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matoires et infectieux (lymphangite, érysipèle bronzé) se soient placés au premier rang et l’aient emporté sur le processus de mortification

Même dans les cas où la perte de substance est très étendue, il est rare que la cicatrice soit difforme et entraine à sa suite un trouble dans les fonctions. Grâce à la mobilité et à la laxité de la peau de cette région, la rétraction inodulaire attire sur la verge et le scrotum les téguments des territoires voisins. Par ce procédé, les corps Caverneux sont rapidement recouverts et les testicules se reconstituent une sorte de suspensoir naturel qui, bientôt, ne le cède guère en souplesse à l'enveloppe primitive. Les fonctions de la verge ne sont que très rarement compromises; à peine signale-t-on dans un ou deux cas une légère déviation de l’organe pendant lérection et qui, du reste, ne compromettait en rien le coit. C'est qu’en effet les lésions, nous l’avons déjà dit, restent superficielles dans Ia gangrène foudroyante, Le tuteur naturel de la verge, les corps caverneux, est respecté, et c'est là le point essentiel. Ne sait-on pas que le moindre nodus cicatriciel dans l'épaisseur de ces derniers peut compromettre à jamais l’érection en lui enlevant sa rec-

titude ?

>athogénie

Nous n'avons pas à justifier la dénomination de gangrène, appliquée aux accidents qui font le sujet de cette étude. La simple lecture des Observations est suffisamment démonstrative par elle-même. Elle permet de suivre dans tous les cas la mortification des téguments et témoigne de la production de larges escharres. Sauf en cas de gangrène sèche, il est même rare en clinique de voir le processus nécrobiotique évoluer suivant un type aussi bien défini et dégagé de toutes les modalités secondaires qui bien souvent viennent obscurcir sa modalité propre.

La gangrène sèche peut sévir sur les organes génitaux. Elle y a été maintes fois observée. M. le prof. Guyon et M. le D: Reclus en ont communiqué deux cas à M. le prof. Fournier qui les a cités dans sa leçon de 1883.

L’étude de ces faits indique qu’il s’agit en général de vieillards ; l'artère dorsale de la verge se montre grosse, indurée, présentant même parfois des battements anormaux, toutes conditions qui témoignent du rôle primordial joué par les altérations vasculaires dans la genèse de la mortification. L'évolution est aussi caractéristique.

Sans phénomènes inflammatoires préalables, sans rougeur ni gonflement, on voit les parties antérieures de la verge noircir, se flétrir, se détacher comme le fait

un orteil dans la gangrène sèche typique.

Emery. — 4.

Une seule parmi nos nombreuses Observations pourrait peut-être prêter à un rapprochement avec les faits précédents. Il s’agit du cas rapporté par M. Villar qui a trait à un sujet de 69 ans, chez qui une plaque de sphacèle apparut sur le côté de la verge à la suite du coit.

Cette dernière condition paraît avoir joué un rôle chez le malade observé par M. le professeur Guyon.

L'analogie serait parfaite, si le caractère athéromateux des vaisseaux de la verge avait été constaté chez le malade de M. Villar. Malheureusement ïil n’en est pas fait mention dans l’Observation.

L'existence de symptômes généraux et de la fièvre, d’une part, l'absence constante de troubles nerveux, d'autre part, nous parait suflisante pour éliminer l'idée d'une gangrène trophonévrotique.

Les relations étroites qui existent entre l'infection et la gangrène sont établies depuis longtemps par la clinique.

M. Jalaguier en particulier s’est attaché à en démontrer la réalité pour les sphacèles qui succèdent à l’inflammation des vaisseaux blancs.

Les recherches bactériologiques modernes sont venues renforcer cet enseignement de la clinique en indiquant la part prépondérante des microbes et de leurs toxines dans la genèse des processus de mortification.

Toutes les conditions cliniques concourent du reste dans le sujet qui nous occupe pour démontrer cette association de linfection et de la gangrène.

Début par des symptômes généraux, par une fièvre élevée qui se maintient pendant toute la phase aiguë de l'affection. Symptômes nerveux assez graves pour aller dans certains cas jusqu’à l’adynamie, Localisations mul-

Et

tiples de cette infection sur différents points de l’organisme se traduisant par des érythèmes, du purpura, et dans son expression la plus grave, par de l’érysipèle bronzé.

Dès l’origine, ces particularités avaient frappé M. le Prof. Fournier, et l’avaient conduit à classer la gangrène foudroyante dans le groupe des maladies infectieuses.

