ÉTATS DE MAL ASTHMATIQUE DYSPNÉE CONTINUE

Des travaux considérables, des monographies importantes, ont déjà analysé, étudié ces différentes formes d'asthme, mais néanmoins, nous pensons que certains de leurs aspects n'ont pas été suffisamment distingués et interprétés.

Nous laisserons de côté et ne cilerons que pour mémoire, les formes où une toux quinteuse, coqueluchoïde, spasmodique est le principal symptôme de la localisation trachéo-bronchique.

L'état de mal dyspnéique dépend essentiellement d'une localisation bronchiolique : le rétrécissement du calibre des bronchioles entraine une gêne respiratoire continue, avec recrudescences et crises paroxystiques : la traduction de ce rétrécissement sur le tableau clinique, signe d'une importance capitale mais insuffisamment connu, est l'existence d'un tirage thoracique global.

Comment ce rétrécissement bronchiolique peut-il s'expliquer ? D'assez nombreux mécanismes peuvent s'intriquer, mais l'élément spasmodique n'est pas franchement nel et ne semble pas faire ses preuves : tant du point de vue clinique, que du point de vue thérapeutique, la participation du spasme est faible ou intermittente, si ce n’est les deux à la fois.

Au contraire, le véritable obstacle au niveau des bronchioles est, comme nous allons le voir, tantôt d'ordre exsudatif, tantôt d'ordre congestif.

Les asthmes graves à prédominance exsudative.

Ces malades présentent un tableau clinique frappant dont le symptôme fondamental est une dyspnée continue :

1° Cette dyspnée ne s'arrête jamais, si ce n'est parfois pendant quelques heures, grâce d’ailleurs à l'injection de substances telles: que l’adrénaline ou mieux encore d’évatmine.

C'est une dyspnée de type très souvent ralenti, qui se manifeste aux deux temps de la respiration, non seulement expira: toire, mais encore inspiratoire ; -

20 L'examen clinique d'un tel asthmatique, et en particulier l'examen de son thorax, va nous renseigner sur l'intensité de-

Ja lutte contre le rétrécissement, l’obstacle situé au niveau des

bronchioles. Il existe en effet un tirage considérable, tirage tho- . racique global dont nous avons déjà parlé. Ce tirage, sur lequel nous nous permettrons d'insister, est à la fois sus-sternal, sus=. claviculaire, sous-sternal et latéro-thoracique. À chaque inspira-

tion les sterno-cléido-mastoïdiens se contractent, ainsi que les

grands pectoraux ; l'expiration est aidée considérablement par

le jeu des muscles abdominaux ;

3° Malgré tous ces efforts, l'indice respiratoire de ces malades est très diminué : on trouve tout au plus 1 1/2 ou 2 au lieu de 6 à 7 normalement. Leur thorax, se trouve bloqué en inspiration forcée ;

49 A l’auscultation, la disparition du murmure vésiculaire est presque totale au moment des crises paroxystiques : seuls persistent quelques râles musicaux, fins, disséminés, qui signent la localisation bronchiolique.

Quelle est la cause d’une telle dyspnée et de ses ,recrudescences ?

59 C’est l’exsudation muqueuse, sa formation el son rejet, qui nous permettent dans une certaine mesure, de l'expliquer.

L’exsudation est en effet d’un type tout à fait particulier et frappant : compacte, dense, d’une couleur plutôt jaunätre, les malades la comparant généralement à de la gomme ou à du caoutchouc. Il s’agit de mucus, mais d'un mucus particulièrement épais, concrété. Parfois, mais rarement, le malade rejette quelques moules bronchioliques. Quelques cas mortels, sur lesquels l'autopsie a été pratiquée ont démontré que cetle exsudation se forme essentiellement dans les bronches fines et dans les bronchioles.

Au point du vue chimique, ces crachats ne contiennent pas de fibrine, seulement de la mucine, leur formule cytologique nous a permis de constater un mélange de polynucléaires et d’éosinophiles, avec le plus souvent, et dans les cas purs, l'absence de tout germe.

