OBSERVATION III

Fièvre bilieuse hématurique. Mort par urémie.

B..., commandant civil, trente-trois ans, huit ans de séjour au Sénégal dont six au poste de MBidjem. Sujet tous les hivernages à la fièvre et aux névralgies. Entré à l'hôpital le 16 novembre 1876, à six heures du soir, arrivant de son poste, malade depuis cinq jours. Accès de fièvre quotidienne avec embarras gastrique et courbature générale. Avant-hier soir, paroxysme plus violent avec vomissements bilieux abondants, coloration jaune des conjonctives et des téguments, urines noirâtres. B..., qu’un long séjour dans un poste des plus insalubres, a familiarisé avec les pyrexies paludéennes les plus graves, prend conscience de la gravité de son état, il se fait diriger sur lhôpital de Gorée. A son entrée, teinte jaune pâle de tous les téguments, oppres-

sion, céphalalgie très vive, absence des douleurs lombaires. Très peu de fièvre. Pas de miction depuis la veille au soir.

Prescription : Tisane d'oranger, ipéca 1,50. $. q. 1 gramme.

Le 17 matin, T. — 3%. L’ipéca a produit peu d'effet, insomnie toute la nuit, la céphalalgie a disparu. Langue limoneuse jaune. o0 grammes d'urine malaga foncé depuis hier soir; elle est fortement albumineuse, acide, pèse 1018, elle donne à l’analyse les réactions citées plus haut dela matière colorante du sang; au microscope, les cristaux d'hémine après le traitement par l'acide acétique et le chlorure de sodium.

Soir, T. —3708. Prescription : Bouillon, tisane de feuilles d oranger, calomel, 1 gramme. $. q. 3 grammes en six doses réparties dans toute la journée. Ventouses scarifiées à la région lombaire. Cataplasme eodem loco.

Le 18 matin, T. — 3708. Insomnie, tendance au vomissement. Constipation. 80-100 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures, trouble, acide, densité 1013, très albumineuse ; l’albumine coagulée, occupe dans l’éprouvette la moitié de la hauteur du liquide mis en expérience.

Prescription : Bouillon. Sirop de groseille et eau de seltz. $S. q.2 grammes. Cataplasme sur les reins. Injection de 0,10 de morphine à la région épigastrique. Sulfate de soude, 80 grammes.

Soir, T. — 3804.

Le 19 matin, T. — 386. Même état que les jours précédents. Pas de selles depuis l'entrée. La constipation a résisté hier au purgatif, à un lavement avec séné, 15 grammes, et sulfate de soude 85 grammes, ainsi qu’à une poudre composée de racine de jalap 2 grammes, Calomel 1 gramme.

Prescription : 60 sangsues aux lombes 45 grammes de sulfate de soude. $. q. 1,50.

Soir, T. = 286. Deux ou trois selles légères dans la journée.

Le 20 matin, T. = 3708. Un peu de stomatite. Pas de selles depuis hier. L’urination se maintient au même état: 30 à 100 grammes par jour.

De Tien

Prescription : Cataplasme lombaire. Eau-de-vie allemande 30 grammes, Grand bain. Gargarisme chloraté. Frictions stimulantes générales.

Soir, T. — 88°4 Deux selles par le purgatif à prendre. $. q.1 gramme.

Même état les jours suivants. Très peu ou point de fièvre. Constipation rebelle ne cédant qu’à force de purgatifs de toute sorte: sulfate de soude, huile de ricin, eau-de-vie allemande, lavements. Grands bains et frictions tousles jours. B... prend avec plaisir, et conserve ses potages et le vin; il n’accuse de douleur nulle part, mais dit éprouver dans la tête une sensation de vide absolu et d’un choc régulier, comme celui d’un marteau, à la voûte du crâne. Langue sèche, noirâtre. Apparition d’un délire doux et monotone.

Le 24 matin : L’apyrexie continue. Les urines se font plus abondantes mais troubles, avec 1015 comme densité. Quelques vomissements dans la nuit avec léger dépôt d’un beau vert clair.

Prescription : Uf supra. Potion stimulante, lavement purgatif.

Soir, T. — 382.

Le 26 matin, anurie depuis hier soir. Un peu de douleur hypogastrique ; la matité révèle la plénitude de la vessie. L'évacuation artificielle amène un demi-litre d’urine ayant un odeur ammoniacale très accusée, sa réaction est cependant acide, quoique faiblement. Sa densité est 1015 ; elle est trouble, et très peu albumineuse. Le délire persiste avec les mêmes caractères. B... se préoccupe constamment de l’état de ses affaires au poste qu’il a été obligé de laisser brusquement.

SOIR Ce — 0002.

