DIAGNOSTIC

A côté du diagnostic différentiel de la fièvre bilieuse hématurique d'avec les maladies qui ont avec elles des symptômes analogues, il y a aussi la question de faire rentrer cette affection dans tel ou tel cadre nosologique. Longtemps considérée comme une maladie paludéenne, séparée comme à regret de la fièvre jaune qui semblerait sa sœur aînée, elle doit à notre avis, se rapprocher de celle-ci et abandonner le cadre des affections malariennes. Nous le verrons au traitement, comprendrait-on qu'une maladie paludéenne, relevant par conséquent de la médication quinique, puisse résister plus ou moins à cette médication qui semble n'intervenir le plus souvent que d'une façon indifférente pour ne pas dire nuisible, alors que dans un grand nombre d'autre cas, elle guérit absolument sans quinine ? « Cette fièvre, expression clinique la plus caractéristique des bilieuses gastriques fébriles, n’est pas autre chose qu'un typhus. Elle prend sa place non loin du typhus ictérode ou amaril, et, toute séparée qu’elle en puisse étre par la nature du microbe générateur, elle s’en rapproche par la symptomatologie et le cycle individuel thermique.

» Mais il est de toute évidence qu'ell: agit comme le typhus,non comme le paludisme. D'abord, l’étiologie nous

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informe que, s'il est vrai de dire que chez quelques malades, les antécédents morbides révèlent des accès passés de fièvre paludéenne, chez d'autres, au contraire, les fièvres graves, infectieuses, à forme bilieuse simple ou compliquée, n'ont été précédées d'aucune manifestation de la malaria. » (D: G. Treille). Du reste si la fièvre bilieuse hématurique sort du cadre paludéen, elle prend tout naturellement sa place à coté de la fièvre jaune. Pellarin écrivait déjà : « Les lésions de la fièvre jaune en ce qui concerne le foie sont analogues à celles de la fièvre bilieuse hématurique et établiraient un rapprochement au point de vue anatomique. » D'ailleurs, les symptômes des deux maladies sont assez semblables pour avoir fait donner à la bilieuse hématurique le nom de fièvre jaune des acclimatés, pour la différencier de la fièvre jaune qui frappe plus rapidement les nouveaux arrivés.

Nous pourrions rapporter ici plusieurs observations où le diagnostic resta hésitant pendant toute la durée de la maladie, entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse. (Lartigue, Arch. méd. nav. XIII.)

Le diagnostic existe surtout à faire, au point de vue symptomatique, pour les urines.

Corre classe les urines rouges en six catégories :

Lo Urines colorées par le sang eu nature, sanglantes ou sanguinolentes (hématurie vraie) ;

20 Urines colorées par l'hémoglobine (pas de globules au microscope) ;

3 Urines colorées mi l'hématine (non observé peut- être en clinique); |

4 Urines colorées par la mélamine (dérivée de l'hématine) ;

5° Urines colorées par l'hémaphéine ;

6° Urines colorées par la bile.

Nous avons vu que dans la fièvre bilieuse hématurique, c'est au sang, dont les globules altérés laissent en liberté l'hémoglobine, qu'est due la couleur des urines. Cette couleur varie depuis les nuances les plus claires jusqu'aux tons les plus foncés, arrivant à la couleur du vin de Malaga, suivant la proportion d'hémoglobine dissoute dans le liquide. Dans les manifestations de l’impaludisme, les urines sont souvent rutilantes au moment de l'émission; elles ont l’aspect sanguinolent absolument comme si elles étaient composées de sang pur.

Au microscope, on constate l'absence de globules rouges ; peut-être pourra-t-on constater la présence des cristaux d'hémoglobine, qui offrent une couleur rouge amarante peu foncée, et présentant des formes variables, prismatiques chez l'homme, tétraédriques chez la souris, etc. (Duval et Lereboullet). Mais on ne peut considérer cette présence comme un moyen de diagnostic.

L'examen chimique ne permettra pas à lui seul de reconnaître l’hémoglobine, car par l'essence de térébenthine et la teinture de gaïac, ou par le procédé de Teichmann, on obtient les mêmes résultats, que l'urine contienne le sang en nature ou la matière colorante seule.

Le spectroscope est encore le meilleur moyen d'investigation diagnostique en montrant les bandes d'absorption caractéristique de la présence de l'hémoglobine. Cet examen spectroscopique peut se faire avec le petit spectroscope de Nachet, modèle essentiellement clinique dont Corre, du reste, a tiré un excellent parti.

