CHAPITRE II

Diagnostic.

La fièvre typhoide, est-il dit dans les traités classiques, est une affection que l’on peut diagnostiquer dans la majorité des cas. Ce diagnostic n’est possible qu’au bout de quelques jours, les phénomènes prodromiques ne permettant pas de poser immédiatement une étiquette certaine à la maladie ; il est vrai aussi que, peu de jours après, le sérodiagnostic de Widal vient lever les hésitations que l’on peut encore avoir.

Il n’en est malheureusement pas de même de la forme que nous décrivons. La brusquerie même du début fait penser à toute autre chose, notre éducation médicale dirigeant forcément nos idées vers un certain nombre d’affections qui ont d'ordinaire ce début soudain ; nous voulons parler des états morbides sans détermination nette, qui peuvent simuler une dothiénentérie commençant brusquement : embarras gastrique fébrile, pneumonie, méningite, appendicite "grippe méte

L’embarras gastrique fébrile primitif s'accompagne de vomissements, de souffrances abdominales, de diarrhée douloureuse ; il ne provoque pas de vertige ni de fièvre prolongée.

Dans la pneumonie, le point de côté et les signes d’aus-

cultation pulmonaire seront d’un grand secours. Dans le pneumotyphoïde, l’auscultation très minutieuse permettra de localiser le processus, puisque la « détermination principale de la fièvre semble se faire d'emblée sur le poumon plutôt que sur le tube digestif. » (Lépine).

Dans la méningite cérébro-spinale, la céphalalgie est atroce et accompagnée de rachialgie ; la face est grimaçante et la tête renversée en arrière, les symptômes abdominaux nuls ou peu importants.

Le diagnostic le plus délicat est peut-être celui de la grippe ; certains cas de début brusque de fièvre typhoïde, en effet, ressemblent tellement à une grippe, que l’on est obligé d'y penser. Nous croyons néanmoins que dans la grippe, la céphalalgie est plus violente, la courbature plus généralisée, les douleurs rhumatismales plus tenaces, la névralgie orbitaire plus fréquente, l’état de la langue enfin typique. Ce sont, il est vrai, des nuances, mais l’étude attentive de ces caractères différentiels pourra faire penser au début particulier que nous signalons.

La fièvre typhoïide à son début As présenter dires les allures d’une appendicite. Les cas à début brusque, à allure inquiétante, avec phénomènes de réaction péritonéale, comptent une forme que l’on rencontre surtout chez l’enfant. Lorsque, dans ces formes anormales, on s’est prononcé pour la fièvre typhoïde, il reste encore à apprécier la part qui peut revenir dans la symptomatologie aux 1ésions possibles de l’appendice.

Le problème se pose donc de la façon suivante:

1o Distinguer l’appendicite de la fièvre typhoide ; 2 Apprécier l’association des deux affections.

Les symptômes du début de la fièvre typhoïde (céphalalgie, épistaxis, insomnie, délire), presque caractéristiques par leur ensemble, manquent dans beaucoup de formes anormales de cette maladie. D’autre part, le dicrotisme du pouls, la bronchite congestive des bases, les taches rosées

lenticulaires, le facies typhique, tous signes d’une grande valeur, présentent une apparition tardive. Il ne reste donc, pour se guider les premiers jours, que les symptômes abdominaux et certains signes généraux.

Parmi les signés abdominaux, le gargouillement de la fosse iliaque, l’hyperesthésie cutanée ne présentent aucune valeur Il n’en est pas de même de la douleur et de la contraction musculaire, que l’on doit analyser avec soin.

La douleur de la fosse iliaque droite est très fréquente dans la fièvre typhoiïde, mais elle est d’une intensité peu considérable, lancinante et diffuse dans la fosse iliaque.

Dans l’appendicite, elle débute brusquement, elle est nettement limitée au point de Mac-Burney ; la palpation la plus légère la réveille avec une grande intensité ; elle est exquise ; enfin, elle est constrictive et pongitive. Malheureusement, ces caractères sont variables. Le siège de la douleur peut varier comme celui de l’appendice ; dans les formes graves, elle peut se diffuser rapidement, ou faire presque défault.

La défense musculaire de l'abdomen est rare dans la fièvre typhoide. Lorsqu'elle existe, au début, alors que le météorisme est peu marqué, et qu’elle siège surtout à droite, elle doit faire penser à des lésions de l’appendice. Mais dans les appendicites. suraiguës, avec perforation rapide de l’appendice, cette contracture peut, dès le début, faire défaut, en même temps que le ventre se ballonne rapidement.