Le 27 matin, abattement général, somnolence, soif intense, absence de miction spontanée. Langue rôtie, fièvre. Le malade ne souffre pas précisément, mais éprouve une sensation de légèreté aérienne, a perdu toute sa spontanéité et ne répond qu’aux excitations.

Prescription : Café, potage, quart de vin. Thé. Sirop de groseille et eau de seltz. Cataplasme, frictions. S. q. 1,50, lavement huileux.

Soir, TL. = 890:

AO

Le 29 matin, T. —= 83%, Selles involontaires dans le lit, n’urine qu'avec la sonde.

Prescription : Ut supra.

Le 29 matin, T. — 3804 Même état. Même prescription; plus, S. q. 1,50. Potion : Extrait de quinquina 6 grammes; teinture de cannelle 10 grammes. Collutoire : Alun, 4; eau, 150.

Le 30 matin, agitation. Délire bruyant toute la nuit. Excitation, susceptibilité et sensibilité exagérées.

Prescription : Ut supra. Bromure de potassium, 4 grammes. Lavement huileux.

Le 1er décembre, cris et vociférations depuis hier matin, et, toute la nuit, délire très bruyant, avec manie religieuse; marmotie sans cesse des prières et refuse toute nourriture, pour faire pénitence. Dans le même but il se frappe violemment la tête contre les tringles de son lit, ou se la meurtrit à coups de poing. Ses violences contre sa personne et ceux qui l’approchent nécessitent l'emploi de la chemise de force. Fèvre ardente, peau brûlante, langue sèche, visage animé, vultueux; selies et urines involontaires.

Prescription : Trois injections de S, q.

Le ? matin, T. = 4004, Même délire, même agitation. Quelques instants de calme dans là nuit, S. q. 0.80 en injection. Il a été impossible de rien lui faire ingérer depuis deux jours. Vers midi la respiration devient gênée, s’accompagne de râles.trachéaux, B... perd connaissance : quelques convulsions légères, mais générales, terminent la scène vers quatre heures et demie.

L’autopsie n’a pu être faite complètement, mais le foie, la rate et les reins ont été examinés. Le foie est normal ; la rate pèse 320 grammes, est volumineuse, très fortement hyperhémiée, Le rein droit, moins volumineux, pèse seulement 90 grammes. Au moment de la section de son hile, il s'écoule une centaine de grammes de liquide brun très foncé sur lequel s’étale une happe de gouttelettes huileuses. Îl est tellement ramolli qu’il fuit devant le couteau et se déchire sous le doigt

qui le retient. L’enveloppe, un peu épaissie, se détache facilement de la substance corticale.Il est impossible de saisir les limites des substances corticale et médullaire, ainsi que celles des colonnes de Bertin et des pyramides. La surface de section est gris pâle uniforme, et se recouvre aussitôt d’un liquide huileux laissant apercevoir une masse innombrable de globules adipeux sur la nature desquels le microscope ne laisse aucun doute. Cet organe est manifestement le siège d’une dégénérescence granulo-graisseuse semblable à celle de la néphrite diffuse.

Quelle est la matière colorante qui donne à l'urine sa teinte si caractéristique ? Bien des travaux ont été faits sur ce sujet; nous nous bornerons à les résumer brièvement. Les premières recherches dans ce sens, sont dues à Daullé (Madagascar 1857),qui ne trouve pas dans l'urine les globules du sang et croit à la présence exclusive de la bile. L'urine recueillie dans des verres à expériences n'avait laissé aucun dépôt. Plus tard, Hugoulin (1865), Borius et Pellarin, mentionnent, au contraire, la présence de globules sanguins que Béranger- Féraud et Trouette, dans la suite, affirment n'avoir jamais retrouvés. Du reste, même en admettant dès maintenant que la coloration de l'urine soit due au sang, il n'ya rien d'étonnant que l’on ne retrouve pas ies hématies au microscope. Les histologistes savent bien que la bile détruit rapidement les globules du sang : « L'action de la bile sur les globules sanguins a été expérimentée par Kuhne. Elle est extrêmement curieuse : les globules pâlissent d'abord, puis tout à coup disparaissent sans laisser de trace (1). » Dans un travail de 1883, Sur la malarial hæmaturia, James Tison (2) distingue

(1) Ranvier. — Traité de technique histologique. (2) The medical nevs.

Thomas | 5

deux formes d'accidents hématuriques liés à la malaria : la première, bénigne, étudiée par Dussler (1) et Harley (2): la seconde, grave, se manifeste par des urines rouge foncé, noires acajou, dans lesquelles l'analyse démontre la présence de l'hémoglobine et non du sang en nature : il n'y aurait pas là d’hématurie véritable.