La présence de l’hémoglobine une fois constatée dansl’urine, l'affection avec laquelle la fièvre bilieuse hématurique a de nombreux points de ressemblance, est l’hémoglobinurie paroxystique. Dans l’une comme dans l'autre, le froid peut

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étre la cause de l'hémoglobinurie, mais la première est accompagnée de prodromes gastriques et de frissons, qui manquent dans l’hémoglobinurie paroxystique.

Dans les ictères graves, qui s’accompagnent quelquefois d'hématurie, le sang en nature se retrouve dans l'urine où l'on constate la présence des globules sanguins en même temps que l'absence d’albumine. Il y a lieu de se défier également de certaines hématuries dues à des parasites; mais ces hématuries sont apérytiques et dans le cas où elles coïncideraient avec un accès de fièvre, l'examen microsconique de l'urine léverait les doutes.

L'intoyication par l'oxyde de carbone, etc, certains médicaments, cantharide, copahu, sulfate de quinine, peuvent également donner lieu à des hématuries. Enfin, certaines substances donnent à l'urine une coloration rouge, telles que la garance, les figues de Barbarie : il suffit de signaler ce fait pour mettre en garde contre l'erreur.

Pronostic et Prophylaxie.

Le pronostic de la fièvre bilieuse hématurique est assez sérieux, surtout quand elle s'attaque non pas à de vieux paludéens seulement, mais à tous ceux dont l'organisme est affaibli. Nous avons vu au chapitre de l’étiologie quelles étaient les principales causes qui prédisposaient à la maladie, et par conséquent les gens affaiblis par le paludisme, par l'alcoolisme, ceux dont l'appareil digestif ou l'appareil rénal fonctionnent mal, sont plus aptes que les autres à être gravement atteints.

La mortalité de la fièvre bilieuse hématurique est ‘estimée par Barthélemy Benoît à 25 0/0; pour Corre ce chiffre s’élèverait même à 27 0/0 dans la même colonie.

A Mayotte, 8 décès sur 68 cas observés par Grenet, soit 11,76 0/0; à Nossi-Bé, 51 cas observés par Corre ont donné 16 décès, soit 28 0/0. La mortalité vare suivant la saison : la saison sèche, quoique fournissant plus d'atteintes de la maladie, donnerait proportionnellement moins de décès.Pendant le deuxième trimestre de 1895, à l'hôpital de Dakar, il n’y a eu sur 214 malades que 2 cas de fièvre bilieuse hématurique.

A linfirmerie-ambulance de Gorée. pendant le même temps, sur 42 malades il n'y a eu qu'un cas, lequel s’est terminé par la mort.

Un début violent dans la maladie indique une infection plus profonde et commande une plus grande réserve pour le pronostic. <

L'ictère n’est pas toujours en rapport avec l'intensité de la maladie. Les vomissements répétés affaiblissent le malade et le mettent dans un état fâcheux de résistance. :

Les hoquets persistants sont d'un pronostic funeste. Nous avons vu aussi plus haut que la diminution, puis la suppression des urines étaient d'un fâcheux augure.

Quelle prophylaxie peut être applicable à Ja fièvre bil'euse hématurique?Si cette malailie, comme bien d’autres, ne peut être rattachée au paludisme, « on se retrouve en présence des règles habituelles de la pathologie générale. » Non seulement l'Afrique, mais les autres colonies, ont un climat qui, tout excessif qu'il puisse être, est supportable pour l'Européen qui suit là-bas les conseils de l'hygiène. La maladie qui nous occupe, ne se montre que là-bas, soit; elle attaque des femmes, des enfants, et bien d’autres individus aucunement tarés, mais il n’en reste pas moins vrai que tous les excès seront là-bas plus funestes qu'en France et que la maladie attaquera de préférence ceux qu'à bon droit elle peut considérer comme des victimes justement désignées à son choix. Les conditions biologiques du microbe spécifique sont encore à connaître: l'étude de ce germe morbide, en mous monirant son histoire, aura certainement pour conséquence d'indiquer les règles prophylactiques nécessaires pour abaisser encore la mortalité de la maladie qu'il détermine. En tous cas, on devra se rappeler que la maladie est sujette à des récidives; on préviendra le convalescent contre toute atteinte du froid, et, tout en fortifiant son organisme, on s’abstiendra de toute indication pouvant lui.être. plutôt nuisible qu'utile.

