde applicaÿ “lon lé métal mord sur le périoste ; on saisit alors les deux anneaux des ciseaux dans lé creux palmaire, et d’un seul coup on sectionne Pos qui cède avec ün brüit sec. © Une fois la clavicule antérieure sectionnéé, on relève for- | “téthent la tête fœtale au devant du pubis, on fait ainsi place

« M 3 à la main qui se coule dans la concavité sacrée pour attein-

dre l'épaule et la clavicule postérieures. La seconde section se fait dans les mêmes conditions que la première.

Après la cleidotomie, le massif des épaules, dénué de toute cohésion, s’effile à travers la filière pelvienne par une faible traction. Point n’est donc besoin, à notre avis, sauf circonstances particulières, de recourir systématiquement à l'emploi du crochet ainsi que font les auteurs dont nous avons cité les noms, pour entraîner le tronc du fœtus.

Au cas où l’on ne peut atteindre aisément l’une ou l’autre des clavicules, par exemple, alors queles épaules sont fortement tassées en avant l’une contre l’autre, on peut favoriser le dégagement du diamètre bisacromial à travers l’obstacle qui le retient par le moyen d’une petite embyotomie partielle à laquelle nous donnons le nom de sus-acromiotomie. Nous entendons ainsi une opération qui consiste à sectionner largement et profondément la peau et les muscles qui surmontent le moignon de l’épaule, de façon à libérer partiellement d’un côté la 1/2 ceinture scapulo-claviculaire qui sert d’attache au bras. Le but ainsi poursuivi n’est/pas de réduire l'étendue et la résistance du massif des épaules, comme avec la cleidotomie, mais de permettre au diamètre bisacromial de passer tout en restant rigide, comme par une sorte d’escamotage à travers le diaphragme utérin ou pelvien qui enserre les épaules.

Sous l’action de tractions exercées sur le cou, l’épaule partiellement libérée, se laisse retrousser au long du thorax de telle sorte que le bisacromial, au lieu d’affronter par toute

sa longueur le plan de l'obstacle à franchir, s’oblique par

rapport à lui, et le franchit de biais. L’épaule du côté intact

:s s'engage la première, et, après elle, vient l'épaule sectionnée s et demeurée en retraite,

Pour effectuer cet engagement en eos temps, on commence par tirer sur la tête en l’inclinant fortement du côté — répondant à la sus-acromiotomie ; on la relève ensuite en sens opposé.

On agit ainsi dans le sens des efforts de la nature, qui,

Lo PRESS à travers l’anneau vulvaire le diamètre bisa-

tres A facilité égale d'exécution, nous donnons le choix à JS cleidotomie simple ou double par rapport à la sus-acromiotomie. La première de ces opérations est la plus élégante, en ce qu’elle comporte un minimum de délabrement des tissus du fœtus, et en ce qu'elle ne demande que. de tas ec taibles tractions pour effectuer le dégagement des

épaules.

qu’on est appelé à l’exécuter alors qu'il peut rester dans l'esprit quelque doute possible au sujet d’un reste de vie du fœtus, la cléidotomie ne doit pas être considérée, au même titre que la sus-acromiotomie, comme une opération fœtia \oide. Dans aucun des. cas où nous l'avons expérimentalej ment pratiquée, nous ‘n'avons vu les ciseaux intéresser d’autres tissus que la peau, l'aponévrose sous-jacente et l'os même. Non seulement jamais l'instrument n’a intéressé les vaisseaux sous-claviers, mais encore nous avons régulièrement constaté le maintien du muscle sous-clavier dans son intégrité.

Nous fondant sur ces constatations anatomiques, nous

estimons que dans tel cas désespéré, où, après issue de la

cromial en fait sortir les deux extrémités l’une après l'au-’

So est après D Dacun de la tête fœtale non mutilée |

Li 08 — tête d’un enfant vivant les épaules seraient retenues de façon absolument incoercible, il ne serait pas déraisonnable de recourir résolument à la cleidotomie, au lieu de persévérer

dans des atermoiements stériles et des tractions fœticides ».

Devant cette dernière proposition de M. Bonnaire nous ne pouvons résister à la tentation d’empiéter un peu hors des limites du cadre que nous nous sommes tracé au début de notre thèse, en prenant la résolution de ne considérer que les cas de fœtus mort.

La tendance actuelle de tous les accoucheurs est de faire le moins possible d’interventions mutilatrices sur le fœtus vivant. Pour M. le professeur Pinard c’est une loi absolue.

M. Bonnaire, dans ses expériences a toujours réussi à éviter la blessure des vaisseaux sous-claviers. Nous reconnaissons que M. Bonnaire est un habile opérateur mais aussi qu'il a été favorisé par un heureux hasard. La même conduite tenue par des mains mons bien avisées pourrait être néfaste au fœtus. Il est si difficile d'apprécier la besogne des ciseaux taillant un peu à l’aveugle, quand un écart minime suffit pour produire une hémorrhagie mortelle du fœtus. De sorte que cette méthode ne saurait être érigée en principe général.

