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tèrent et la malade succomba ‘après avoir présenté le tableau d’une méningite.

À la suite de la communication de Guinon, Netter fit da remarque suivante : « Je relèverai tout particulièrement dans cette observation l'apparition du torticolis au début de la maladie. Ce symptôme, ainsi que d’autres manifestations douloureuses, avait été considéré à bon droit, par Fritz, comme un attribut de force spinale de la fièvre typhoiïde, forme qui correspond à la forme méningitique actuelle. L’ap- parition précoce du torticolis indique donc que la dothiénentérie méningitique a paru dès le début de la fièvre continue », et Guinon ajoute: « Comme M. Netter, je considère ce torticolis comme un premier signe de méningite; en effet, il n’y avait pas de myalgie. »

Le travail de Nobécourt et Paisseau concerne un torticolis vrai, apparaissant comme ‘premier symptôme de la dothiénentérie chez l’enfant et ‘ne s’accompagnant d’aucun phénomène méningé. C’est cette variété de ftorticolis que nous nous proposons de mettre en relief.

Nobécourt et Paisseau insistent sur ce fait, que le torticolis a été un phénomène précoce, un phénomène de début. Ils ajoutent: « Le fait pour être assez rare, n’est pas exceptionnel chez l’enfant ; le professeur Hutinel l’a assez souvent observé pour lui attribuer une certaine valeur dans le diagnostic de la fièvre typhoïde au début.

La thèse de Mineff est également très intéressante pour nous. Les cinq observations de cette thèse concernent des enfants de huit à quatorze ans: les deux sexes sont à peu près également représentés, trois filles pour deux garçons. La question de sexe nous semble peu intéressante, mais il est plus intéressant de constater que tous les cas de torticolis au début de la fièvre typhoide, que l’auteur a pu rassembler, concernent des enfants. Dans les observations I et VI, le torticolis a été vraiment le premier signe annonÇçant l’évolution de la fièvre typhoiïde, et a précédé les autres signes tels que céphalée, vertige, vomissements.

H aurait été extrêmement intéressant d’avoir les courbes thermiques dès le début du torticolis, mais le torticolis, par sa précocité même, échappe à une observation thermique régulière, telle que celle que l’on pourrait pratiquer dans un service ‘hospitalier. D'autre part, le torticolis est le plus souvent considéré comme un accident sans importance, de nature rhumatismale, et l'attention n'ayant pas étt attirée sur l'importance sémiologique qu’il peut avoir, la température n’est pas prise avant que les malades entrent à l'hôpital. Nobécourt: et Paisseau, dans les conclusions de leur travail, insistent, à juste titre, sur l'importance de la fièvre en présence de torticolis chez l'enfant: « S'il y a fièvre, surtout si celle-ci augmente progressivement, :il faut penser au début possible d’une fièvre typhoide. » Le torticolis est un symptôme de début qui disparaît à la période d'état.

Les symptômes pourront être prédominants du côté de la gorge, et on peut observer, au cours de la fièvre typhoiïde, diverses espèces d’angine, savoir: l’angine catarrhale, l’angine herpétique, l’angine cachectique, la folliculite tonsillaire, enfin, et plus rarement, l’angine diphtérique.

Mais toutes ces angines sont plus ou moins tardives ; on ne les observe guère avant la fin du second septénaire, c’est-à-dire vers le milieu de la maladie, ou plus tard, vers le début de la convalescence ; elles se présentent avec leurs caractères ordinaires ; ce sont des incidents, des complications de la fièvre typhoïde ; aussi elles ne sauraient nous arrêter plus longtemps.

Tout autre est la situation pour l'angine typhoïde spéciale : elle est précoce ; elle se montre avant la fin du premier septénaire, le plus souvent avant les taches rosées ; elle peut survenir plus tôt encore, vers le troisième ou quatrième jour ; «lle peut même être initiale, et précéder toutes les autres manifestations de l'infection ; le fait est rare. Cette angine précoce est ulcéreuse ; elle occupe le voile du palais, particulièrement les piliers. Les amygdales sont sou-

vent intéressées; lorsqu’elles le sont, elles ne: présentent qu'une tuméfaction légère, et ne sont pas ulcérées. Les ul-

cérations caractéristiques sont d'ordinaire peu nombreuses ;

Wagner a pu en compter jusqu'à six ; c’est très rare, le plus souvent, il ny en a que deux ou trois. Elles sont peu étendues, la dimension ne dépasse guère celle d'une lentille ou d’un pois; elles sont nettement limitées, sans gonflement notable au pourtour ; la forme est arrondie ou ovalaire, le fond est d’une couleur blanc grisâtre, la perte de substance est très peu profonde. C’est en raison de ces caractères, notamment de l’absence de gonflement et de rougeur, que la constatation de ces lésions est souvent très difficile.

