Verein für innere Medicin zu Berlin, 18 mai

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Nous ne devons parler de diabète rénal que lorsque l’élimination du sucre est provoquée par une suractivité du rein. En effet il est évident pour nous que le sucre apparaît-dans l'urine chaque fois que sa proportion dans le sang dépasse 0,1% 0/0.

L’hyperglycémie conduit donc inévitablement à la glycosurie et il faut considérer celle-ci comme une fonction régulatrice; il se produit là un phénomène passif, une sorte de diffusion à travers les reins. Or, il ne peut être question de l’activité propre des reins que si ceux-ci reprennent le sucre contenu dans le sang, c’est-à-dire si le sucre apparaît dans l’urine pendant que sa proportion dans le sang reste normale. |

Dans toutes les formes du diabète humain, lorsque la glycosurie est considérable, la proportion du sucre dans le sang s'est toujours trouvée augmentée ; c'est pourquoi on a écarté l’origine rénale du diabète.

Dans la pathologie humaine, on pourra considérer un cas comme appartenant au « diabète-rénal », si l'on peut prouver que, même après l'absorption d'une grande quantité de sucre, la proportion de celui-ci dans le sang n’augmente pas, et si la glycosurie se produit, même quand le sujet ne prend point d’hydrocarbure dans sa nourriture.

Si nous considérons les expériences de Jacoby à ce point de

vue, il nous paraît douteux qu'il s'agisse réellement ici d’un « dia-

- bète rénal », puisque l'élimination du sucre ne se manifeste qu’'a-

vec une nourriture riche en hydrocarbures ; de cette facon, dans

le cas présent, on a produit trés vraisemblablement de l'hyper-

glycémie. Si la caféine produisait la glycosurie par son action sur

le rein, onne voit pas bien pourquoi la nourriture aux carottes

eût été nécessaire.

Il me paraît plus simple d'admettre que l’augmentation de la

diurèse a entrainé une certaine quantité de sucre du sang dans l'urine.

J'ai essayé d'éclaircir cette question par quelques recherches sur des individus sains, J'ai produit par divers procédés une augmentation de la diurèse et j'ai expérimenté tantôt après l’absorption d'une certaine quantité de sucre et tantôt dans les conditions normales. Je dois dire d'abord que j'ai obtenu chez l’homme la confirmation absolue des recherches de Jacoby. ,

Un jeune homme prit le matin 0,$ décil. de café noir chaud dans lequel on avait fait fondre 120 gr. de sucre de raisin ; presque en même temps, il reçut un lavement d’un litre d’eau tiède. Les urines, recueillies d'heure en heure, contenaient de petites quantités de sucre (de 0,10 à 0,75 gr.).

Lorsque le lendemain le mème jeune homme absorba 120 gr. de sucre de raisin dans un demi-litre d’eau, sans lavement, l’urine ne contenait pas de sucre.

Le troisième jour, il prit 120 gr. de sucre dans un demi-litre d’eau, un litre de lait chaud en plusieurs fois et un lavement d’un litre; le sucre reparut alors de la même façon que le premier jour. Ea

D'où il résulte qu'une forte diurèse ne peut faire éliminer par le rein que de petites quantités de sucre; elle peut être produite aussi bien par le café que par tout autre liquide; mais à elle seule, elle ne peut pas entraîner le sucre du sang si la proportion de celui-ci n’a pas été augmentée préalablement. :

Le jeune homme qui servait pour ces expériences reçut à jeun un demi-litre de café dans lequel on avait fait dissoudre 0,50 gr. de caféine; la recherche faite ensuite ne relevait pas trace de glucose. |

J'ai répété ces expériences encore 5 fois et pas une seule fois je

Se n’ai réussi à provoquer la glycosurie après l'administration de ca-

féine, ni des sels de caféine, lorsqu’on a préalablement supprimé

les hydrocarbures de la nourriture.

Il s’agit de savoir si l’administration de 120 gr. de sucre de. raisin augmente la quantité du sucre sanguin; l'opinion admis* est qu'une telle quantité de sucre est retenue par le foie et qu’elle ne pénètre dans le sang que très lentement.

Dans ce but, j'ai fait plusieurs analyses de sucre sanguin, à jeun et après l'absorption de 120 gr. de sucre de raisin, d’après

la méthode de Seegen ; j'ai obtenu les résultats suivants :

Avant l'absorption Après l'absorption du sucre. du sucre.

Dans deux cas, il y a donc eu augmentation du sucre du sang; dans ces cas-là, l’envahi$sement rapide du foie par le sucre rend celui-ci passagèrement insuffisant et provoque une très légère hyperglycémie.

| J'admets qu’alors les sujets sont devenus glycosuriques: par suite d’une diurèse plus forte, le surplus du sucre du sang étant passé à travers le rein.

Cette expérience concorde avec l’observation clinique faite récemment par M. Weber, que, dans les maladies du cœur, la glycosurie apparaît lorsque le malade urine abondamment (digitale).

Je n'ai trouvé cette glycosurie que lorsque les malades ont ab-

sorbé auparavant beaucoup de lait et de pain.

SES De même je n'ai pu provoquer la glycosurie chez un malade atteint d’atrophie granuleuse du rein, qui éliminait par jour 4

litres d'urine, qu'après lui avoir fait absorber 100 gr. de sucre.

