OBSERVATION IX

Gros (Adolphe), convalescent de fièvre bilieuse hématurique. Au commencement de juin, le malade semblait revenir à son état normal.

Le 14 juin au matin (huit heures), anurie. Vessie gonflée, douleurs intenses s’irradiant jusqu'aux reins. T. = 3808, 400. Douleurs de plus en plus vives; les remèdes donnés pour évacuer la vessie échouent. Après deux jours, quelques gouttes d'urine sortent.

Le troisième jour, les urines sont plus abondantes, blanchâtres, épaisses et purulentes. T. = 3908, 39°6, 388. Fièvre intense, coma le 21 juin. Mort par urémie le 48.

L’autopsie est pratiquée le 24 :

Rigidité cadavérique, ecchymoses à l’abdomen et sur les parois déclives.

Les poumons sont congestionnés aux deux bases. Nodules inflammatoires à la base droite, quelques vésicules purulentes, grosses comme une tête d’épingle. Plèvres normales.

Rien à signaler du côté du cœur.

L’estomac et l'intestin sont distendus par les gaz. Le foie est légèrement hypertrophié, son tissu est normal.

Le péritoine n'offre rien à signaler, sauf à la portion vésicale où il est hypertrophié, hyperhémié, à épithélium desquamé. Il contient de l'urine mêlée de pus.

Le rein droit est légèrement augmenté de volume et offre une pigmentation assez prononcée à sa surface. Le tissu est normal à la coupe; la capsule se détache facilement.

Le rein gauche a trois ou quatre fois le volume normal. A sa surface, on trouve un grand nombre de cavités remplies de pus, variant de la grosseur d’un grain de mil à celle d’une noisette. Les cavités contiguës offrent l’aspect d’une éponge. De nombreux abeès sont disséminés dans tout le rein. (D' Péthellaz, chef du service de santé au Soudan. Rapport médical du mois de juin 1895.)

On peut se reporter ici aux Observations I, II et HI (Guillaud) dont il est inutile de reproduire la partie qui signale les lésions trouvées à l’autopsie.

Les calices et les bassinets sont plus ou moins ictériciés et quelquefvis on yÿ rencontre de petites taches rouges {piqueté hémorrhagique?). B. Benoît a souvent constaté l’état hyperhémique des capsules surrénales.

La vessie, ordinairement presque vide, est plus ou moins rétractée derrière le pubis (Corre). Elle reste saine (Maurel) ou se montre avec une muqueuse pâle, anémiée quelquefois, mais rarement, légèrement ecchymosée. L'urine qu'on y rencontre, dans certains cas, toujours en très petite quantité, est très décolorée, limpide, d'après Pellarin, très colorée au contraire par le sang, pour d’autres auteurs (Manceaux, etc.) ; elle ne contient pas d’albumine ordinairement et en æccuse quelquefois une certaine quantité.

ETIOLOGIE

« On ne saurait méconnaître, je le sais, les difficultés qui se présentent lorsqu'on cherche à résoudre une question d’étiologie.… Les difficultés se multiplient quand le caractère de la maladie est peu tranché dans ses formes les plus simples, et qu’il peut permettre de la confondre avec d’autres affections ayant leur siège dans le même appareil organique et offrant les mêmes symptômes saillants. » Ce que Lefèvre disait de la colique sèche peut être à bon droit répété pour la maladie qui nous occupe. En rappelant sommairement l'opinion de quelques auteurs, nous verrons que si les uns en font une maladie franchement paludéenne, ce n'est qu'à regret que les autres ne trouvent pas à lui assigner d'autre nature étiologique.