La douleur varie d'intensité; la dysphagie est en rapport avec le degré de la douleur.

Cette angine typhoide précoce est liée au processus, {ypbique lui-même ; elle en est une détermination directe, au même titre que les ulcérations ‘intestinales ou le gonflement de la rate, par exemple.

Jaccoud. nous raconte à ce sujet lhistoire d’une grosse.

fille, 22 ans, domestique à Paris depuis peu seulement. Salle Laënnec, no 29. Très forte ‘en apparence, mais dont le terrain organique était aussi mauvais que possible au point de vue de la résistance aux processus pathologiques. De: puis dix jours, elle avait éprouvé un malaise croissant, caractérisé surtout par des maux de tête, de l’anorexie et de la courbature. L’aggravation qui l’avait obligée à s’aliter' trois jours avant son entrée, indiquait, selon toute vraisemblance, le début de la fièvre.

Dans la nuit du cinquième. au sixième jour, la malade a commencé à souffrir de la gorge : le jour suivant, elle éprouvait de ce fait une. véritable dysphagie ; la pression derrière

l'angle du maxillaire était douloureuse et l’ingestion des :

liquides devenue très pénible . fut nécessairement très réduite. L’examen rendu très difficile par l'abondance des mucosités visqueuses et des concrétions fuligineuses qui encombraient l’arrière-gorge, ne donna pas de résultat bien

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net ce jour-là. Le lendemain, septième jour, on a réussi à voir, sur le pilier postérieur gauche, une ulcération allongée, peu profonde, à surface lisse ; on avait donc affaire à. l'anginc, ulcéreuse précoce, qui appartient en propre à la. fièvre typhoïde. La dysphagie était accrue, au point qu'à chaque tentative de déglutition la malade rejetait la plus grande partie du liquide introduit dans la bouche.

L'apparition de cette angine fut le signal d’une aggravation considérable ; à dater de ce moment, l’hyperthermie fut continue ; l'urine, qui avait commencé à être influencée par È le lait, devint plus rare, plus foncée, plus albumineuse qu'au début ; tout traitement efficace était impossible, car, à partir du huitième jour, on a été obligé d'introduire les liquides par une sonde nasale. Catarrhe bronchique inten- Sevrâles sous-crépitants aux deux bases, assourdissement du premier bruit du cœur, subdélirium nocturne, prostration croissante dans le décubitus dorsal. Neuvième jour, rougeur diffuse sur région sacrée. Onzième jour, somnolence complète. T. matin: 4106, soir: 4191 ; la malade succombe dans le coma.

Pous pouvons avoir une hémalémèse comme premier si- gne d'une fièvre typhoide. C’est ainsi que Schlesinger présente à la Société de Médecine et de Pédiatrie, de Vienne, un jeune homme de 26 ans, chez qui le premier signe clininique d’une fièvre typhoide a été une hématémèse assez abondante, apparue subitement en pleine santé apparente du sujet. Cette hématémèse, à l’occasion de laquelle on constata chez le malade l'existence d’une forte élévation de température, se reproduisit d’ailleurs quelque temps après. L'examen plus complet du malade révéla une augmentation de la matité splénique, une leucopénie marquée et une réaction de Widal des plus nettes. L'évolution ultérieure de la maladie montra qu'on avait affaire à une fièvre typhoiïde ambulatoire qui ne s’élait manifestée par l’hématémèse en question qu’alors qu’elle était déjà presque à son déclin.

Pour expliquer cette hématémèse, il n'est peut-être pas

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inutile de rappeler que, trois ans auparavant, ce jeune homme avait déjà présenté des symptômes d’ulcère de l'estomac avec gastrorragies. Il n’est pas impossible que cet ulcère, déjà cicatrisé, se soit reproduit à la suite d’altérations vasculaires d’origine typhique.

La dothiénentérie au début peut également simuler une perforation intestinale.