La plupart des observateurs qui ont suivi ont subi la même impression. Aucun ne parait cependant l'avoir éprouvée au même degré que le professeur Pellizari, de Florence.

Prenant texte des symptômes observés chez son malade, il fut conduit par les seules Observations cliniques à diagnostiquer une affection à streptocoque; diagnostic qui fut confirmé par les recherches bactériologiques. Déjà MM. Balzer et Duclaux, dans un des cas de M. le professeur Fournier, avaient pu déceler la présence d’un microcoque dans le sang des sujets atteints. Depuis, ces recherches furent reprises par plusieurs observateurs, mais sans aboutir à aucun résultat positif.

L’Observation de Pellizari et Volterra est donc la première, et la nôtre la seconde où la nature streptococcique de cette affection ait été nettement démontrée.

La virulence particulière de l'agent pathogène intervient certainement pour une part prépondérante dans l'intensité et la rapidité du processus gangréneux.

C’est ainsi que, dans notre Observation personnelle, on avait affaire à un streptocoque en période de multiplication, et en multiplication si intense que presque tous ses grains se trouvaient à demi dédoublés, donnant à ces éléments, non plus la forme d’un coccus, mais celle d’un sablier.

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Cette particularité dénaturant la morphologie habituelle du streptocoque, laissa même un instant le diagnostic bactériologique en suspens, jusqu'à ce que les cultures el l’inoculation vinssent en confirmer la nature.

Dans le débat ouvert sur la recherche des causes probables de la gangrène foudroyante, il est impossible de faire une part, tant minime soit-elle, aux influences morbides générales engendrées par l’âge, les diathèses, une débilité soit congénitale, soit acquise. Les documents apportés à la discussion par l’étiologie même de laflection sont, à cet égard, suffisamment précis et concluants. Nous rappellerons seulement que l'enfant àgé de deux semaines, dont le Docteur Marcy a fait connaître l’histoire (Obs. VIT), n’était pas né de parents syphilitiques et n'avait présenté aucun des stigmates de l’athrepsie. Quant à l'opinion de Thiry, de Bruxelles, et d’après laqueile il s’agirait, dans le cas particulier, de troubles trophiques liés à une altération des ganglions du grand sympathique, c’est une hypothèse toute gratuite que rien dans l’histoire des malades ne saurait justifier. Nous l’avons déjà démontré, il n’y a rien de commun entre la physionomie clinique de la gangrène foudroyante et les accidents de sphacèle imputables à une tare nerveuse qui, du reste, faisait défaut chez tous les sujets de nos Observations.

Deux grandes théories restent en présence, qui résument toutes les opinions secondaires, cherchant à résoudre le problème pathogénique si obscur de la gangrène foudroyante. Les uns, et ce sont peut-être les plus nombreux, admettent qu’il s’agit d’une affection vénérienne, transmise par les rapports sexuels, qui mérite de prendre place à côté des infections spécifiques, telles que les chancres mous et syphilitiques, la blennorrhagie.

PR TEAES

Cette dissociation entre les affections virulentes et non virulentes transmises par le coit semble s'être élevée au rang d’une véritable doctrine, surtout depuis le mémoire de Mauriac (Gaz. des Hôpitaux, 1879).

Trois ans après la publication des premières observations de M. le professeur Fournier, on commençait à chercher à expliquer par cette thèse générale la raison cachée de la gangrène foudroyante.

MM. Villar et Verchère (France médicale, 1887) furent les premiers à entrer dans cette voie. Pour M. Villar, il s’agit sans contestation possible d’une affection gangréneuse du gland, analogue à celle décrite par M. Mauriac ; elle reconnaît pour cause première l'inoculation d’un principe virulent dont l'introduction est favorisée par une lésion traumatique chez un individu prédisposé. Qu'il nous soit permis de faire remarquer, en passant, qu’un des termes au moins de cette proposition ne peut être admis. La prédisposition engendrée par l'état général existait peut-être chez le sujet de M. Villar, âgé de 69 ans, mais elle faisait défaut, nous le savons, chez la plupart de nos malades.

M. Verchère considère comme inutile d’attribuer une appellation nouvelle « gangrène foudroyante » ou « gangrène spontanée de la verge » à une affection qui n'a rien de particulier que son siège et peut être rangée parmi les types de lymphangites gangréneuses.

Reste à déterminer l’origine de cette infection lymphangitique. Or, jamais dans aucun cas la « gangrène n’est survenue spontanément, elle a toujours suivi, à une distance plus ou moins grande, un coïît et un coit suspect. Dans les cas de St-Malo, c’étaient des soldats qui, du moins quelques-uns d’entre eux, de même que chez