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effet, après une période inflammatoire intense, s'ouvrir à l'extérieur en donnant lieu à une perte de substance de la peau plus ou moins étendue.

Le résultat négatif de l’examen du testicule et du cordon, l’absence de liquide dans la vaginale, mettront ces organes hors de cause.

Quand le sphacèle est déclaré, les caractères de l’ulcération ne sont pas sans quelque analogie avec les syphilides ulcéreuses phagédéniques. Leur évolution particulière, l'absence du retentissement sur l'état général, l’intégrité habituelle du système lymphatique et des ganglions en particulier, nous dispense d’insister sur ce diagnostic.

Enfin, il n’est pas jusqu'aux pertes de substance consécutives aux lésions gommeuses du scrotum qui ne peuvent trouver place dans ce chapitre. Certes, chez l'adulte, le problème est aisé et ne mérite guère qu’on s’y arrête.

Mais chez un enfant qui ne présente pas de stigmates avérés de syphilis héréditaire, la confusion avec la gangrène foudroyante serait au moins possible, puisque l’existence de cette dernière chez l’enfant paraît démontrée dans une de nos observations (Obs. 7).

Alors que nous faisions les recherches destinées à ce travail, il nous fut précisément donné d’observer une perte de substance étendue du scrotum chez un enfant de 22 jours, lésion qui, pendant quelque temps, fut attribuée par plusieurs observateurs distingués à une lymphangite gangréneuse.

Il s'agissait en réalité du ramollissement d’une gomme primitive du testicule, suivi de la destruction d’une grande étendue du sac scrotal.

Le diagnostic posé d’une facon ferme par M. le professeur Fournier, après la constatation d’une petite

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gomme développée simultanément sur le voile du palais, fut confirmé par la suite de l’Observation, et surtout par l'efficacité bien constatée du traitement spécifique. L'erreur de diagnostic, difficile chez l’adulte, où la gomme syphilitique présente ses caractères classiques : ulcération creuse, excavée, profonde, ménageant en superficie la plus grande partie des enveloppes scrotales, devient facile chez l'enfant où la lésion, par suite du faible volume des parties, semble immédiatement les envahir sur la presque totalité de leur surface. :

La relation complète de ce cas si intéressant devait trouver sa place ici.

Il y aura avantage à le rapprocher de l’observation (7).

J. L. L.. âgé de 98 jours. Entré à l'hôpital St-Louis le 5 avril 1896, salle Henri IV, n° 16.

Cet enfant est amené par sa mère à la consultation chirurgicale de l'hôpital Saint-Louis. Celle-ci raconte qu’il y a environ 11 jours, le 31 mars 1896, elle remarqua un gonflement notable du sac scrotal de son enfant.

Ce gonflement a persisté pendant cinq jours, au bout desquels, apparut à la partie inférieure du serotum, et à gauche du raphé médian, une petite plaque brunâtre de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Cette petite tache s’étendit graduellement sur les parties voisines en changeant d'aspect dès le premier jour de son apparition. Son centre devint jaunâtre et se ramollit, pendant que les parties saines voisines se détachaient pour ainsi dire de la partie sphacélée. Avec l'apparition de cette période de ramollissement, disparaissait l’œdème qui envahissait à ce moment la totalité des bourses.

L'enfant a conservé, malgré la marche progressive et l'étendue de cette lésion, un état général satisfaisant.

Il paraît souffrir modérément, se nourrit bien; sa fièvre est pour ainsi dire nulle. Il ne tousse pas, ses poumons sont sains. On ne trouve chez ce nourrisson aucune trace de maladie infectieuse ayant pu servir de point de départ à cette localisation secondaire.

Aucune lésion locale ne peut être incriminée; — pas de trauma-

DE tisme, pas d’entamure tégumentaire, intégrité parfaite de son appareil urinaire. Les urines sont normales. La lésion est donc en apparence absolument spontanée.

Celle-ci se compose d'une vaste ulcération détruisant pour ainsi dire toute la partie inférieure du sac scrotal. Toutefois elle est asymétrique et empiète notablement à gauche du raphé, en remontant de ce côté presque jusqu'à la hauteur de la verge.

Les contours de cette ulcération sont irréguliers et déchiquetés; ils se continuent directement, avec les tissus sains, présentant toutefois, au contact de la plaie, une zone inflammatoire circulaire d'une étendue de quelques centimètres.

Les bords de l'ulcération sont nettement taillés à pic, et présentent de nombreuses anfractuosités.