Pour la plupart, la fièvre bilieuse hématurique serait la haute expression du paludisme; ne frappant que les individus déjà acclimatés depuis un certain temps dans les régions où règne la malaria, elle profiterait précisément pour les abattre de leur déchéance physiologique. Telle est l'opinion de Borius, de Leroy de Méricourt, de Maurel. « C'est une pyrexie paludéenne, endémique, à type variable, quoique plus souvent réunissant et présentant comme caractères pathognomoniques constants : une ictéricie générale,

des vomissements bilieux abondants, des urines sanglantes, symptomatiques d'une altération organique des reins. » (Barthélemy Benoît). Saint-Vel range également la fièvre bilieuse dans les maladies paludéennes, et dans la fièvre bilieuse hématurique qui n’est qu'une variété pour lui de la fièvre bilieuse simple, la fièvre peut être intermittente ou rémittente, mais le plus souvent continue chez l’acclimaté.

« L'étiologie paludéenne des fièvres bilieuses graves ne peut être mise en doute, dit Dudon, surtout si l’on remarque qu’elles se montrent exclusivement dans les pays marécageux, que leur nombre et leur gravité augmentent aux époques pendant lesquelles les émanations miasmatiques sont à leur maximum, par suite du desséchement incomplet des marais. »

A la Guadeloupe, Lherminier, pendant trente ans, s'est assuré que la fièvre bilieuse hématurique se développe chez les acclimatés seulement, et n’est mortelle que chez ceux qui ont déjà eu plusieurs attaques. La fièvre bilieuse hématurique ne régnerait qu'aux lieux infectés par le paludisme.

Borius la range également parmi les maladies paludéennes, quoiqu'’elle ait des caractères spéciaux.

Nielly, dans sa pathologie exotique, en fait également une des formes de l'intoxication paludéenne, en se basant sur sa distribution géographique et sa guérison par le sulfate de quinine. Pour lui aussi la maladie ne débute jamais d'emblée, mais semble venir à la suite d’une intoxication prolongée.

« La fièvre bilieuse, dit Dutrouleau, n’est pas endémique dans tous les climats des tropiques; elle est étrangère à ceux où ne règne pas la fièvre paludéenne ; elle se rencontre dans tous ceux qui sont habités par les formes graves des fièvres maremmatiques. Donc, les éléments de la météorologie qui caractérisent les climats torrides, c'est-à-dire une

moyenne thermométrique de plus de 20 degrés,une PR barométrique presque invariable, une humidité dépassant 80 degrés, un hivernage avec chaleur, ne suffisent pas pour le produire. Il faut, de plus, l'influence d’un sol marécageux et fébrigène. » « Pour nous, ajoute Manceaux, nous avons été vivement.frappé de la salubrité dont jouit la petite île de Gorée: sur le rocher de Basalte, situé à quelques cents mètres seulement de la pointe de Dakar, l'état sanitaire était excellent, tandis que sur le continent, le fléau étendait ses ravages. Là, nous nous sommes en même temps convaincu que la fièvre bilieuse hématurique n'était pas contagieuse, car les malades provenant de Dakar, de Rufisque, et soignés à l'hopital de Gorée, pour cette affection, ne l'ont communiquée à aucun des habitants de l'ile. Les mêmes observations se sont offertes à nous à la Martinique et à la Guadeloupe : la fièvre jaune sévissait à la Basse-Terre, tandis qu'à cinq ou six kilomètres plus haut, au camp Jacob, la santé était excellente; le miasme n'avait pu grimper. Du reste, à Pointe-à-Pitre, on appelle cette maladie : fièvre Jaune des acclimatés et des créoles. » La fièvre bilieuse hématurique ne serait donc pas contagieuse d'homme à homme, et pour acquérir la maladie, il faudrait être disposé par une influence morbifique due au miasme.

« Et, d’ailleurs, quelle autre étiologie pourrait étre attribuée à la maladie, si ce n’est celle du paludisme ? Je ne vois guère que la nature inconnue de la fièvre jaune qui pourrait lui être attribuée et, ainsi que je l'ai formulé, cette Opluion ne pourrait résister à la moiudre réflexion ; en effet, puisque la maladie est précédée etsuivie d'accès de fièvre plus où moins simples, puisqu'elle ne survient que chez des individus profondément impaludés déjà, qu'elle reconnaît la quinine comme moyen thérapeutique souverain, On ne peut

Fo en À rul

s'empêcher de la considérer comme une affection essentiellement paludéenne si on veut rester dans la logique sévère des faits. » (Béranger-Féraud.)