Pour rejeter une telle expectoration, action des plus pénibles, le malade tousse : la dyspnée se réveille et subit une crise paroxystique : on a l'impression nette que c’est la mobilisation des exsudats qui provoque la recrudescence du spasme bronchique. Généralement, on pratique une injection d'évatmine : cete injection, qui s'impose, vaso-constrictive et broncho-dilatatrice, permet, au bout de quelques minutes, le rejet et l'expulsion, au milieu de quintes bruyantes et pénibles de l'expectoration. L'asthmatique est alors libéré pour quelques heures jusqu'au -paroxysme suivant, provoqué par le même facteur exsudatif. Dans une journée le nombre des accès est variable souvent 4,5, 6 parfois 9 ou 8 se succèdent ainsi dans les 2{ heures.

La radiographie de tels malades ne révèle dans cette forme exsudative qu'une légère et anormale vascularisation qui caractérisera la forme suivante congestive.

S. G. — Au point de vue général, la gène fonctionnelle retentit intensément : l'amaigrissement en est le symptôme principal : amaigrissement important de 15 kgr. à 20 kgr. en moyenne.

‘L'insomnie, l'anxiété, la sous-alimentation complétées par les nombreuses injections d'évalmine, et associées plus encore aux troubles nutritifs profonds, les chocs répétés permettent d’expliquer cette évolution qui peut aller parfois jusqu'à la cachexie.

L'hypotension constitue chez ces sujets abusants largement des substances sympathicomimétiques une particularité remarquablement constante.

EVOLUTION. Enfin, notons que l'insuffisance cardiaque est rare: même après de très longues années de maladie ; l’évolution spontanée se poursuit progressivement à travers des poussées: successives de recrudescence et d'amélioration relative sur un. fond de gène respiratoire continue. Exceptionnellement la mort peut survenir par asphyxie et c’est à cette forme qu’appartiennent les quelques cas d'asthme mortels signalés dans la littérature.

L'autopsie a permis de constater l'oblitération des fines bron- .Chioles par le mucus densifié; congloméré et dont He pABIOR peut à un moment donné devenir impossible.

Parfois la gêne respiratoire est atténuée par l'apparition ou la réapparition d'un eczéma suintant dont la disparition avait coïncidé avec le début de l'état de mal dyspnéique. 6

Parfois aussi un épisode fébrile apporte la même détenté; mais le plus souvent, seule une thérapeutique pathogénique, et

encore très imparfaitement, ou après bien des essais, pent alléger

passagèrement la gravité de leur évolution.

Forme à prédominance congestive.

Il est à noter que bon nombre d’asthmatiques peuvent présensenter une évolution, fout à fait semblable à celle que: nous venons de décrire : évolution progressive au milieu d’un mérhe < tableau clinique.

Et cependant ce qui les isole de la forme ed c'est un syndrome essentiel, capital : ils ne crachent pas ou très peu. Leur expectoration peu abondante est muco purulente et s'oppose à celle de la forme exsudative par sa densité inférieure. Ni son peu d’abondance, ni sa densité ne sont capables de justifier le degré intense de dyspnée dont souffrent continuellement ces malades.

Leur dyspnée est d’ ailleurs plus continue, plus permanente, les crises paroxystiques sont souvent moins tranchées.

Néanmoins, il existe un tirage thoracique global important ce qui permet dé rattacher cette dyspnée continue à un obstacle bronchiolique. ME

C'est dans ces cas qu’il existe une hypérémie congestive des muqueuses des voies respiratoires qui explique la dyspnée : l'examen clinique et surtout la radiographie le prouvent.

En montrant l'existence de phénomènes congestifs, l'importance et la diffusion des arborisations vasculaires, d'ombres hilaires anormalement volumineuses.

Sur cette hypérémie permanente viennent se greffer des poussées fluxionnaires passagères. Les causes de ces différentes poussées fluxionnaires sont en effet, comme on peut le constater facilement, toutes d'ordre congestif: influences du décubitus, des