Verhoogen (de Bruxelles), rapporte l’histoire d’un jeune homme de 28 ans qui, dans les premiers jours d’une fièvre typhoïde, est pris subitement ‘de tous les signes d’une perforation intestinale: douleur abdominale vive, ballonnement du ventre avec bruit de clapotage dans les fosses iliaques, arrêt des matières et des gaz, hypothermie, pouls petil. dépressible, facies grippé, etc. La laparotomie, pratiquée le lendemain matin, montre qu'il n y a pas la moindre perforation, pas le moindre épanchement {sauf un peu de liquide ascétique) dans le péritoine, mais qu'il s’agit d’une obstruction intestinale par coudure d’une anse grêle sur un diverticule de Meckel adhérent par son sommet à lombilic, et tendu comme une corde. Il suffit de décrocher cette anse et de la détordre pour faire cesser l’obstruction. Ablation du diverticule. Au cours de cette ablation, on s'aperçoit qu’au niveau de son point d’implantation sur lintestin, celui-ci est rétréci sur une longueur de quelques centimètres. On fait donc une entéro-anastomose latérale entre deux points situés, l’un au-dessus, l’autre audessous de la sténose. Enfin, pour rentrer les anses distendues dans le ventre, on est encore obligé de les ponctionner et d’en retirer plusieurs litres de matières fécales verdâtres et fétides. Le malade succombe le lendemain matin.

L’autopsie confirme le diagnostic de fièvre typhoiïide ( nombreuses plaques de Peyer, congestionnées et ulcérées superficiellement), et l’absence de toute perforation.

Les étranglements de l'intestin par diverticule de Meckel sont assez fréquents ; ce qui fait lintérêt du présent cas,

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c'est la coïncidence de cet étranglement avec la fièvre typhoïde et la difficulté du diagnostic avec une perforation intestinale. : |

La fièvre typhoïde peut débuter par une néphrite hémorragique. À

Pissavy rapporte une observation de dothiénentérie ayant débuté par une néphrite hémorragique s’accompagnant d’œdèmes et de céphalée. Le début des accidents fut brusque. La malade n’émit jamais moins d’un litre d’urine, et guérit. Gougel a observé un cas semblable à celui rapporté par Pissavy. Tout d’abord, on crut être en présenca d’une néphrite a frigore, maïs le malade avait déjà un aspect prostré spécial. Le séro-diagnostic fut négatif. A quelques jours de là, épanchement, pleurétique à la base gauche. Une première, puis une seconde ponction révélèrent un liquide hémo-purulent donnant des cultures pures de bacilles d'Eberth. Hémoculture négative. L’épanchement devint clair, puis disparut, le malade guérit.

En somme, ce malade a-t-il fait tune fièvre typhoïde à début rénal au sens habituel du mot? Mais il n’eut jamais de détermination intestinale. Il y eut néphrite et épanchement pleural à bacilles d’'Eberth. C’est peut-être dans ce sens qu'il faut chercher l’explication de certaines néphrites dites actuellement néphrites aiguës.

La fièvre typhoide peut encore simuler bien des affections : elle peut présenter tous les signes d’une suppuration rénale ou périnéphrétique (cas d’'Anderson). Là, le début insolite de la maladie, ainsi que l'absence complète des signes classiques de la dothiénentérie, nous montrent combien l’évolution de la fièvre typhoïde est variable, et combien il importe d’avoir cette notion présente à l'esprit, toutes (les fois que l’on a affaire à une pyrexie dont la nature paraît plus ou moins obscure.

Nous pouvons nous trouver en présence d'une cholécystite-catarrhale, comme c’est le cas de la maladie de F.

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Bezançon et A. Philibert. Là, on a tous les signes d’une icholécystite catarrhale non suppurée. La nature de cet état infectieux n’eût pu être déterminée par les seules ressources de la clinique, car si la courbe thermique présentait les caractères d’un tracé de fièvre typhoïde dans lequel aurait manqué la période d'état, il manquait tous les autres symptômes de la fièvre typhoiïde, en particulier la cépha- ‘lée, la diarrhée ocre jaune, les taches rosées lenticulaires.

Dans l'observation de Longuet, il s'agissait d’un malade, ; 28 ans, qui, au cours d’une bonne santé, fut pris de douleurs “très vives dans le côté droit, avec fièvre, frisson, délire, état “typhoïde grave ; c’est en examinant le malade plongé dans ‘un état adynamique, que, vers le douzième jour de Ia maladie, on découvrit, dans la région de lhypochondre droit, au niveau du point cystique, une sensibilité extrêmement marquée à la pression ; une ponction exploratrice faite au niveau de la vésicule ramenà un peu de liquide purulent, et la cholécystotomie, pratiquée par Delbet, montra une . vésicule petite, rétractée, contenant à la fois trois calculs du volume d’une noisette, et du pus bien lié, très légèrement verdâtre. Le malade n’avait ni ictère, ni coloration ‘anormale des urines, ni diarrhée, ni taches rosées, ni tuméfaction de la rate. L'incision de la vésicule amena la chute de la température et la guérison.

IL existe une fièvre ltyphoide galopante enlevant le malade en quelques heure.