Les vomissements beaucoup plus fréquents dans lappendicite que dans la fièvre typhoïde, existent cependant parfois au début de celle-ci, en particulier chez lenfant.

Enfin, la diarrhée fétide de la dothiénentérie est rare au début, et succède souvent à une période de constipation ayant duré plusieurs jours.

Quant à la température, sa courbe spéciale ne saffirme qu'au bout de plusieurs jours, et encore doit-on se rappeler combien elle est irrégulière dans la fièvre typhoïde de lenfance.

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On le voit, pris isolément, il n’est pas de symptôme qui puisse, dans les cas difficiles et pendant les premiers jours, faire distinguer une appendicite d’une fièvre typhoïde. C’est de l’ensemble des signes que le clinicien doit tirer ses présomptions. C’est ainsi que Moizard attache une importance considérable à l’ensemble de l’état général. « Dans le cas de fièvre typhoiïde, dit-il, les signes généraux n’ont pas l’intensilé et le caractère de ceux qui se manifestent dans une appendicite grave d'emblée. ».

Chez l’enfant, en présence d’un (orticolis, on doit envisager la possibilité d’un début de fièvre typhoïde. On éliminera, pour un examen approfondi du sujet, un torticolis symptomatique d’une lésion du cou: on examinera avec le plus grand soin la gorge du sujet, on recherchera la douleur Jocalisée au niveau de Ia colonne vertébrale, enfin, on recherchera du côté des pupilles, de la musculature oculaire, les signes qui pourraient trahir une participation des méninges ; on ne négligera pas de rechercher le signe de Kernig. On pourra alors se demander s'il s’agit d'un torticolis rhumatismal, ou d’un torticolis typhique. Un certain nombre de circonstances permettraient de redouter l’apparition d’une fièvre typhoide. Au cours d’une épidémie, dans un milieu déjà contaminé, l'apparition d’un torticolis chez un enfant devra évidemment faire songer à la possibilité d’une dothiénentérie. Il faudra surtout tenir compte de la température, qui sera prise matin et soir, on fera le sérodiagnostic de Widal, ainsi que l’hémoculture.

Il faudra encore, chez les jeunes sujets surtout, éliminer les ostéomyélites. En effet, dans les ostéomyélites suraiguës et septicémiques, sans cause comme sans traumatisme appréciable, on voit chez un enfant se dessiner un état typhique, avec fièvre montant à 395 et à 40°5, avec délire, abattement, soif vive, diarrhée, urines rares, fuliginosités de la bouche, éruptions de plaques rouges sur la peau. Le délire et la prostration du sujet rendent difficile la recherche des points juxta-épiphysaires.

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Dans les ostéomyélites aiguës et suraiguës, c'est un enfant qui, ordinairement, est surpris en pleine santé, parfois à la suite d’un coup de froid, d’une fatigue vive, d'un traumatisme, de symptômes généraux qui ouvrent la scène: céphalalgie, frissons, délire, pouls à 120 et plus, fièvre s’élevant d'emblée à 39° et 40, avec rémission matinale, soif et anorexie, adynamie proportionnelle à l’intensité de linfection.

Une règle générale doit nous guider à faire ce diagnostic: examiner le squelette (points épiphysaires), de tout enfant fébricitants.

Malgré cette énumération, nous croyons que le diagnostic est très difficile, et restera hésitant dans la majorité des cas, les principaux signes de la fièvre typhoïde ne survenant qu'ultérieurement. Il faudra tenir compte des circonstances particulières dans lesquelles la maladie a débuté: l’épidémicité, le manque d’acclimatement dans les grandes villes, enfin les fatigues antérieures seront de précieux auxiliaires. En dépit des nombreuses présomptions, le diagnostic ne sera posé d’une façon définitive que le jour où apparaîtront les taches rosées et que le séro-diagnostic permettra d’être affirmatif ; la constatation précoce de ce dernier signe en sera la pierre de touche.

Le séro-diagnostic nous permet-il de faire un diagnostic précoce ?

C’est ce que nous allons essayer de montrer par les quelques chiffres suivants:

OPSErV.: Bessière ARR Re séro+ au 23e jour.

» Bezançcon et Philibert: séro + au 8e jour.

» BTOC TRS RTE AE SÉTO = at 7e jour.

» BU LSe CAA RRERRARe séro+ au 9 jour.

» CouLOoMD RER PRES Seresnse séro—+ au 6e jour. » FTANCOIS- TL SRE séro+ au 13 jour.

» FTANCOSAL ATEN ENRNNEES séro + au 6° jour.

» Hocquelte.. eme séro+ au 21e jour.