OBSERVATION I

M. W..., 16 ans, manœuvre de son état, est pris le 13 octobre 1917, de frissons intenses.

Un point de côté sous-mammelonnaire droit apparaît et détermine de la dyspnée vive avec toux quinteuse per-. sistante.

Le 26, il entre à l'hôpital Cochin, dans le service de M. le Professeur Widal.

La © est de 37° mais le malade est amaigri, très fatigué, anémié.

On trouve à l’auscultation des râles de bronchite disséminés dans les 2 poumons.

mr À Nc

Le soir même la température s'allume, la fièvre monte à 38 et atteint progressivement 39 dans les jours qui suivent et oscille fortement.

Le 28 octobre, la toux persiste, la dyspnée est moindre, mais l’on perçoit au moment des quintes la fétidité caractéristique de l’haleine qui vient faire penser à la gangrène.

Deux jours plus tard survient une expectoration fétide et striée de sang.

Ace moment l’auscultation est muette.

Les jours suivants la température se maintient aux environs de 39. L’expectoration est toujours fétide, l’examen du poumon ne donne aucun signe.

Ce n’est que six jours après que se révèlent les premiers signes de localisations : matité dans la fosse sousépineuse, abolition des vibrations, signes de spélonque, râles humides, pectoriloquie aphone, souffle cavitaire.

On passe le malade à la radioscopie et l'on voit simplement une zone de condensation à la partie moyenne du poumon droit sans aspect cavitaire.

Cependant le malade s’affaiblit de jour en jour, la température fait aes écarts de 2 à 3 dixièmes, l’état général devient franchement mauvais, le teint se plombe, le visage s’émacie et le malade meurt après une évolution de quelques semaines.

Voilà donc un cas très net de désaccord entre les signes physiques et radiologiques.

Comment expliquer ces faits :

Si la radioscopie montre une caverne là ou l’auscultation ne perçoit aucun signe, l’on peut dire qu'il s’agit de caverne muette analogue aux cavernes tuberculeuses de même nature, décrites par £a-

bourin. Le peu d'importance de la perte de substance, sa profondeur dans le parenchyme, l'empêchent de manifester sa présence, d'autant plus qu’il s’agit d’un parenchyme splénisé, et que souvent la plèvre est elle-même altérée.

Dans le cas contraire, l'existence d’une cavité semble d'autant plus réelle que le malade vient de rejeter une assez grande quantité de pus. La spélonque s’est-elle comblée ? Il est difficile de l’admettre. Nous croyons plutôt que ses parois très-souples! se sont accolées et ne font plus tache claire sur l'ombre radioscopique. |

Et puisque nous parlons de l’analogie qui existe fentre la tuberculose et la gangrène au stade cavitaire, certains signes physiques permettent-ils de les distinguer ?

Les signes d’une cavité gangréneuse sont ordinairement moins nets. Des râles sous-crépitants de la matité, de la pectoriloquie aphone et c’est lout. Les autres signes, gargouillement, retentissement de la toux, souffle amphorique manqueront le plus souvent. C'est pourquoi nombre d’entre elles sont une trouvaille d'examen radiologique.

3° DES SIGNES RADIOLOGIQUES ET LEUR LOCALISATION AU DÉBUT ET AU COURS DE LA GANGRÈNE

Le lieu d'élection d’un fovex de sphacèle semble,

par ordre de fréquence, être le 1/3 moyen du pou-

mon droit. Le sommet gauche et les bases sont at-

Pr TE

teints ensuite de façon sensiblement égale mais en proportion moindre.

Nous n'essayerons pas d’en donner l'explication. Cette constatation est le résultat d’une statistique faite sur une centaine de cas.

Quant à l’image radioscopique elle ne présente rien de particulier. |

Certains auteurs (Dufour) ont insisté sur ce fait qu'au début des formes pneumoniques le dessin radiologique avait une forme triangulaire : triangle à sommet hilaire et à base costale ou axitlaïre, semblable en tout point aux schémas rencontrés dans la pneumonie. Nous ferons remarquer que cette image n'a rien de spécial. On la retrouve non seulement au début de toutes les formes mais encore au cours des poussées et des gangrènes secondaires.

Cette ombre évolue avec la maladie. Une ou plusieurs cavités souvent remplies de liquide, viennent se creuser au sein de la zone sombre, puis après quelques temps, les cavités s'effacent, disparaissent, laissant derrière elles une tache plus ou moins étendue qui s'estompe lentement.

Ce qu'il y a de remarquable c’est la rapidité assez grande d'évolution de ces signes et la disparition souvent inattendue de l’image cavitaire. Par contre, les signes radiologiques de condensation pneumonique ou broncho-pneumonique persistent beaucoup plus longtemps, et, il n’est pas rare d'observer des ombres pulmonaires étendues plusieurs mois encore après la guérison apparente de la gangrène.

Tels sont les points principaux que nous avons voulu mettre en lumière

Résumons-les brièvement. 7e

1° La gangrène primitive du poumon à début insidieux semble plus fréquemment observée deno quelques années.

° La discordance entre des signes | physiques et, Dr est souvent très nette.

3° Le lieu d'élection du foyer de sphacèle est la parlie moyenne du poumon droit et pose souvent le diagnostic de pleurésie interlobaire.

4° L'image cavitaire décelée par la radioscopie disparaît parfois sans que l’on puisse affirmer qu'il s'agit de réparation.

Nous n'’insisterons pas sur les autres signes de gangrène. Un seul est pathognomonique : la fétidité de l’haleine et des crachats. Or, fait important, la fétidité de l’haleine précède souvent le rejet de pus d'odeur sphacélique. Elle apparaît à l’occasion des quintes de toux. Il faut la rechercher, car dès cette période un traitement actif peut juguler le processus gangréneux et empêcher l'issue toujours peu favorable du pus à travers les bronches. Mais il faut bien savoir que l'existence de fétidité de l’haleine et de l’expectoration n’impose pas forcément le diagnostic de gangrène pulmonaire. Ces mêmes signes peuvent s’observer dans la pleurésie interlobaire, dans les abcès du poumon, affections dont le diag-

nostic avec la gangrène PAM ATTEE est souvent hérissé de difficultés.

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