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le nervosisme tient la première place : les nerveux, les neurasthéniques, les mélancoliques, certains basedowiens, sont fréquemment sujets au spasme du pylore; ce sont des malades qui vivent dans une anxiété perpétuelle et dans une préoccupation constante du fonctionnèment de leurs voies digestives. Le spasme peut être éga’ement révélé où exagéré par la fatigue générale, le surmenage, les émotions, les soucis. Les gens sujets aux névralgies, aux céphalées, en présentent quelquefois. On le retrouve aussi chez les intoxiqués, et c’est principalement le tabac qui doit être mis en cause.

On l’a signalé enfin au cours du diabète, dans l’urémie,

et dans les crises gastriques du fabès.

De cette longue énumération, il faut conclure que nombreuses sont les causes qui provoquent, soit directement, soit indirectement, le spasme du pylore, et que ce dernier n'échappe pas à la règle qui veut que tout processus pathologique agisse sur les sphincters, rarement en les inhibant, le plus souvent, au contraire, en les contracturant.

Ne convient-il pas, à ce propos, et c’est là le but de notre travail, de discuter le rôle d’une épine irritative et notamment d’une fissure dans la région pylorique, comparable dans ses manifestations à la fissure anale ? |

Dans quel sens, tout d’abord, faudrait-il entendre ce terme de « fissure ». Justement dans celui qu’on lui donne, lorsqu'on parle de fissure à l’anus; il s’agira donc d’un très petit ulcus, d’une exulcération minime, d’une ulcération ne dépassant pas la sous-muqueuse en profondeur, de sorte qu’elle pourrait passer inaperçue à un examen un

peu rapide, analogue en cela à certaines fissures anales

qu’il n’est possible de déceler qu’au prix d’un déplissement méthodique et laborieux. Ceci explique que certains cas de fissures pyloriques doivent échapper au contrôle chirurgical et que cette lésion doit être en réalité assez fréquente.

Il est de fait que, dans un certain nombre de cas, les tonstatations faites au cours de l'intervention démontrent l'existence indiscutable de la lésion minime que nous envisageons ici; cette lésion est décelée souvent par l'existence d’une petite induration cicatricielle : il n’en faut pas conclure nécessairement que l’ulcération sous-jacente est cicatrisée.

Ainsi, chez quelques opérés qui avaient présenté les symptômes du pyloroplasme dont nous parlerons plus loin, la laparotomie n’a pas montré d’autres lésions que l'existence d’un petit ulcère, d’une cicatrice, d’une légère exulcération, en un mot, d’une fissure de la région pylo-

rique.

Au doigt, dit M: Delore, on reconnaît une induration très limitée, mais bien distincte de la sensation fournie par le sphincter pylorique. On voit encore sur la séreuse soit un plissement cicatriciel, soit une zone blanchâtre aux tuniques amincies, soit enfin quelques adhérences vasculaires. Ces dernières s’observent plutôt au niveau de l’ulcère du versant gastrique ; elles sont exceptionnelles au pourtour de l’ulcère du versant duodénal ; celui-ci est mal protégé par la réaction de sa séreuse et a une fâcheuse tendance à la perforation

en péritoine libre.

Les cicatrices, en effet, ont des formes variables; Îles unes proviennent d’ulcères peu profonds et sont planes, superficielles; d’autres sont linéaires, mais profondes. Sou-

vent, elles intéressent toute l'épaisseur de la paroï, et sont

formées d’un petit noyau central duquel partent des brides fibreuses, et l’attraction consécutive de la muqueuse fait naître des plis. Ces cicatrices, placées sur les faces ou sur les courbures de l’estomac, ne troubleraient vraisemblabléement pas son fonctionnement; mais il n’en est pas toujours de même, nous l’avons vu, lorsqu'elles sont aussi mal situées que dans la région pylorique.

Mais il faut surtout insister, croyons-nous, sur la notion d’une très minime ulcération (et l’on sait combien fréquentes elles sont au niveau du pylore), se comportant comme une plaie dont la sensibilité, éveillée au passage des aliments, provoque la contracture et le spasme du sphincter.