Nous arrivons maintenant au traitement de la fièvre bilieuse hématurique et nous retrouvons là les hésitations des auteurs et des médecins qui ont eu à étudier et à soigner la maladie. Les uns, confiants en sa nature paludéenne, donnent à tout prix le sulfate de quinine ; d'autres, plus hésitants en présence des résultats obtenus, se contentent de ne donner le sulfate de quinine qu’au début de l’affection et à doses modérées; certains enfin, suppriment complètement cette médication pour la remplacer par d’autres, dont l'efficacité est plus grande.

Nous commencerons par donner l'opinion des principaux médecins qui se sont occupés de la fièvre bilieuse hématurique : « Cette fois, dit Béranger-Féraud, nous voyons une atteinte sérieuse qui a cédé d’une manière tout à fait inespérée à 11 gr. 25 de quinine employés hardiment pendant les quatre premiers jours de séjour à l'hôpital, et bien que nous eussions affaire à une forme moyenne dont la convalescence est toujours plus ou moins difficile, le sujet a pu sortir de l'hôpital moins de quinze jours après son entrée.

» Que peut-on contester après ces deux observations touchant l’action pour ainsi dire abortive de la quinine employée à haute dose ? Pour moi, ces résultats que j'ai obtenus plus de

trente fois déjà et presque à coup sûr, dirai-je, quand la maladie était prise à temps, depuis que j'ai eu l'énergie et le soin d'employer le fébrifuge en fortes proportions, et dix-huit succès consécutifs obtenus par mon excellent ami le docteur Bourgarel, à Gorée, me font penser qu'il y a dans la médication quinique très active, une arme extrêmement puissante pour la jugulation de la maladie (1). »

A côté de cette opinion exclusive vient celle d'auteurs beaucoup plus nombreux qui sont réservés sur l'emploi du sulfate de quinine.

Dutrouleau ne l’emploie que dans l'intervalle des rémittences, et à hautes doses seulement dans les premiers Jours. Les nombreux insuccès obtenus seraient dus d'après lui à un défaut d'attention ou de persistance dans l'administration du médicament. Pellarin, tout en séparant nosologiquement la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune, leur reconnait de nombreuses analogies pour la manière dont elles résistent au sulfate de quinine. Du reste, Rufz de Lavison était de cet avis et ne donnait pas de sulfate de quinine surtout aux enfants, parmi lesquels il ne comptait guère que des succès.

(1) « Tout ce qu’on peut dire de la quinine, c’est que les doses, quelquefois très élevées, que j'ai cru devoir administrer, ne paraissent pas avoir fait de mal, et jamais je n'ai vu la quinine provoquer l’hématurie comme l’ont prétendu quelques auteurs-

» Je n’ai même jamais constaté, sur le nombre considérable de paludéens que j'ai eu à traiter, un seul cas de fièvre hématurique.

» J'ai cependant entendu dire qu’il en avait été observé quelques cas dans d’autres hôpitaux.

» Aujourd’hui, dans ce même Tonkin, la fièvre hématurique est assez fréquente, mais clle parait beaucoup moins grave que celle du Sénégal ou de Mayotte, et est généralement contractée dans des régions qui n'étaient pas occupées à l’époque où je prenais mes observations (haute rivière claire ou noire, haut fleuve

rouge, etc.)» {MAGEr, médecin principal de la marine, Arch. de med. nav. et colon., nov. 1895.)

Mais, le professeur Forget, dans ses Principes de thérapeutique, dit: «La statistique est toujours du parti de celui qui l'invoque ; c'est une bonne fille qui se livre au premier venu. Tant vaut l'observateur, tant vaut la statistique. La science, le bon sens et la probité valent mieux que les chiffres. »

Catel, en 1840, guérissait 9 fois sur 10 ses malades de Ja fièvre Jaune par des saignéessvncopalesréitérées, et, croyait-il encore, il sauvait plus de malades de la fièvre intermittente, sans quinine qu'en employant ce médicament. Du reste, cette pratique de Catel pour la fièvre jaune est appuyée par Lidin qui constate une mortalité de 41 0/0 avec le sulfate de quinine, réduite à 16 0/0 avec les émissions sanguines.

