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-sème et avec le seul jeu respiratoire plus ou moins déficient du diaphragme. | <

La connaissance de pareils faits est particulièrement importante. Ils demandent à être recherchés car leur constatation contre indique chez les individus qui en sont porteurs toute intervention telle que collapsothérapie ou phrénicectomie qui porterait sur les côtes sans pouvoir leur rendre la mobilité absolue du fait des lésions sous-jacentes, ou sur le diaphragme qui reste le seul agent de vérification pulmonaire.

Le diaphragme.

On voit toute l'importance du diaphragme dans la respiration,

car il assure souvent à lui seul, dans les cas de rigidité thora-

cique, toute la ventilation pulmonaire. La paralysie ou son fonctionnement défectueux, par ptose, entraîne rapidement une diminution de l’hématose. |

Son rôle est très net chez les sujets ayant de l’hypertrophie compensatrice. Son immobilisation par congestion des bases, passive ou infectieuse, dans ce dernier cas surtout détermine, puis précipite une rapide anoxémie. C’est dire que dans l’évaluation de la valeur fonctionnelle thoracique d’un sujet atteint d'une lésion pariétale ou pulmonaire, il ne faut jamais négliger l’examen de ce muscle et du parenchyme voisin.

L'ampliation du thorax et la capacité respiratoire.

L'index respiratoire, s’il peut donner par lui-même des indications utiles quand il est supérieur à la normale en montrant utilisation plus ou moins parfaite de la capacité vitale, ne suffit pas à faire estimer la valeur fonctionnelle pulmonaire d'un individu et il faut lui associer d’autres facteurs.

L'appareil cardio-vasculaire.

L'examen de l'appareil cardio-vasculaire d’un sujet ne saurait être négligé dans la recherche de la valeur fonctionnelle pulmonaire. Si certains malades présentent des signes de défaillance du ventricule droit, la coexistence d’une lésion pulmonaire et d'un barrage périphérique même minime peut entraîner des

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phénomènes dypnéiques à l’occasion de l'insuffisance ventricu-

laire gauche. .

La cause de beaucoup de dyspnées ne siège pas aux poumons.

malgré des lésions étendues, mais réside dans une atteinte myocardique que la recherche de la tension veineuse permet de soup-

çonner.

En conclusion, ils présentent donc pour ainsi dire constitution-

nellement les facteurs pulmonaires et pariétaux concourant au développement de l’'emphysème. Longtemps l'importance relative de ces différents facteurs a été l’objet de discussion: il est actuellement à peu près admis qu'ils s'associent le plus souvent en proportions différentes selon le cas pour créer ce syndrome lésionnel. Les asthmatiques qui en sont porteurs, au moins à l’état de tendance, ont donc une particulière facilité à devenir emphysémateux sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir pour expliquer cette solution, le rôle mécanique de leurs crises dyspnéiques. :

Cette dystrophie élastique qui correspond au type morphologique le plus résistant à la tuberculose avait déjà attiré l’attention de nombreux auteurs. Elle a été décrite comme un état constitutionnel spécial par Tuffier, Glénard,Klippel et son élève Brisson et surtout Godin. Mais ces auteurs n'avaient pas signalé sa coexis-: tence avec les stismates osseux et dentaires.

Les travaux et recherches de M. Jacquelin ont porté sur l’asso- :

ciation de cette constitution ostéo-conjonctivo-élastique avec

toute une série de lésions ou de dysfonctionnements viscéraux.

Il a montré que c'était surtout au niveau des glandes endocrines, du système nerveux végétatif, avec des variations de la composition humorale, et une tendance aux psychoses, que prédominaient ces troubles fonctionnels.

Lo C'est ainsi qu'en ce qui concerne les organes hématopoïétiques, une constitution lymphoïde, explique l'hypertrophie des. amygdales et la fréquence de Pappendicite chronique.

20 Au point de vue viscéral, il existe surtout une insuffisance: hépatique. RE

3° Quant à l'équilibre vago-sympathique, il dépend essentiellement des variations endocriniennes qui le devient tantôt dans le sens de la vagotonie, tantôt dans le sens de la sympathicotonie.