Le contrôle chirurgical ne révèle rien autre chose que la fissure, si ce n’est que l’estomac est quelquefois dilaté, plus souvent rétréci, mais non pas épaissi comme dans le cas de sténose mécanique. La muqueuse gastrique, enfin, est congestionnée : cela est non pas la cause du spasme,. mais sa conséquence habituelle.

Quelques mots encore, avant d’aborder les notions cliniques : on a pu s'étonner, peut-être, en parcourant nos observations, de constater que les fissures en cause ne fussent pas toutes situées sur le pylore, au sens rigoureusement anatomique du mot. Voici la raison qui nous a fait légèrement transgresser un cadre aussi étroit : en France, contrairement à l’opinion des auteurs anglo-amé-, ricains, on n'accepte pas tout d’abord que la veiné pylorique, en raison des variations de son trajet, puisse servir de ligne de démarcation absolument fixe entre l'estomac et l'intestin; aussi, distingue-t-on trois variétés d’ulcères du pylore : l’ulcère pylorique proprement dit, dont la situa-

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tion est définie par le terme lui-même: —— l’ulcère suspylorique, ou uleère du versant gastrique, dont les limites s'arrêtent à trois ou quatre centimètres environ au-dessus du sphincter; — l’ulcère sous-pylorique, enfin, encore appelé ulcère du versant duodénal du pylore, qui s'arrête à deux ou trois centimètres au-dessous de la veine pylorique. La même division pourra donc s’appliquer à nos fissures; mais, en réalité, il ne convient pas d’attacher, au point de vue clinique, une trop grande importance à cette répartition purement anatomique et, en conséquence, les fissures de cette région étant capables de provoquer des symptômes identiques, nous avons envisagé leur localisation, soit au niveau du pylore, soit dans son voisinage, pour tout dire dans la « zone pylorique », en comprenant ce terme beaucoup plus dans le sens physiologique que dans le sens anatomique du mot: zone pylorique, c’est-àdire, zone dans laquelle la fissure retentit sur le pylore « de telle manière que le processus symptomatique se comporte à peu près de la même façon que si la lésion siégeait au

niveau du sphincter lui-même » (1).

Ses effets

- Une étude attentive permet d'établir le syndrome du

spasme pylorique que peuvent précéder, ou avec lequel peuvent coexister les signes de laffection causale. Tout d’abord, nous distinguerons, avec F. Ramond, le spasme continu, qui est rare, et le spasme intermittent, qui est de beaucoup le plus fréquent. Ce dernier, qui seul nous intéresse, se subdivise lui-même en spasme précoce, spasme-

(4) Maraieu, Gazette des Hôpitaux, 10 mars 1914.

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retardé et spasme tardif, selon qu’il se manifeste au début de la digestion ou, plus ou moins tardivement, au cours

de celle-ci.

L’appétit, en général, n’est que peu diminué; mais il disparaît quelquefois vite, dès le début du repas si le spasme est précoce. Au bout d’un temps variable, une sendati de poids sur l'estomac, de tension gastrique, est accusée par le malade. Ce dernier, ordinairement nerveux et inquiet, aura tendance à s’ exagérer la gêne qui en résulle, et se plaindra parfois d’ étouffements.

La douleur fera, elle aussi, son apparition, tardivement dans la plupart des cas, sous forme de crampes, de brülures, accompagnées de pyrosis, d'éructations, de réqurgitations aqueuses ou même alimentaires. Tous ces phénomènes sont le résultat d’une réaction soudaine du sphincter pylorique lors du passage de la masse alimentaire ; cette réaction se traduit par une fermeture brusque, de durée variable, avec, comme conséquence — le spasme gagnant de proche en proche, — une contracture en masse de l'estomac dont le contenu se trouve alors refluer vers l'æœsophage, seule issue possible: Gagné par l'excitation. le cardia peut aussi se contracter à son tour, d’où la production d’une contraction stomacale totale se mmanifestant pour le malade par une sensation de gonflement et de pesanteur fort pénibles. |

Ce spasme, cependant, n’est pas définitif; au bout de quelques minutes, davantage parfois, il cesse: le soulagement est presque immédiat, et le chyme se présente alors à nouveau en masse pour franchir le sphincter; si la con-

tracture ne se reproduit pas, le malade a l'impression d’une

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évacuation précipitée, se traduisant par des gargouillements, et le soulagement est définitif; dans le cas contraire, il éprouve à nouveau, quoique moins accusés, les phénomènes ci-dessus décrits et la digestion est lente à se poursuivre. Si la répétition du spasme est trop fréquente, le clapotage persiste au delà des délais normaux.