Si nous parlons ainsi du traitement de la fièvre jaune, c’est que la parenté de cette maladie s'accuse encore avec la fièvre bilieuse hématurique par la manière dont les deux réagissent aux remèdes.

Dudon parle de l'emploi non exclusif du sulfate de quinine qui n’agit pas aussi activement que dans les autres maladies paludéennes. Le calomel, employé seul ou comme moyen principal par des médecins anglais de la Côte d'Afrique, réussit souvent à guérir la maladie, contrairement à l'opinion de B. Féraud qui proscrit absolument le mercure et en particulier le calomel.

« Le sulfate de quinine, dit Lartigue, ce remède héroïque des fièvres pernicieuses, n’a qu'une efficacité bien contestable dans la maladie qui nous occupe, surtout lorsque, comme dans le cas précédent (Observation citée par lui), il n'y a pas de périodicité bien marquée dans la succession des phénomènes, pas de régularité dans l'apparition des paroxysmes. On l’a administré cependant et à doses assez élevées, sans toutefois fonder sur son emploi de grandes espérances. Nous avons même remarqué qu'à la suite de son administra-

tion, en raison probablement de son action hyposthénisante, les hémorrhagies avaient une fâcheuse tendance à se reproduire. »

Monestier, de son côté, est d'avis que la quinine, une fois les accès enrayés, doit céder le pas à un autre ordre de médicaments. « Il est urgent de soustraire l’économie à la prostration que l’on observe habituellement sous peine de voir le malade, guéri de la fièvre, succomber aux suites des accès. »

La plupart des médecins, constatant l'intolérance fréquente de l'estomac pour le sulfate de quinine, l'administrent en lavements ou en injections hypodermiques. Pour certains d'entre eux, le médicament serait non seulement mieux toléré, mais même plus efficace.

Vinson rapporte un certain nombre de succès dus à Finjection sous-cutanée de sulfate de quinine, alors que ce médicament absorbé par les voies digestives n'avait produit aucun effet efficace dans la fièvre bilieuse hématurique, quand même il avait été toléré. Maurel faisait également des injections hypodermiques à ses malades, en employant aussi la. méthode antiphlogistique (purgatifs, potion de Rivière, émissions sanguines locales pour les reins) à cause des insuccès nombreux obtenus par le sulfate de quinine seul.

Déjà, en 1850, Lebeau se montrait un adepte de la médecine physiologique ; sur vingt-deux cas de fièvre bilieuse hématurique 1l obtient dix-neuf succès avec un traitement consistant en antiphlogistiques et antipériodiques : ventouses scarifiées, sangsues sur le ventre, particulièrement sur la région gastro-hépatique, cataplasmes, bains, lavements, quinine à la dose de 1 gramme dans la rémission, en lavements ou par la peau, jamais par l'estomac; dans la convalescence, décoction de quinquina.

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Enfin, citons l'avis du docteur Corre : € Relativement à la valeur thérapeutique de la quinine, dans la fièvre mélanurique, les médecins de la marine sont aujourd’hui partages en deux camps : l’un admet sans conteste l’heureuse influence de l’alcaloïde dans tous les cas ; l’autre la met en doute au moins dans un certain nombre de cas. J'appartiens à ce dernier camp... celui de la minorité, depuis la publication du livre de M. Béranger-Féraud. Partant de ce principe indéniable que la fièvre bilieuse mélanurique est une fièvre paludéenne, je n'ai jamais omis d'administrer de la quinine à aucun de mes malades; mais, frappé du peu d'efficacité de la médication spécifique chez plusieurs d'entre eux, je n'ai point négligé l'emploi d'autres moyens ; j'ai surtout fait usage du calomel et de l’ipéca, qui ne m'ont point paru mériter la réprobation dont les ont frappés les partisans de la médication quinique exclusive et aussi le perchlorure de fer, qui n'a point répondu à mes espérances; j'ai regretté de n'avoir pas essayé l'ergotine et aussi le jaborandi, dans certains cas où l'urine étant supprimée, la peau constamment sèche ct aride, il se manifestait des symptômes urémiques. Non seulement le sulfate de quinine ne m'a point semblé exercer une action toujours avantageuse sur la marche de laccès mélanurique ; mais encore, administré dans l'accès prémonitoire, il n’a pas toujours empêché l'explosion de la fièvre mélanurique.