Eh bien, malgré toutes les assertions des auteurs qui ont

traité de la fièvre bilieuse hématurique, il nous semble, non seulement probable, mais certain, que sa nature n'est point paludéenne. Aucune des raisons que l'on invoque pour la rattacher à la malaria n'est convaincante. Sa distribution géographique eile-même n'est pas une raison suffisante, et, du reste, on voit souvent son développement maximum avoir lieu dans les périodes saisonnières où le sol présente à son minimum les conditions d'un dégagement miasmatique {saison fraiche et sèche). Les observations ne manquent pas de malades n'ayant jamais été précédemment atteints de malaria, et pouvant acquérir la fièvre bilieuse hématurique au bout d'un séjour plus ou moins long dans les pays intertropicaux. Dudon cite l'observation d’un aspirant de marine d’une bonne santé habituelle, qui, bien qu'ayant passé deux ans à la côte d'Afrique, n'avait jamais eu d'accès de fièvre; il n'était pas anémié et la maladie s'était développée à bord de l’'Armorique, où il était embarqué.

À quoi donc serait due la fièvre bilieuse hématurique ? Nous avons vu en décrivant les symptômes de ia maladie qu'elle évoluait comme une maladie infectieuse. Depuis longtemps déjà, on rapprochait la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune par certains côtés ; 1l semblait que ce ne soit qu'à regret qu'on leur assignât à chacune un cadre nosologique distinct.

Dieulafoy dit, en parlant de la fièvre jaune : «€ Considérée tour à tour comme une maladie tellurique et une maladie typhoide, c'est dans le cadre des maladies infectieuses microbiennes qu’elle doit prendre place. On n'a pas encore de

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données précises sur le microbe de la fièvre jaune; M. Lacerda a cependant trouvé dans la plupart des viscères un champignon microscopique qu'il regarde comme spécifique. MM. Carmona et Domingo Freire ont, de leur côté, décrit chacun un proto-organisme qui leur a servi à fabriquer un vaccin. M. Babès enfin a signalé dans le foie et dans les reins des micro-organismes qui n'ont pas été retrouvés par d'autres auteurs. »

N'est-il pas naturel de croire qu'une maladie qui offre avec la fièvre jaune tant de traits de ressemblance puisse avoir également son microbe spécifique, évoluant dans des conditions particulières, comme il convient. Ce bacille semble désormais déterminé : Au mois de juillet 1895, M. Yersin rapportait dans les Archives de médecine navale et coloniale le résumé de deux cas de fièvre bilieuse hématurique, l'un grave et l’autre léger. Dans les deux cas, il trouva dans les urines un très petit bacille en masses compactes se trouvant dans les cellules glomérulaires et les débris de canalicules provenant du rein. Ce bacille, ensemencé sur gélose, donne facilement des cultures de cocco-bacille qui poussent en formant des colonies blanchâtres, irisées à la lumière réfléchie. Ce microbe est pathogène pour le lapin et la souris, chez lesquels on retrouve à l’autopsie de la septicémie aiguë avec décoloration du foie et généralisation du microbe dans le sang et les organes (1). Les microbes ne peuvent se conserver dans la glycérine. Des expériences sont actuellement en cours à l'Institut Pasteur à l’effet d'étudier les caractères du microbe et d'en vérifier expérimentalement la spécificité.

(1) Tout récemment, M. le docteur Fontaines, médecin de première classe des colonies, a retrouvé ce même bacille dans les épithéliums rénaux d’un malade, qui a succombé à Hanoï à une fièvie bilieuse hématurique. M. Yersin a pu constater l'identité absolue de ce bacille avec ce'ui précédemment décrit.