Enfin, le spasme continu est le résultat de Ia persistance des symptômes précédents pendant toute la période digestive. Poussé au dernier degré, il peut arriver à fournir les caractéristiques de la dilatation d’estomac par sténose du pylore, avec tension, péristaltisme et vomissements de stase.

A l'inspection, il est facile de constater la tension stomacale, qui se traduit par une voussure au niveau du creux épigastrique, et il nous est possible de retrouver ici le phénomène décrit par Bouveret sous le nom de tension intermüttente de l’épigastre : il se produit une simple ébauche de mouvement péristaltique, mais l’ondulation n'apparaît pas; puis la paroi s’affaisse et le phénomène recommence.

Bouveret, Schnitzler, affirment également la possibilité : de sentir dans quelques cas une sorte de nouure du pylore, grâce à la palpation profonde et malgré la gêne occasionnée par la défense musculaire des grands droits, phénomène que l’on ne doit pas confondre avec la tension gas-

trique dont il a été parlé précédemment ,

Dans le cas de spasme intermittent, le tubage ne permet pas, à jeun, de ramener du liquide; si le spasme se pro-

longe, l’estomac peut en renfermer une certaine quantité.

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L'analyse chimique ne donne pas des résultats toujours constants; on peut observer de l’anachlorhydrie aussi bien que de l’hyperchlorhydrie, mais cette dernière est géné-

ralement plus fréquente : en tout cas, elle est modérée.

Il est beaucoup plus intéressant et instructif de suivre à l'écran radioscopique les différentes phases de la production du spasme pylorique; cette étude a fait l’objet des travaux de nombreux auteurs, parmi lesquels Holzknecht et Lüger, Mathieu, Enriquez et Durand, F. Ramond; ce

dernier nous a donné du tableau la description suivante :

Dès que le repas opaque arrive dans l'estomac, une partie a le temps de passer dans le duodénum, par surprise, avant toute contraction du pylôre. Mais, le spasme produit, le pylore se présente sous l'écran sous forme d’une bande claire, ou plage pylorique, transversale, d’un à deux travers de doigt de hauteur, et nettement relevée au-dessus du plan horizontal passant par le bas-fond gastrique. Ce redressement du pylore est assez caractéristique. Au-dessus, figure une colonne eylindrique de bismuth duodénal, plutôt que la forme en chapeau de gendarme de Holzknecht. Cette colonne est immobile, n'ayant aucune tendance à se déverser dans un sens ou dans l'autre. Au-dessous de la plage pylorique, s’observe le bismuth gastrique, tantôt immobile s’il y a gastrospasme concomitant, tantôt agité de mouvements péristaltiques plus ou moins violents:

La durée de cette image, qui n’est que l'exagération de l’image normale, varie de quelques minutes à un quart d'heure et plus. Le relâchement du sphincter peut être brusque, et l’on voit alors le chyme se précipiter en masse vers le duodénum, comme pour rattraper le temps perdu ; plus souvent le relàchement est incomplet : le chyme bismuthé ne passe que par petites gorgées, ou bien sous la forme d’une fine poussière. En même temps la colonne duodénale se dissocie ; la plus grande partie se dirige vers la deuxième portion du duodénum, tandis que le restant retombe en cascade vers l'estomac.

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Dans sa forme atténuée, l’image radiologique du spasme est un peu moins nette: la plage pylorique est toujours très visible, mais elle laisse passer une fine poussière bismuthée ; la colonne duodénale est moins haute et moins immobile ; enfin la durée du phénomène est d'ordinaire moins prolongée.

Enfin, l'examen microscopique des selles, dans le cas de

spasme pylorique, ne peut pas fournir des renseignements appréciables, si ce n’est quelques indications sur la digestion gastrique.

.. La coprologie peut nous renseigner dans quelques cas sur la cause du spasme pylorique; la recherche de la réaction de Weber, en dehors d’un melæna facilement décelable, nous montrera l’existence ou non d’hémorragies occultes.

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