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49 Ces variations endocriniennes sont souvent le fait d’insuffisances endocriniennes pluriglandulaires, d'hypo- de dys- ou d'hyperthyroïdie, d'hypo-ovarie, d'hypo-épinéphrie et d'insuffisance hypophysaire. :

59 Au point de vue humoral on doit retenir, la fréquence de lhyperuricémie, de l'hypercholestérolémie, de l'hyperbilirubinémie. Il existe aussi une élévation du taux de l'éosinophilie sanguine.

60 De plus, il existe souvent du fait du surmenage et d’une prédominance fonctionnelle cérébrale héréditairement transmise. une tendance marquée aux psychoses particulièrement à l'anxiété: qui renforcera et aggravera l'expression fonctionnelle des syndromes pathologiques présentés par ce type.

Enfin, il apparaît donc que la tendance emphysémateuse de nos asthmatiques n’est qu'une des localisations de la tendance élastopathique générale présentée par ceux-ci. Nous allons préciser maintenant quels sont les différents facteurs héréditaires: qui vont nous permettre de comprendre et d'expliquer la réunion des stigmates de la dystrophie ostéo-conjonctivo-élastique aux perturbations et autres lésions envisagées dans cette étude.

Diagnostic étiologique.

Son importance.

Dans le chapitre précédent nous avons essäyé de montrer quels facteurs pathogéniques tant d'ordre local, qu'au point de vue général, nous pouvions envisager pour expliquer les formes d'asthme grave à dyspnée continue.

Il nous appartient maintenant d'envisager les différentes étiologies relatives à ces divers facteurs.

Pour arriver à ce diagnostic étiologique, l'interrogatoire portera successivement sur les antécédents tant familiaux qu héréditaires ou collatéraux. L'intérêt pratique de cette enquête n'est nullement à négliger et de nombreux auteurs, parmi lesquels Caussade et Amsler, y attachent une valeur toute particulière

Les antécédents personnels révèlent parfois l'existence soit d’une tuberculose pulmonaire antérieure généralement bénigne,

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fibreuse, soit d'une pleurésie ou d’une tuberculose osseuse où ganglionnaire, soit encore des formes atypiques de tuberculose telles qu'une rhino-trachéo-bronchite descendante ou une manifestation rhumatismale bâtarde, par exemple.

L'examen clinique du sujet peut révéler les signes discrets d’une tuberculose apicale cicatricielle ou des cicatrices d'abcès froid. On notera également les déformations thoraciques avec présence d'un tirage thoracique important.

Dans ces formes, le nombre de cellules éosinophiles est relativement peu élevé.

= La radiographie est indispensable, elle fournira des données essentielles, si du moins on accorde leur vraie valeur aux images observées. On ne peut exiger chez ces asthmatiques, pour aflirmer la tuberculose, de grosses lésions pulmonaires ‘qui ne sont pas leur fait.

Les signes de la tuberculose sont excessivement discrets, si discrets même que la radioscopie est totalement insuffisante.

Les épreuves tuberculiniques fournissent souvent un critère décisif : elles permettent d'aflirmer son rôle asthmatogène.

La simple cuti-réaction est particulièrement intense : elle peut provoquer une légère poussée fébrile et l'apparition ou l’accentuation d'une crise d'asthme.

Mais elle peut être négative : dans ce cas seul le Tuberkulin Test, hypodermique, révèlera l'hypersensibilité tuberculinique, en produisant non seulement des réactions locales et générales, mais surtout une réaction focale, asthmatique, plus nette qu'après la cuti-réaction.

Enfin, la dernière épreuve n'est nullement à négliger, c'est l'épreuve du traitement et l'insuccès des procédés habituels du traitement de l'asthme, constitue un fait d'une importance capitale.

Nous envisagerons successivement le rôle de l'infection et après avoir discuté du rôle de l'infection aiguë et de ses rapports avec les différentes formes d'asthme, nous nous attacherons au rôle principal des infections subaiguës et chroniques : syphilis et hérédosyphilis, mais surtout tuberculose dont le rôle nous parait prépondérant.

Enfin, dans un dernier paragraphe, nous envisagerons quels sont les rapports de cetle dernière avec les séquelles bronchopulmonaires des gazés de guerre.

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