Dans un des cas de Yersin, le malade’était un enfant chez lequel l'urine contenait une grande quantité de microbes qui diminuèrent et cédèrent à l’eau chloroformée qui serait spécifique. «Il semble, termine M. Yersin, que cette maladie soit une affection spéciale qui n’a rien de commun avec le paludisme. »

Du reste, il nous parait intéressant de rapprocher ce fait, auquel on était en droit de s'attendre, d'un fait semblable qui se passe chez le bœuf. « Dans les parties basses et marécageuses de la Roumanie, près du Danube, il règne une maladie atteignant le bœuf et caractérisée par de la prostration, de la perte d'appétit, fièvre élevée, respiration et pouls fréquents. L’urine rougeûtre contient de l’albumine et souvent de l'hémoglobine. Diarrhée ou constipation suivant les cas. A l’autopsie, on trouve une hypertrophie du pharynx et du larynx, avec congestion, catarrhe et ecchymose des muqueuses gastro-intestinales. Les reins sont grands, de couleur rouge noirâtre, fragiles. La muqueuse des bassinets est ecchymosée et couverte de mucus jaunâtre. La vessie est toujours pleine d'urine rouge foncé.'Le foie est augmenté de volume, pâle, marbré, fragile. La rate est gonflée, noiràtre, à pulpe diffluente. »

On reconnait, dans ces lésions, des analogies assez nettes avec celles constatées aux autopsies de fièvre bilieuse hématurique. Dans cette maladie, on trouve toujours une bactérie caractéristique, ronde, brillante, ressemblant au gonococcus, formant souvent des diplococci. Libres dans le cœur et les grands vaisseaux, ces microbes sont adhérents aux globules rouges ou bien situés dans leur intérieur. Dans les œdèmes hémorrhagiques et dans le rein, ils sont beaucoup plus nombreux. Des bacilles de différentes espèces existent en grand nombre dans les glandes de l'estomac, dans les ganglions

mésentériques. Il n’y en a pas dans le foie ordinairement. Dans la rate, ils sont à la périphérie des veines capillaires.

Les vaisseaux capillaires des reins et les glomérules sont très dilatés, et, tandis qu'on n’y trouve plus de globules rouges intacts, ces vaisseaux sont pleins de bactéries, entourées d’une zone, qui correspond, comme forme et comme grandeur, aux globules rouges. Le protoplasma des cellules épithéliales des tubes est jaunâtre, souvent rempli de pigment; les noyaux sont peu colorés ou bien même ils ont disparu. Les tubes contiennent des masses grasses fortement colorées. Enfin, les bactéries sont fréquentes dans les petites artères et dans lés capillaires des autres organes et des muscles. Inoculé aux divers animaux, brebis, porc, cobaye, poule, rat, lapin, ce bacille ne donne de maladie sérieuse et mortelle qu’au rat et au lapin. Chez ce dernier, à l'autopsie, on trouve souvent dela péricardite et de la pleurite, ainsi qu'une hyperhémie, œ‘lème et ecchymoses du péritoine et des parois de l'intestin. Cette hémoglobinurie bactérienne du bœuf ressemble par de nombreux côtés à la question qui nous occupe et des expériences similaires seraient à faire avec le bacille de Yersin au point de vue de la fièvre bilieuse hématurique.

L'étiologie de la fièvre bilieuse hématurique n’a donc rien à voir avec le paludisme qui n'entre dans son développement que pour une part indirecte, tout au plus comme agit dans l'évolution d'une maladie quelconque une diathèse tout autre. Dans toutes les maladies des pays chauds, on a toujours eu trop de tendance à voir le paludisme un peu partout, et aucune maladie ne pouvait se détacher de cette grande classe nosologique. La fièvre bilieuse hématurique agit non pas comme le paludisme mais comme un typhus.