» J'avoue ne pas avoir employé la quinine aux doses et suivant la méthode recommandée par M. Béranger-Féraud. Cependant je crois avoir fait usage du médicament en assez large proportion pour ne point sacrifier mon opinion, même à l'autorité d'un maître, que je reconnais comme l’un des plus éminents de notre corps. Par exemple, chez un de mes malades, à Nossi-Bé, l'administration de 1 gramme à 1 gr. 50

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de sulfate de quinine pendant plusieurs jours consécutifs, ne prévient ni n'enraye l'accès mélanurique; chez un autre, à Boké (Rio-Numez), 5 grammes de sulfate de quinine, donnés pour des accès quotidiens très simples, dans une période de cinq jours, ne préviennent pas au sixième, une violente manifestation mélauurique, et celle-ci n’est jugée favorablement que par le calomel administré jusqu'à salivation. »

Corre fait observer ensuite que daus d'autres fièvres paludéennes, le sulfate de quinine est inefficace et la raison qu'il en donne est que dans ces fièvres il entrenon seulement . l'élément paludéen, mais un autre élément, tantôt infectieux, tantôt seulement climatique, d'où les indications thérapeutiques diverses.

Pour nous, nous verrons dans cette inefficacité absolue du sulfate de quinine une preuve de plus de la nature non paludéenne de la fièvre bilieuse hématurique. Nous rapporterons plus loin des observations, vieilles ou récentes, de guérisons avec le sulfate de quinine, nous n'osons pas écrire malgré le sulfate de quinine; nous en citons d'autres où la guérison est survenue sans ce médicament. Mais on reproche plus grave à faire au sulfate de quinine que son inefficacité, c’est celui de sa nocivité. -

En 1876, le professeur Salvatore Tommaselli, de Catane, publiait le résultat d’un certain nombre d'observations tendant à démontrer que l'abus, ou même simplement l'usage du sulfate de quinine, pouvait déterminer la production d'hématurie. Combattue par le docteur Béranger-Féraud, dans une note parue dans les Archives de médecine navale, cette idée fut défendue par plusieurs médecins grecs (1) et notamment par Karamitsas, professeur à l'Université d'Athènes.

(1) Antoniadès, Papabasilios, Rhizopoulos, Berettas, d'Ughetti.

Dans les observations publiées, nous retrouvons encore deux fois le fait, d'autres membres de la famille atteints d'hématurie à la suite de l'absorption de sulfate de quinine, ce qui plaiderait, comme nous le disions plus haut à propos de cas semblables à la Guadeloupe pour une prédisposition héré‘hitaire. Dans ces observations, le résultat est très net etle sulfate de quinine doit être bien incriminé. Mais il est à remarquer que le paludisme attaque surtout les reins qui sont souvent atteints de néphrite ; le sulfate de quinine s'élimine surtout par les reins qui sont presque sa seule porte de sortie de l'organisme; il va même jusqu'à l'irritation qui peut amener de la congestion et, par suite, de linflammaüon cet de la néphrorrhagie. Le paludisme, d'après Dujardin- Beaumetz, serait le seul à incriminer, car « dans la fièvre typhoïde traitée par le sulfate de quinine à haute dose, on n'observe ni hématurie, ni hémoglobinurie. »

Cependant, les observations des médecins grecs nous semblent probantes; un des malades assurait avoir toujours eu fièvre, hématurie et Jaunisse, c'est-à-dire les trois symptômes principaux de la fièvre bilieuse hématurique, toutes les fois qu’il prenait de la quinine. Une petite fille de Bonitza présentait les mêmes phènomènes; son père, médecin, après lui avoir supprimé la quinine pendant un certain temps, la redonna sur le conseil d’un confrère, et l'enfant mourut de la fièvre bilieuse hématurique peu de temps après.

L'hématurie de quinine surviendrait quelques heures, une ou deux au plus, après l'ingestion du médicament. Elle peut être provoquée, même par de petites doses et la conclasion de Karamitsas est que l’isage de la quinine doit être absolument contre-indiqué chez les prédisposés, pour lesquels elle peut être nuisible et dangereuse.

Mais, même chez des sujets bien portants, le sulfate de

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quinine peut déterminer des accidents, témoin cette femme robuste, dont parle Loyseau, qui urinait le sang après avoir pris de la quinine, même en lavement. |

Jitons, en passant, une observation de Gorron qui montre l'influence de la quinine dans l'apparition des acces.