Pellarin, à la Guadeloupe, et Barthélemy Benoît, au Sénégal, étaient également d'avis que le sang seul entrait dans la coloration de l'urine. Béranger-Féraud avait alors distingué la forme mélanurique à urines colorées par labile, de la forme hématurique à urines colorées par le sang (Sénégal 1874); mais les deux maladies, identifiées par nombre d'auteurs, et en particulier par Corre, ne semblent faire qu'une seule entité morbide.

Louvet, dans ses recherches sur les urines dans la fièvre blieuse hématurique, arrive aux résultats suivants : les urines très foncées, étendues d'eau, n'arrivent pas à colorer en jaune verdàtre le coton comme le font les urinesbilieuses. La fibrine liquide peut être décelée dans l'urine; toutes les réactions de l'urine indiquent plutôt l'hémaphéisme que le biliphéisme. Enfin, on ne peut retrouver dans l'urine que la couleur fondamentale du sang. L'hémaphéine, matière colorante du sérum, que l'on retrouve à l'analyse, proviendrait des hématies dans l'urine.

Venturini, observant à la Guadeloupe des urines bilieuses hématuriques, procurées par le docteur Lartigue, conclut : «1° au spectroscope, ces urines donnent, d’une manière nette, les deux raies d'absorption de l'hémoglobine, plus une troisième raie d'absorption dans la partie du spectre comprise

(1) Wischow’s arch., 1854.

(2) Med. clin. trans, 1865.

entre les raies Bet F de Frauenhofer, et que je crois due à l'urobiline; 2° au microscope, une goutte du dépôt de ces urines laisse voir des hématies en petit nombre, les unes intactes, ayant conservé leurs dimensions et leur forme biconcave; les autres altérées, hémisphériques ou à bords crénelés. On voit, de plus, quelques globules muqueux au milieu de fins granules grisàtres (microzyma de Béchamp ?), de nombreux vibrions et bactéries. Absence de cristaux d'acide urique ou autres. »

Ces analyses concordent bien avec celles de Kelsch et Kiener, quiont trouvé également l’hémoglobine accompagnée d'urobiline, à laquelle serait due, d’après eux, la couleur sombre de l'urine pendant l’acmé.

Enfin, nous terminerons par l'opinion du docteur Corre, que nous n'avons mise en dernier lieu que parce que c'est celle à laquelle nous nous rattachons.

«Dans la pyrexie, que la plupart des médecins de la marine ont désigné sous le nom de fièvre bilieuse hématurique, et que M. Béranger-Feraud appelle fièvre bilieuse mélanurique, il y a hémoglobinurie et hémoglobinurie paroxystique, puisque le liquide urinaire imprime à l'affection son caractère le: plus remarquable et que celle-ci se manifeste sous forme d'accès. L’urine, ordinairement très diminuée en quantité :

Lo Offre la coloration du sang, au début de l'accès, puis la teinte malaga, au point culminant de celle-ci: ;

20 Présente un très petit nombre de globules rouges, ou même n’en présente aucun à l'examen microscopique ;

3° Donne à l'examen spectral les deux bandes d'absorption de l'hémoglobine ; |

4o Abandonne aux procédés chimiques l'hématine qui résulte de la transformation de l'hémoglobine. »

19 Coloration des urines. — Une bande de papier à filtrer

trempé dans un liquide qui renferme du sang, preni une teinte rose groseille ou rouge groseille, d'intensité variable, en rapport avec la quantité de principe colorant ; la partie teintée est séparée de la partie demeurée incolore par une zone ondulée, très nette, de couleur beaucoup plus foncée que le reste de la surface rosée. C’est le cas pour les urines de fièvre bilieuse hématurique, qui ne donnent pas, au contraire, le résultat suivant : une bande du même papier, trempée dans un liquide qui renferme de la bile, prend une coloration jaunàtre ou jaune verdàtre, avec zone limitante méliocrement ondulée, ordinairement peu tranchée et de nuance à peine différente du reste de la partie coiorée.

2% Examen microscopique. — Il permet de reconnaitre : a) des éléments épithéliaux en nombre considérable, formant en grande partie les dépôts observés et consistant en cellules de tubuli, de muqueuses urétérine et vésicale. On retrouve aussi des cylindres épithéliaux et fibrineux, infiltrés ou non de granulations.

b) Des éléments hématiques, ordinairement en nombre peu considérable, peuvent aussi se trouver en grande quantité. C’est qu'alors il y a eu hémorrhagie rénale. Les globules sont alors dentelés et comme crénelés, hémisphériques ou globuleux, tous sont décolorés. Les leucocytes sont beaucoup moins rares que les hématies. On voit également des granulations graisseuses et réfringentes, ou minérales, ou encore vibrioniennes.

c) Eléments minéraux: granulations de carbonate de chaux (urines du déclin); granulations de phosphate de chaux (urines neutres ou alcalines) ou cristaux prismatiques du même sel (urines neutres ou légèrement acides).

d) Eléments organisés : vibrions, bactéries, bactéridies, corpuscules de Palmellées et de Tomlées.

