CHAPITRE II
Le diagnostic de la fissure du pylore
Diagnostic positif — Diagnostic différentiel
La fissure du pylore n’est pas d’une rareté exceptionnelle; parmi nos observations, les quatre premières ont été prises dans le courant d’un mois seulement, par M. Delore dans son service de l’hôpital de la Croix-Rousse. Il est évident, d'autre part, que sans le contrôle chirurgical, qui a apporté la preuve certaine de la fissure, le diagnostic eût pu être hésitant. Aussi pensons-nous, et cette idée nous semble légitime, que les cas de fissure pylorique sont assez nombreux, surtout ceux qui ont été guéris par le traitement médical, ou tout au moins suffisamment améliorés.
pour que la laparotomie n’ait pas été indiquée.
Diagnostic positif
On songera donc à la fissure du pylore lorsqu'on se trouvera en présence d’un malade atteint d’un syndrome de spasme pylorique, malade dont souvent Île passé dyspeptique accusera des périodes de douleurs gastriques entre-
coupées de phases de calme relatif.
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A l’interrogatoire, on notera des douleurs épigastriques, paroxystiques, plus ou moins violentes, quelquefois irradiées dans le dos, et présentant surtout un caractère assez net : elles sont tardives, survenant généralement deux à trois heures après les repas et persistant une ou deux heures, caractéristique de leur coïncidence avec l'ouverture au pylore.
Les vomissements ne sont pas constants; dans nos observations, les malades en présentèrent quatre fois sur neuf. Ils font donc assez souvent défaut; quand ils existent, ils sont plutôt muqueux qu’alimentaires et n'ont done
pas Îles caractères de vomissements de rétention.
Dans deux cas, nous avons noté des melænas et dans trois cas des hématémèses peu abondantes: le fait n'a rien d'étonnant puisque la fissure est en réalité un petit ulcère; l’hématémèse et le melæna peuvent être dus, on le sait, à une ulcération ne dépassant pas la sous-muqueuse en profondeur, et Dieulafoy a laissé une description classique des hémorragies de l’exuiceratio simplex.
A l'examen, apparaît un anvaigrissement notable; entre autres causes de cet amaigrissement, se trouve le fait que le malade, bien qu'ayant relativement eonservé l'appétit, restreint volontairement son alimentation, supprimant le plus souvent le repas du soir, refusant même quelquefois
toute nourriture tant est grande sa crainte de souffrir.
La palpation abdominale est parfois négative ; assez souvent lorsqu'elle est un peu appuyée, elle provoque une douleur bien localisée au creux épigastrique et souvent aussi un peu à droite de ce dernier; cette seconde locali-
sation a beaucoup plus d'importance que la première.
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Pas de dilatation d'estomac dans la plupart des cas, ou du moins dilatation assez modérée.
La tension intermüttente de l’épigastre, qui peut être observée, à fait défaut chez nos neuf malades. Les contractions péristalliques ont été vues nettement dans l’observation IX; leur ébauche était obtenue par des chiquenaudes chez la malade de l'observation VI.
Quant à la sensation de pylore spasmé, elle n’a pu être obtenue chez aucun de nos sujets.
La coprologie montrera quelquefois l'existence d’hémorragies occulles fécales intermittentes, plus rares que dans l'ulcus vrai; mais, il s’agira alors de mettre hors de cause d’autres affections telles que les ulcérations intestinales, le cancer de l'estomac et de lintestin, les cirrhoses, qui | peuvent, elles aussi, s'accompagner d’hémorragies occuüites.
Le chimisme, enfin, donnera une chlorhydrie normale ou une légère hyperchlorhydrie. Aucune de nos observations ne relate de tubage à jeun, et nous le regrettons. IL est probable qu’on’aurait relevé, au moins par intermittences, un certain degré de gastro-sucorrhée : les cas que nous envisageons se rattachent, croyons-nous, par transitions insensibles, au syndrome de Reichmann. Mais dans la fissure du pylore, il ne s’agirait que d’un syndrome de
Reichmann atténué et intermittent.
Diagnostic différentiel
Nous devons envisager le diagnostic différentiel de la fissure pylorique avec la longue liste des affections qui
provoquent le pylorospasme.
Pour certaines d’entre elles, ce sera chose relativement
OR
facile, et l’on pourra rapidement mettre hors de cause : le rein mobile, par la palpation de la région rénale ; la lithiase rénale, par l'absence d’hématuries et de douleurs néphrétiques; la constipation douloureuse par lexploration du côlon et l’aspect des évacuations. L’examen des selles, encore, mettra en évidence les vers intestinaux ou leurs œufs.