« L'étiologie nous informe que, s'il est vrai de dire que

chez quelques malades, les antécédents morbides révèlent des accès passés de fièvre paladéenne, chez d’autres, au contraire, les fièvres graves, infectieuses, à forme bilieuse simple ou compliquée, n’ont été précédées d'aucune manifestaton de la malaria. Cette circonstance suffit déjà à détruire certaine opinion enseignée autrefois comme un dogme, en vertu de laquelle les bilieuses graves, la bilieuse hématurique en particulier, ne pouvaient frapper que des impaludés. Il est aujourd'hui nettement établi, au contraire, que cette redoutable affection atteint des Européens nouvellement débarqués, absolument indemnes de toute tare paludéenne. Et puis, méme chez les malades ayant un certain temps de séjour dans les régions tropicales, il faudrait pouvoir prouver, établir d'une manière scientifique, par la description chnique, par larecherche et la constatation de l'hématozoaire de Laveran, qu'ils ont eu, à des époques déterminées, des attemtes de malarïa. Or. il est constant que nombre de ces prétendus malariens n’ont jamais eu la fièvre paludéenne classiquement connue dans ses types, et que si, dans le cours antérieur de leur séjour, ils ont eu des atteintes fébriles, elles se rapportent le plus souvent à des embarras gastriques, lesquels, disons-le tout le suite, ne sont que des intoxications frustes d’origine intestinale. » (D° G. Treille.)

Dans une observation du docteur Maclaud que nous rapportions plus loin in exlenso, le sujet n'était que médiocrement impaludé. Le traitement, complètement sans quinine, a donné de bons résultats et le malade est sorti en pleine convaléscence. L'auteur, en le rapprochant d'autres cas, et considérant la marche de la maladie, incline à penser que la fièvre bilieuse hématurique est une maladie infectieuse et qu’à ce titre-là elle serait capable de déterminer des complications durables du côté du cœur, des reins, de même que

d'autres maladies, telles que la fièvre typhoïde, le rhumatisme et tant d’autres, qui peuvent attaquer tous les organes séparément et y laisser un reliquat de leur passage. |

Ce qui frappe encore dans l'évolution de ia maladie, c'est la contagion : niée autrefois par un certain nombre d'auteurs, elle semble cépendant devoir entrer en compte dans les moyens de propagation de la maladie. Pour le docteur Burot (1880), la fièvre bilieuse est transmissible à un certain degré: c'est une sorte de fièvre jaune atténuée, mais pour laquelle il faut un terrain préparé. « Ce qu'il y a à éviter, c'est la contagion de l’homme par l'homme. »

Il y aurait à rapporter de nouvelles observations quine manqueraient pas si l'on dirigeait l'esprit dans ce sens. Sans doute, il existe des cas isolés, mais n’en est1l pas de même de toutes les autres maladies infectieuses. M. le docteur Treille nous a cité le fait de plusieurs cas de fièvre bilieuse hématurique se succédant chez des soldats ayant pris successivement la garde dans la même guérite. Le même fait se serait produit au sujet d'une maison qui aurait donné tour à tour plusieurs de ses habitants à la fièvre bilieuse hématurique.

Quelles que soient les conditions particulières d'évolution du microbe spécifique, la maladie atteint surtout certains organismes préparés. Là, mais là seulement, on peut faire intervenir le paludisme comme une simple cause prédisposante qui, en débilitant l'organisme, le met dans un état d'infériorité vis à vis de l'infection. Celle-ci « frappe de préférence l'Européen fatigué, dont les fonctions digestives Sont laborieuses, surmené, qui boit régulièrement de l'alcool, vins, apéritifs, liqueurs; qu! passe par des embarras SaStiques plus ou moins fébriles, lesquels, d’ailleurs, lui paraissent être de la fièvre intermittente et qu'il traite en

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conséquence. Elle atteint surtout les isolés, dans les postes de l'intérieur, qui se font médecins d'eux-mêmes pour la circonstance, prennent régulièrement les préventifs de la fièvre intermittente, cherchent à réagir contre le spectre, toujours présent dans leur esprit, de la malaria, et se bourrent de quinine à dose quotidienne. Ceux-là, elle les tue presque infailhiblement, attendu qu'il n’est pas possible d'absorber impunément ce spécifique dans les climats où l'élimination rénale est insuffisante, très souvent même altérée par des lésions anatomiques, comme le montre l’état des reins dans toutes les autopsies pratiquées dans les pays chauds, à la suite des états cachectiques, chroniques ou même simplement aigus. » (D' G. Treille.)