D are

Nous verrons plus loin que Yersin a décrit dans plusieurs cas une bactérie qui serait spécifique et qu'on retrouverait non seulement dans l'urine, mais dans le rein à Pautopsie.

Si l'urine est pauvre en hématies, c’est donc la matière colorante seule du sang qui passe dans l'urine pour la ‘ colorer.

3° Examen spectral. — Corre s'est servi pour cela du petit spectroscope de poche de Nachet, à lumière naturelle et directe. Avec des urines rouges ou malaga, on constate deux bandes d'absorption, très nettes, l’une plus large, moins foncée, diffuse sur les bords, située dans la portion limitante du vert et du jaune; l'autre étroite, noire, parfois marquée comme un trait de plume dans le jaune; en même temps, il y a assombrissement du rouge, du bleu, de l’indigo et du violet. Les deux bandes appartiennent bien à l'hémoglobine : on peut les reproduire avec un mélange de sang et d’eau. Quand les deux bandes tendent à s'effacer, la plus large semble persister faiblement, comme si elle était due à un pigment biliaire. Cependant ce fait n'est pas absolument constant. L'hémoglobine seule accuse toujours sa présence par ses deux bandes caractéristiques.

4° Examen chimique.— Des cristaux d'hémine ont été obtenus par le chlorure de sodium et l'acide acétique, suivant le procédé de Teichmann. Rouhaud, à l'hôpital de Gorée, a . obtenu également l'hématine par le procédé de Lecanu. A Brest, il a pu produire avec ces mêmes cristaux, des expériences de spectroscopie, dans lesquelles il obtenait les bandes caractéristiques de l'hématine acide, ou de l'hématine alcaline.

Pour conclure au sujet de la couleur des urines, il y a donc hémoglobinurie et non hématurie véritable ou hémorrhagie. Quand celle-ci se produit, c'est qu'alors il y a une autre

lésion du rein qui n'existe pas dans tous les cas de fièvre bilieuse hématurique.

L’urée serait diminuée dans les urines de la fièvre bilieuse hématurique; la glycose a été vainement recherchée par Béranger-Féraud. L'albumine, au contraire, existe en proportions variables, suivant le degré de l'intensité de la maladie. Denozeille avait trouvé de 0 gr. 30 à 0 gr. 60 pour 100 grammes d'urine; Béranger-Féraud et Trouette ont obtenu des résultats analogues. Il n’y a là rien d'étonnant : la fièvre bilieuse hématurique déterminant une néphrite, comme tant d’autres maladies infectieuses, se manifestant par l'apparition d’albumine dans l'urine, et déterminant les symptômes d'urémie dans les cas de suppression d'urine.

Enfin, après l'hémoglobinurie, le symptôme le plus caractéristique de la maladie est l’ictère. Apparaissant de très bonne heure, il précéderait même l'hématurie, d'après cer— tains auteurs. Pour Corre, au contraire, 1l lui serait toujours postérieur ou tout au moins contemporain. Il apparaît d’abord aux sclérotiques; uniforme ou plus ou moins accentué en certaines régions du corps. Persistant pendant toute la durée de ia maladie, il disparaît quelquefois au dernier moment pour reparaître quelques heures avant la mort. La peau reste sèche le plus souvent, mais n’est jamais le siège de démangeaisons (Dutrouleau).Cetictère est hémaphéique, d’après les analyses et observations de Louvet et de Venturini. Corre admet cependant que pour une part, le biliphéisme intervient dans la production de l'ictère. Il serait complexe, d’après cet auteur, mais toujours hémaphéique au début, il ne deviendrait hémato-biliphéique que plus tard.

D'après l'étude rapide de ces symptomes, il est facile de voir que la maladie évolue comme une maladie infectieuse et que rien ne semble aller à l'encontre de cette opinion. Les

complications de cette affection, troubles respiratoires, accès délirants ou comateux, crises épileptiformes, se retrouvent dans toutes les maladies infectieuses, soit directement par suite de l'infection produite par les toxines des microbes spécifiques, soit indirectement par la production de méningite, d'affections cardiaques et respiratoires, et surtout de néphrite, source d’urémie.

La durée moyenne de la maladie varierait, d'après Corre, entre 3 et 15 jours pour les cas heureux, et entre 1 et 12 jours, le plus souvent entre 1 et 3 jours pour les cas mortels. Les suites de la maladie sont variables d'après l'intensité du cas; le malade peut avoir une longue convalescence ou au contraire reprendre ses occupations habituelles au bout de peu de jours. Les rechutes sont assez fréquentes, et, sans préjuger ici de la nature étiologique de l'affection, les individus déjà atteints semblent plus aptes que les autres à contracter de nouveau la maladie.

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