C'est l’augmentation parallèle du sucre du sang èt de la miction

qui amène la glycosurie; l'intervention active du rein doit très

probablement être mise en doute ici. Cette glycosurie provoquée

par la diurèse ne doit donc être considérée que comme une des formes de la glycosurie régulatrice. :

D'un autre côté, il n’est pas douteux qu’on puisse provoquer la glycosurie par l’excitation des reins ; le diabèle phloridzique de V. Mehring est un vrai diabète rénal. Après l'injection de phloridzine, la proportion du sucre sanguin n’augmente pas.

Si lon enlève les reins dans le diabète phlorhidzique, la proportion de ce même sucre du sang n’augmente pas non plus (Min-

kowski); chez le lapin, la glycosurie se produit d’abord dans le

rein dont l’artère a reçu l'injection de phloridzine (Zuntz). D'où |

il résulte sans doute que c’est l'irritation du rein provoquée par la phloridzine qui conduit à la glycosurie; le point d’attaque de celleci ne paraît pas exister dans le système épithélial du rein, mais dans ses vaisseaux ; car, comme l’a observé Magnus-Lévy, la glycosurie se produit même chez l’homme dont le rein a perdu son épithélium, après une injection sous-cutanée de phloridzine.

Y a-t-il dans la pathologie humaine des cas de diabète rénal ?

Je serais disposé à croire que lorsque la glycosurie disparaît sous l'influence d’une atrophie granuleuse des reins, il faut penser à l’origine rénale du diabète. J’ai observé plusieurs de ces cas, et dans le dernier, j’ai remarqué que la quantité de sucre de l'urine, même avec une nourriture riche en hydrocarbures, n’a pas augmenté; de même le sucre sanguin, avec une nourriture medio

crement riche en hydrocarbures, n'a pas augmenté.

PAG e RUE

Je pense alors que ces observations ne sont pas sans intérêt

pratique.

Ainsi, on ne doil pas proscrire chez les diabétiques avec album i-

nurie grave, présenlant les symplômes de l’alrophie granuleuse, une

nourriture contenant dés hydrocarbures.

\ Je me réserve un exposé plus détaillé de mes observations dans

une publication où j’aborderai plus à fond la théorie du diabète

rénal.

Discussion.

(Résumée).

M. À. Frankel. — Hrésulte de ce que vient de dire M. Klem-

perér que la phloridzine ne produit pas le diabète chez les mala-

des atteints d’affection rénale. Je crois cependant que la question de savoir s’il y a ün diabète rénal chez l’homme, n’est guère susceptible d’être tranchée par les recherches de M. Klemperer.

Les différents organes de l’économie ont entre eux des relations qui nous sont encore à peu près totalement inconnues. De ce que, chez un brightique, l’épithélium rénal ne peut plus excréter le sucre du sang malgré l’ingestion de phloridzine, nous ne pou- | vons pas conclure à l'existence d’un diabète rénal, parce que nous ne savons pas s’il n’y a pas quelque autre organe qui, au moment où la fonction rénale fait défaut, se charge de l'oxydation du sucre.

M. Lillen. — Je poserai une question à M. Klemperer : croitil que dans les cas certains de diabète rénal, la guérison du diabète ne s'effectue que par la production d’une grave maladie des

reins qui détruit’complètement leur épithélium, ou bien peut-il

guérir sans cela ?

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M. Senalor. — Je suis complètement de l'avis de M. Klemperer, lorsqu'il dit qu'il y a une glycosurie d’origine rénale, et je me suis prononcé dans ce sens au moment où M. Klemperer a déposé

son rapport. Mais j'avais alors dans l’esprit une autre explication,

etje crois encore maintenant que, outre l’origine admise par.

M. Klemperer, il y en a une autre de possible. Il est (probable

que normalement, une résorption a lieu dans la substance mé-

dullaire des reins; dans ce cas l’exagération de la diurèse empêche cette résorption, et les substances dissoutes dans l'urine, comme le sucre, passent sans être reprises par la substance épithéliale. Cette théorie trou ve son appui dans le fait même cité par M. Klemperer. Il dit qu'il a réussi à provoquer la glycosurie ainsi que l’augmentation du sucre sanguin, par lingestion d’hydrocarbures et l’augmentation de la diurèse. A mon avis, cela peut s'expliquer encore ainsi : par suite de la rapidité de filtration de l’urine, le sucre contenu dans celle-ci n’a pas le temps d'être résorbé comme à l’état normal. D’un autre côté, M. Klemperer nous a déclaré que, dans ce qu'il considère chez l'homme comme le diabète rénal, il se produit une excitation des reins qui leur fait excréter le sucre sans qu’il ÿ ait hyperglycémie ; il y a donc une différence entre ce diabète et la glycosurie précitée. . Dans cette dernière, le sucre sanguin augmente et la diurèse doit être abondante, tandis que M. Klemperer pose comme critérium de son diabète rénal, que le sucre du sang n’augmente pas anormalement.

M. Gerhardt. —- Je ferai remarquer d’abord que les diabétiques urinent du sucre sous diverses influences : par suite du régime alimentaire, sous l’action d’une maladie du rein, ou encore au début de la tuberculose. Il doit y avoir plusieurs processus, parmi les-

quels certains où le rein ne joue aucun rôle. En ce qui concerne

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