” Murchison cite le cas d’une fillette de neuf ans, dont le ‘père était atteint de fièvre typhoïde, et qui fut prise brusquement de vomissements et de diarrhée avec fièvre, cé- ‘phalée violente. En quarante-sept heures, elle était morte, et lautopsie faisait constater une hypertrophie des ganglions mésentériques, et une infiltration des plaques de Peyer et des follicules clos.

Mentionnons la célèbre épidémie de Clapham, dans laquelle l'infection qui atteignit les élèves d’une école débuta brusquement, quarante-huit ‘heures après le curage d’un

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:égout. Sur vingt-deux enfants, vingt furent pris, presque. simultanément ; ils éprouvèrent de la fièvre, eurent des vomissements et de la diarrhée. Deux d'entre eux succombèrent, vingl-trois et vingt-cinq heures après le début des accidents. A l’autopsie, on trouva une tuméfaction des glandes de Peyer qui avait l’apparence d’élevures condylomateuses, et, dans un cas, étaient légèrement ulcérées. Il est bien évident que la durée si courte de l’incubation, l’apparition simultanée des accidents chez les vingt malades, -lévolution rapide font penser à une infection gastro-intestinale d’origine méphitique et non à une fièvre typhoide.

Dans une observation de Boudet, il s’agit d’un homme de trente ans, qui est pris brusquement, à neuf heures du soir, de frissons et de courbature. Les accidents généraux atteignent ‘tout de suite une grande intensité et la mort, précédée, de quelques convulsions, survient au sixième jour.

À l’autopsie, on trouva des plaques de Peyer infiltrées el: par places ulcérées, comme elles le sont au troisième septénaire.

Rappelons en finissant notre chapitre de symptomatologie, la forme sudorale de la fièvre typhoiïde, fréquente surtout en Italie, rare dans notre pays. La maladie débute brusquement, sans prodromes, soit par un accès de fièvre, soit par une céphalalgie qui augmente incessamment de violence, et qui présente deux foyers particulièrement pénibles, savoir les régions orbitaires profondes, et la nuque ; ces foÿers ne sont que des maxima, la céphalalgie est ‘totale. Lorsqu'elle a duré à l’état de symptôme isolé pendant vingl-quatre heures, un accès de fièvre éclate comme dans le premier mode de début.

Voilà les renseignements que nous a fournis notre bibliographie. Exposons donc maintenant d’une façon succincte le résumé des observations personnelles que nous donnons plus loin in extenso.

Dans l'observation I, il s’agit d’un enfant de 27 mois très soigné, très surveillé par sa mère, si bien qu'aucun malaise des jours précédents ne serait resté inaperçu. Début brusque par fièvre, 40°2 dès le premier jour de la maladie. Au début des symptômes pulmonaires: dyspnée, quel: ques modifications du murmure vésiculaire qui ont égaré le diagnostic ; bientôt apparaissent la diarrhée et tous les phénomènes classiques de la dothiénentérie. Le séro-diagnostic n’a pas été fait, maïs le diagnostic clinique ne laissait place à aucun doute. Durée de la maladie: une di- ‘zaine de jours ; l’aphasie à eu une durée de 21 jours.

Dans l'observation Il, début brusque par céphalée violente et élévation rapide de la température chez un étudiant en médecine, âgé de 22 ans, après quelques jours d’un malaise insignifiant. J. L... s’alite le 13 avril; à ce momeni, la température est à 393, et le lendemain soir, elle atteint 4004. La durée de la maladie est d'environ 34 jours. Pas de séro-diagnostic non plus.

Dans l'observation IIT, il s’agit d’une femme de 47 ans. Début brusque par fièvre, frissons, le 28 janvier; sérodiagnostic positif au 1/50°, le 13 février, c’est-à-dire 16 jours après le début. Après une longue durée de deux mois et demi, la maladie se termine par la guérison.

Enfin, dans l’observation IV, il s’agit d'une femme de 22 ans: début brusque par frissons, céphalée, courbature. Séro-diagnostic négatif. Durée de la maladie, deux mois. Guérison.

En résumé donc, si nous avions le droit de tirer une conclusion des quatre observations que nous venons de résumer, le pronostic serait excellent, puisque ces quatre malades ont guéri. Nous remarquerons cependant que la durée de la maladie est loin d’être la même dans les qua-

tre cas. Ainsi, chez le tout jeune enfant, la durée n’est que de dix jours, chez l'étudiant (22 ans), de 34 jours, tandis que dans les deux autres cas elle atteint deux mois et méme deux mois et demi.

Cest donc moins la brusquerie du début que l’âge du

malade qui règle la durée de l'affection.