Pour les intoxiqués, la suppression de la cause (le tabac en général) amènera la disparition des effets; le repos, le calme amélioreront les nerveux, les surmenés. On ne négligera pas non plus la recherche des stigmates de l’hystérie.
Pour éliminer l’urém&ie, il suffira de songer à la possibilité d’une intoxication d’origine rénale, de pratiquer la recherche de l’albumine dans les urines, celle de l’urée dans le sang, de relever enfin les signes caractéristiques des néphrites. De même on écartera le tabès si on se trouve en présence de ses signes essentiels: modifications pupillaires, abolition des réflexes, douleurs fulgurantes. Il faut songer aussi aux {abès frustes (abolition des réflexes achilléens, lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, quel-
ques troubles pupillaires).
Moins facile déjà sera le diagnostic différentiel avec le cancer du pylore: ce dernier se manifeste par une anorexie surtout marquée pour la viande et les graisses; la douleur est de règle, mais peut-être moins aiguë que dans la fissure. Pas d’hyperchlorhydrie en général. Les vomissements sont fréquents, rejetés à toute heure, constitués par des aliments et aussi par un liquide sans acidité. L'examen radiologique, enfin, sera d’une grande utilité.
Pour les ulcères de la petite courbure, l'horaire dou-
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loureux est moins tardif; la localisation précise de la douleur provoquée par la pression au niveau de la partie moyenne de l'estomac, et la déformation spéciale de l’image radioscopique sont de bons signes différentiels. Les irradiations dorsales des douleurs ont aussi un caracitère de fixité spécial lorsque ces ulcères sont compliqués d'adhérences postérieures.
Dans les ulcères duodénaux vrais, la douleur, tardive comme dans le cas de fissure, siège plutôt à droite, dans la région vésiculaire, s’irradie vers le flanc droit et l’épaule droite; l'évacuation stomacale est plus rapide, par exagération du péristaltisme; enfin, il existe souvent du melœna
isolé, sans hématémèses.
Pour diagnostiquer une ptose gastrique, il faut se baser surtout sur les signes d’atonie, sur les ptoses viscérales associées, sur les signes physiques (ventre en besace dans la station debout) et sur l’examen radioscopique qui mon-
tre l'allongement de l’estomac et sa forme en sablier.
Les pylorites sont presque impossibles à différencier, car l’étude cytologique du liquide de lavage stomacal (Loœper) qui montre de nombreuses cellules (lymphocytes, polynucléaires, etc.), dans les inflammations du pylore, en montre également dans les ulcérations; et, d’autre part,
la pylorite doit conduire facilement à !la fissure.
On hésitera beaucoup s’il s’agit d’un ulcère duodénopylorique, sa symptomatologie ressemblant fort à celle de la fissure. De même l’ulcère pylorique proprement dit entraîne le syndrome de Reichmann: vomissements abondants, aqueux, acides; hyperchlorhydrie; présence, à jeun,
dans l’estomac, de liquide d’hypersécrétion et de stase en
M AQrEE quantité abondante; grosse dilatation d'estomac; tension gastrique et contractions péristaltiques.
La différenciation avec la fissure pylorique peut donc être délicate, car il n’y a entre l’un et l’autre qu’une question de degré. D'ailleurs, une telle différenciation est
sans importance majeure au point de vue pratique.
. Le clinicien, enfin, sera surtout embarrassé pour différencier nettement la fissure pylorique des affections de la vésicule biliaire, lithiase vésiculaire, cholécystite chronique, péricholécystite.
Il est évident que, dès que l’état des voies biliaires redevient normal, les troubles gastriques peuvent cesser brusquement; mais les causes d’erreur sont fréquentes en raison de l’hyperesthésie du plexus solaire et des relations de voisinage eñtre la vésicule et le pylore par propagation de l’inflammation péritonéale.
Cependant l’attention, déjà mise en éveil par l’échec de la thérapeutique bismuthée, pourra être retenue par l’examen des conjonctives, par une légère élévation thermique au moment des douleurs, lesquelles siègent à droite, sous les fausses-côtes, et s’irradient vers l'épaule droite. ;
On s’aidera enfin de la recherche des points sous-mamelonnaire et sous-scapulaire droits, sans oublier le signe sur
Jequel Chauffard, Tripier et Paviot, puis Cade et Parturier ont insisté: douleur, à droite, lorsqu'on enfonce le doigt, à la base du cou, entre les deux chefs du sterno-cléido-
mastoïdien.