Tout ce qui débilite organisme, alimentation insuffisante ou déviée de sa voie rationnelle, excès de toutes sortes, surtout en boissons alcooliques, est donc une cause prédisposante. Le changement brusque de milieu, l’insolation, seraient également à prendre en considération. Notons également l'influence de certaines médications, comme le mercure {dans la syphilis, qui agit du reste par elle-même pour affaiblir l'organisme) et surtout le sulfate de quinine. Celui-ci a été gravement incriminé et Justement, à notre avis. Nous y reviendrons, du reste, plus loin, en parlant du traitement.

Un autre point à signaler, c’est celui de l'hérédité. D'après le docteur Gorron, la fièvre à urines noires serait propre à certaines familles. Le docteur Loyseau par sa longue pratique a pu certifier le fait. Beaucoup de familles de la Grande-Terre ont disparu sous les coups de la fièvre bilieuse hématurique : ce sont toujours les mêmes qui en sont frappées, et les croisements de race n’en exemptent pas les enfants. D'autres familles, au contraire, pauvres de finances et de tempéra-

ment, vivant dans les mèmes localités, ignorent les atteintes du terrible mal. En voici un exemple : La famille Mampetit se compose du père et de la mère (1) qui n'ont rien eu et de cinq enfants dont trois morts de fièvre bilieuse hématurique ot dont les deux autres ont eu des accès nombreux ; dans la ligne collatérale, vivant dans uue autre localité assez éloionée, un cousin a eu quatre attaques, et une cousine dix-huit; cile est morte du reste à la dernière atteinte. » Ce que le docteur Gorron dit de la Guadeloupe, il serait intéressant de le constater dans les autres pays où la fièvre bilieuse hématurique exerce ses ravages. Nous n'avons pas trouvé ce fait signalé, etil y aurait des recherches à faire dans ce sens. De même que certains parents tuberculeux et vivant dans un milieu propre à faire naître ou aggraver la maladie, peuvent donner des enfants qui ne sont nullement tuberculeux, mais qui restent tuberculisables, dans le cas où les conditions de milieu ou de vie viendraient à leur faire contracter la maladie ; ainsi peut-il en étre pour la fièvre biheuse hématurique dont la prédisposition héréditaire peut suivre les enfants dans ua autre pays que celui habité par les parents et qui ne contracteraient la fièvre bilieuse hématurique que dans les conditions où la contagion s'exerce ordinairement.

Il y a ensuite à considérer l'influence de la race et de l'individu : pour cette maladie comme pour les autres, on doit tenir compte de l'idiosyncrasie. Si la maladie atteint souvent des sujets débilités, elle peut atteindre aussi des individus en possession de tous les attributs d'une santé vigoureuse.

Corre fait rentrer également parmi les causes du développement de la fièvre bilieuse hématurique les conditions

(1) Gonron n'a pu, remonter plus haut et ne sait si les grands parents n'auraient pas été.atteints. D EE SERRE éd de 0 à MT ES

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météorologiques, et en particulier le passage d'une région très chaude dans une région relativement froide. Au Sénégal elle est assez fréquente chez les militaires et les commerçants qui, après un long séjour dans les localités de l'intérieur, arrivent sur le littoral rafraichi par la brise marine. Ea maladie peut ne se déclarer qu'à bord, au cours d'une traversée. « Bréjon, sur le transport Le Loiret, observe un accès hémoglobinurique sur un passager, ramené du Gabon au Sénégal, à l’époque des brises fraiches (février). Comte, sur des militaires pris à Mayotte, après un an de séjour dans cette île, observe, à la suite d'une traversée très courte et favorisée par de fortes brises, quelques jours après le débarquement du courrier à la Réunion, six cas de fièvre hématurique dont quatre mortels. Rouvier a vu un soldat atteint de la même fièvre à l'hôpital de Toulon, au mois de février après un séjour de quatre années au Sénégal, séjour marqué par quelques rares accès de fièvre simpie, etc. » (Corre.) A la Guadeloupe, Raimond constate également qu'elle n’acquiert, en général, son intensité qu'à l’époque de la plus basse température. Enfin nous dirons que c’est quelquefois au moment où le paludisme cesse, comme en hiver, que la fièvre bilieuse se gagne. Il est à désirer que l’on complète l'étude du bacille de Yersin, surtout dans celles de nos colonies où sévissent les fièvres bilieuses.