Celle-ci présente deux à trois centimètres de profondeur. Son fond est irrégulier, raviné, recouvert d'un pus jaune verdâtre assez concret. Il est impossible de déceler la présence du testicule au milieu de ce magma purulent.

L'enfant présente également, sur la face interne de la cuisse droite, une petite érosion jaunâtre entourée d’une zone érythémateuse. =

La mère déclarant avoir toujours été bien portante ainsi que le père de l’enfant ; — ce dernier, d'autre part, ne présentant aucun stigmate très apparent de syphilis héréditaire, cette lésion fut d’abord prise pour une lésion purement inflanmatoire, de cause et d’origine inconnue. Toutefois, le caractère aphlegmasique de l’ulcération, son aspect objectif d'ulcération creuse et profonde, ainsi que l'état général relativement bon de l'enfant étant de nature à faire suspecter son caractère spécifique, le petit malade fut présenté à M. le professeur Fournier qui, dès le premier abord, fut frappé de l'apparence gommeuse de cette lésion. De minutieuses investigations lui firent découvrir sur la voûte palatine de cet enfant une petite ulcération recouverte d'une substance puriforme jaune verdâtre, très concrète et adhérente, reposant sur la muqueuse absolument saine dans le reste de son étendue,

La découverte de cette nouvelle lésion était de nature à lever tous les doutes. L'enfant fut admis dans le service de M. le D' Fournier, salle Henri IV, et fut soumis au traitement ioduré à 0.50 centigr. par jour. L'amélioration fut rapide, et l'influence décisive du traitement vint confirmer le diagnostic

de gomme syphilitique de la région scrotale. A l'heure actuelle (12 mai), l'enfant est complètement rétabli.

Le diagnostic de gangrène foudroyante étant désormais établi, il faut maintenant distinguer cette affection des gangrènes génitales liées à des causes bien connues. Qu'il nous suffise de faire remarquer qu’il est des cas particalièrement obscurs, où toutes les difficultés s’amoncellent pour faciliter l'erreur qui ne peut être évitée que par une investigation des plus minutieuses.

La lésion primitive, quelquefois minime, peut échapper facilement.

D'autres fois, elle est marquée par des complications concomitantes.

Un exemple frappant de la difficulté du diagnostic nous est offert par l'observation suivante empruntée à Boyer.

Il s’agit d’un garçon de 22 ans, qui fut porté à l'hôpital de la Charité pour une fièvre adynamique.

Au bout de quelques jours, on s’aperçut qu'il avait le prépuce enflammé. L’inflammation fit des progrès. et à la rougeur pourprée succéda bientôt une escharre gangréneuse, située à la partie supérieure du prépuce ; une grande étendue du gland et des corps caverneux fut détruite, les parois de l’urèthre tombèrent aussi en partie, et il resta une plaie inégale, anfractueuse, que le passage de l'urine et les pansements rendaient fort douloureuse.

Boyer pratique l’amputation. Lorsque le malade recouvra la connaissance qu’il avait perdue pendant le cours de la fièvre, il déclara qu’il avait contracté une blennor-

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rhagie quelque temps avant sa maladie (In Julien, Traité. pratique des maladies vénériennes, p. 198).

L'observation précédente montre de quelles réserves doit être entouré le diagnostic de la gangrène spontanée. Si une investigation minutieuse portant à la fois sur l’état général et sur l'état local n’a pas démontré l’absence absolument certaine des causes ordinaires du sphacèle, le diagnostic doit rester en suspens.

En effet, malgré la physionomie clinique véritablement personnelle de la gangrène foudroyante, il serait téméraire de chercher les principes de son diagnostic dans ses seules apparences morphologiques et même dans son évolution.

Parmi les causes générales, le diabète tient la première place; on ne négligera donc jamais l’examen des urines.

A côté de la glycosurie, il faut faire avec Verneuil une place à l'infection palustre, puis à la rougeole, à la scarlatine, à la variole, dont l'influence n’est peut-être qu’'hypothétique, à l’intoxication cantharidienne et enfin à la fièvre typhoiïde, dont le rôle est absolument certain.

Au premier rang des lésions locales génératrices de la gangrène, se placent les traumatismes de la verge.

Les blessures extérieures de cet organe sont en général faciles à reconnaître, mais les difficultés peuvent être très grandes quand il s’agit de remonter à l’origine d’accidents engendrés par l'introduction dans l’urèthre de corps étrangers. « Il faut toujours se méfier de ces aventures extraordinaires, de quelques-unes de ces turpitudes, telles qu’en inventent les déviations des instincts, le dérèglement des appétences génitales, les vésanies érotiques. Il s’en faut que les malades confessent toujours ces obscé-