La symphyséotomie, nous semble-t-il, si elle n’est pas contrindiquée par ailleurs, ne pourrait avoir de meilleure application que dans le cas actuel. Son pronostic pour la mère serait toutefois moins sombre que celui la cleidoto-

mie pour le fœtus.

« La cleidotomie, continue M. Bonnaire, est indiquée dans

| tous les cas où l'extraction des épaules, absolument ou relativement trop volumineuses,ne peut être effectuée en dehors

x de toutes mutilations, par les moyens simples et classiques

que nous avons exposés au début de cet article. On aura à la

3 pratiquer ‘

, 1° Dansles cas de viciations pelviennes, lorsque les épaules Ê arrêtent au détroit supérieur,ou s *enclavent dans l' exXCavation après extraction de la tête broyée. En pareille circons-

" tance elle est d'une exécution beaucoup plus commode et moins périlleuse pour Les tissus maternels que l'abaissement des

“bras, par la manœuvre de Jacquemier spécialement appliquée par Ribemont-Dessaignes au cas qui nous occupe,

2 Dans les cas où les épaules offrent des dimensions ex- | cessives (cas de Phœnomenoff et de von Herff).

1 Fig Lorsqu'il importe de réduire au minimum les efforts né-

cessaires pour le désenclavement des épaules, dans les cas

de rupture utérine (cas de Knorr).

La cleidotomie, d’après M. Bopnaire, ne présente pas . d’inconvénients ; ; c’est l'opération idéale ; elle est d’une innocuité absolue pour les parties molles maternelles. L’index et le médius de l’accoucheur ayant reconnu la clavicule se fixent sur elle, formant une gouttière protectrice le long de laquelle glissent les branches des ciseaux.

Pour nous, ce procédé ne nous apparaît pas sous un ‘jour aussi favorable. |

. D'abord, de l’aveu même de l’auteur, l'opération n’est pas toujours possible ; il faut pour qu’on puisse l’exécuter que la clavicule soit facilement accessible au doigt.

'Bèver

En second lieu, elle est très incommode à pratiquer, en ce sens qu’elle nécessite la présence d’un. aide au moins dont le rôle consistera à relever fortement la tête, à la mobiliser en divers sens sous les ordres de l’accoucheur. Le champ opératoirese trouve encombré par la tête fœtale, par les mains de l’aide, par celles de l’accoucheur qui voit mal ce qu’il fait.

En outre, la sécurité qui résulterait pour la mère de la protection fournie par la gouttière bidigitale nous paraît

un peu aléatoire. Grâce au chloroforme nous dira-t-on, on

peut obtenir une résolution complète de la femme. On n'a.

point à craindre que des mouvements brusques et intempestifs fassent dévier les ciseaux. C’est possible ; cependant avec la méthode du chloroforme à la reine des accoucheurs on ne recherche pas précisément une résolution complète et dans ce cas il peut fort bien arriver que sous l'influence des douleurs, la malade produise une fuite des ciseaux qui peut être dangereuse.

Si l’on écarte cette complication toute fortuite, il reste encore ce fait que la main ou les doigts introduits dans les parties maternelles sont rapidement engourdis par la contraction utérine ; leur sensibilité s’'émousse ou dispaparaît complètement, étant donné surtout que dans la moitié des cas qui nous occupent, l’obstacle est dû à une rétraction spasmodique de l’anneau de Bandl ou de l’orifice externe du col; l’accoucheur est donc exposé à blesser la mère et à se blesser lui-même.

Cette méthode d’embryotomie partielle est passible des reproches que l’on adresse à tous les autres procédés

pratiqués avec des instruments analogues, dangereux

er:

pour la mère et l’accoucheur par leurs pointes et leurs tranchants, et que Potocki, dans sa thèse, désigne en

bloc sous le nom de « vieille ferraille. 5

Ce n’est pas le principe de la méthode que nous reje-

tons ici, c’est l'instrument ; qu’on substitue aux ciseaux

un appareil nouveau qui donne à l’accoucheur toutes les garanties de sécurité pour la mère et pour lui-même, et la cleidotomie rendue aussi peu dangereuse que l’embryotomie au moyen des instruments de Tarnier et de Ribemont-Dessaignes, pourra prendre rang parmi les opérations obstétricales.

$ IIT. — Les avantages que procurent la cleidotomie et la sus-acromiotomie sont réels.

Mais on peut obtenir un résultat aussi satisfaisant par une méthode plus simple et exempte de tout pronostic fâcheux.

Elle consiste à se débarrasser par la décollation, de la tête fœtale afin de pouvoir atteindre librement les épaules et les bras du fœtus que l’on amène successivement hors du vagin. Quelques tractions exercées sur les membres supérieurs suffisent alors pour achever l’accouchement.

Ce procédé n’est pas nouveau.

Voici deux observations : la première de Bailly en 1881, la deuxième de M. Guéniot (27 nov. 1886).

Ces deux accoucheurs ont employé avec succès la

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