« L'élément palustre domine tout, écrivait Saint-Vel : étiologie, symptomatologie, marche, pronostic et traitement. » Nous avons vu au contraire que la maladie est infectieuse et que le paludisme n’y entre qu'à titre de cause prédisposante ou de complication; la marche et les symptômes sont ceux d'une maladie infectieuse, et la découverte du bacille n’a fait que justifier les doutes que tant d'auteurs avaient eus sur la nature paludéenne

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de la fièvre bilieuse hématurique. Enfin, nous allons voir plus loin que le traitement infirme encore l'opinion de Saint- Vel et que l'indifférence, pour ne pas dire la contre-indication formelle du sulfate de quinine dans la fièvre bilieuse hématurique, est une preuve de plus que cette maladie n’est point paludéenne.

PATHOGENIE

La pathogénie de la fièvre bilieuse hématurique s'explique suffisamment par les lésions retrouvées à l’autopsie. « La lésion anatomique qui caractérise la fièvre rémittente bilieuse hématurique explique la présence du sang dans les urines, niée autrefois par quelques médecins. Souvent, en effet, l'examen microscopique ne permet pas de retrouver les globules du sang dans l’urine; mais il suffit de remarquer, comme le fait le docteur Pellarin, que les urines de la fièvre hématurique sont rouges et fortement albumineuses, tandis que les urines albumineuses ne contenant pas de sang, sont ordinairement pâles. M. Barthélemy Benoît a du reste retrouvé les globules du sang plus ou moins déformés dans l'urine examinée très peu de temps, après son émission. »

Les symptômes d'embarras gastrique, de fièvre assez intense, qui ouvrent la scène la céphalalgie, la rachialgie envahissant tout d'un coup l'organisme, accusent bien un empoisonnement du sang, une perturbation générale et soudaine de l'organisme et sont en rapport avec les idées admises sur l'infection produite par presque toutes les maladies infectieuses. Quel que soit le microbe générateur, c'est lui qui par ses produits toxiques est la cause de tous ces phéngmènes d'intoxication générale. Ce n’est qu'après, en se localisant

dans certains organes et en particulier dans le rein, qu'il détermine les symptomes plus spéciaux de l'affection.

La néphrite consécutive à l'envahissement du rein, se manifeste par de l’albuminurie, les douleurs lombaires et quelquefois par la suppuration du rein comme Dutrouleau en a cité un Cas,

La pathogénie de l’hémoglobinurie a été discutée : deux opinions surtout sont en présence, celle de la congestion rénale et celle de l'hémoglobinhémie primitive.

La première est adoptée par Corre, qui rapproche lhémoglobinurie de la fièvre hématurique ‘de la maladie connue sous le nom d'hémoglobinurie paroxystique ou & frigore. Murri, en 1880, à Bologne, s'était assuré que le froid produisait réellement chez ses malades de l'hémoglobinurie et qu’elle était précédée d’albuminurie, et de la présence dans les urines de cylindres plus ou moins nombreux. La lésion rénale serait donc la cause primitive et locale de l'hémoglobinurie. Pour d'autres, Kielsh et Kiener, en particulier, l'hémoglobinurie ne serait pas le résultat d'une destruction primitive dans le sang lui-même, une hémoglobinhémie primitive, résultant de l'intoxication générale déterminée par l'agent palustre d’après ces auteurs, ou plutôt, pour nous, par les produits toxiques du microbe générateur de la maladie. Ces produits toxiques, en détruisant les globules sanguins, mettraient l'hémoglobine en liberté dans le sérum, dont Les moyens d'élimination produiraient l'hémoglobinurie et les phénomènes bilieux. A l'appui de la théorie hémoglobinhémique, Dieulafoy cite un cas observé par Widal et lui à l'hôpital Necker. A l'autopsie d'une femme morte en pleine crise, on trouva des reins présentant une couleur sépia très marquée dans toute la substance corticale. Au microscope, les glomérules étaient indemnes, les cellules troubles des tubes con-

tournés et des branches montantes de Henle présentaient seules une infiltration hémoglobinique complète; de grosses granulations hémoglobiniques se rencontraient même dans l'aire des tubes. La localisation était bien celle des pigments qui, dissous préalablement dans la circulation générale, sont éliminés par le rein. Quoi qu'il en soit, le rein troublé dans sa fonction, altéré soit directement par le microbe et ses produits, soit indirectement par le sang hémoglobinhémique, est atteint de néphrite et c’est l'apparition de celle-ci qui détermine les phénomènes d’urémie sous toutes ses formes. On a incriminé avec juste raison le sulfate de quinine à propos de l'hématurie ; ce médicament à lui seul serait capable d'altérer la fonction rénale au point de provoquer l’hématurie. Nous y reviendrons plus loin en parlant du traitement. La production de l'ictère serait la conséquence de la présence de l'hémoglobine dans le sang. Stadelman a produit un ictère expérimental à l'aide de faibles doses de poison destructeur de globules sanguins, l'hémoglobine dissoute dans le sang était transformée par le foie en une bile plus épaisse qui, coulant difficilement dans ses conduits, produisait l'ictère par polycholie et par résorption. « Ce rôle du foie dans la production de l'ictère a été mis en évidence par les expériences de Tarchanoff répétées par Vossius ; de la buirubine injectée dans les veines d’un animal bien portant ne se dépose pas dans les tissus et ne passe pas dans l'urine, mais elle est reprise par le foie qui secrète alors une bile plus riche en matière colorante et plus visqueuse. D'autre part, on sait, par les recherches de Langhaus et de Quincke, que la transformation de l’hémoglobine en bilirubine est constante dans les extravasations sanguines. C’est à cette bilirubine formée au niveau des tissus que sont dues les taches jaunes succédant aux ecchymoses, à côté des taches brunes dues au dépôt des granulations ferrugineuses.

ER ee

» Nous avons vu comment Ponfick a obtenu expérimentalement un ictère dû à la transformation de l’hémoglobine en pigment biliaire dans le réseau sanguin quand la rate, le foie et les reins ne suffisaient pas à éliminer une trop grande quantité d'hémoglokine. ;

» ILest donc probable que l'ictère se produit à la fois par ces deux processus, c’est-à-dire par polycholie avec résorption consécutive et par transformation au niveau des tissus de l’'hémoglobine en pigment biliaire. » (Fornari.)

D'après Virchow, « dans certaines circonstances, il se fait soudain -une destruction notable de globules. Le sang se trouve encombré de ces globules et chargé surtout de la matière colorante. Le sérum prend la couleur du sang et l'hématine qu'il tient en dissolution passe avec lui dans les sécrétions et les tissus. Les téguments imbibés de cette solution prennent une teinte Jaune qui a été souvent prise pour de hictère à

Contrairement à l'opinion de M. Corre, Ponfick a trouvé chez des animaux en expérience des lésions rénales consécutives à l'hémoglobinurie. Nous avons cité plus haut des observations où des lésions rénales ont été constatées. Dans un cas d’autopsie rapporté par le docteur Fornari, les reins, augmentés de volume, offraient macroscopiquement un pointillé rouge sombre et des taches brunâtres probablement formées par de la matière pigmentaire dénuée de globules et obstruant les tubuli. Les anses vasculaires des glomérules étaient cilatées, des globules rouges extravasés. L'épithélium de la capsule de Bowman était tuméfié. finement granuleux. Les canalicules contournés présentaient les mêmes altérations. Les capillaires étaient extrêmement dilatés.