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notre jeune homme d’Alfort, avaient eu des rapports en plein air, c’est-à-dire dans des conditions qui exigent une grande rapidité d’action et aussi un mode opératoire défectueux et hâtif pouvant amener des excoriations, des déchirures du gland et du prépuce ; je n’ai pas besoin d’insister ; le jeune homme de notre Observation I avait remarqué sur le gland, avant la gangrène du prépuce, de petites ulcérations: de plus notre jeune homme d’Alfort était un novice, et on sait que c’est une condition favorable aux éraillures du prépuce.

Il est dès lors facile, si l’on veut bien admettre la possibilité de ces traumatismes légers, de concevoir lapparition de la gangrène dite spontanée de la verge.

Si l’on veut se rappeler l’âge des malades, 69 ans (le malade de Villar), si l’on veut considérer les milieux dans lesquels se sont plongées les verges des autres malades plus jeunes, si l’on veut enfin reconnaître combien est fréquente la gangrène des téguments de la verge et du scrotum sous l'influence de la moindre inflammation, rien ne sera plus aisé que de comprendre comment le point de départ de cette affection a été une lymphangite septique primitive qui, sous les influences que je viens de rappeler, s’est terminée par gangrène. »

Enfin Volterra est non moins explicite. Avec le professeur Pellizzari, il admet que tous les jours nous voyons des malades qui gagnent la tuberculose dans les rapports sexuels, et que nous sommes incapables d'évaluer toutes les autres affections qui peuvent se transmettre par cette voie. Dans notre cas, dit-il, une simple modalité éruptive, pustuleuse, phlycténulaire, furonculeuse, pouvait très bien contenir ce streptocoque qui, cependant, a pu produire des effets beaucoup plus graves qu’une ulcération vénérienne.

Ecoutons maintenant les partisans de l'opinion adverse. De leur côté se fait entendre la voix autorisée de M. le professeur Fournier. Est-il possible, se demandait notre maitre dans sa leçon de 1884, de considérer la gangrène comme la conséquence du coit ? « On l’a dit, mais pour mon compte, je n'ai jamais vu de cas de ce genre ; J'ajouterai que s’il suffisait de simples excès vénériens pour déterminer une gangrène du pénis, Ces gangrènes se rencontreraient à profusion dans nos salles, alors qu’au contraire elles y sont très rares.

Tout ce que je puis admettre dans cet ordre d'idées, c'est que la gangrène peut résulter d’excès vénériens lorsqu il s’y joint une cause prédisposante, ou lorsque ceux-ci ont été considérables, extraordinaires. »

Afin d'apporter le plus de clarté possible dans cette -discussion un peu confuse, où les arguments les plus divers et parfois les moins bien définis ont trouvé place, une distinction fondamentale nous paraît tout d’abord nécessaire. Il est tout un groupe de faits où l’origine vénérienne des accidents gangréneux doit être écartée à priori. Dans plusieurs observations en effet, il est mentionné que l'acte génital n'avait pas été accompli depuis plusieurs mois. A moins donc d'accorder à la période d’inoculation une durée en quelque sorte illimitée, le coit ne saurait être rendu responsable de lésions survenues à une date aussi éloignée de l'accident originel. Comment surtout admettre l’origine vénérienne pour les cas observés chez de tout jeunes enfants.

Il convient donc de mettre ces cas hors de discussion, et si l’origine vénérienne peut rendre compte de certaines cangrènes foudroyantes, elle ne saurait en tout cas avoir la prétention de s'appliquer à l’ensemble des faits.

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Et de cette dissociation ressort déjà une grosse objection à laquelle n’ont pas assez pris garde les partisans de cette théorie.

Vient le deuxième groupe de faits, ceux où le coiït a été pratiqué dans une période suffisamment récente par rapport au début de la gangrène pour permettre au moins de soupconner entre elle et les rapports sexuels un lien de causalité. Mais, déjà, le coït ne suffit pas à lui seul; il faut qu’il s’y joigne une cause occasionnelle ou prédisposante, et les partisans de l’origine vénérienne l'ont bien compris. Cette cause prédisposante, ils l’ont cherchée pour la plupart, dans le milleu dans lequel s’est plongée la verge (Verchère, Martel), ou bien dans des difficultés du coït dues aux conditions défavorables suivant lesquelles il s’est accompli, ou à l’étroitesse de la femme, d’où des écorchures, véritable porte d’entrée de l'infection.

De fait, ces conditions fâcheuses, ces micro-traumatismes, ces minuscules érosions, sont notées assez souvent, car les observateurs ayant l'attention attirée de ce côté, les ont cherchées avec soin, mais malgré la rigueur plus apparente que réelle de ces inductions, l’objection de M. le professeur Fournier subsiste tout entière; si des causes aussi banales pouvaient devenir le point de départ d’aussi graves accidents, ceux-ci devraient être d'observation courante à Saint-Louis, tandis qu’ils y sont exceptionnels.

Il était logique de chercher si, chez la femme, des accidents gangréneux analogues avaient été observés.

Ils paraissent être plus exceptionnels encore que chez l’homme. Nous rappellerons, d’après M. Verchère, le cas de gangrène du vagin décrit à la Société gynécologique de Londres, le 22 avril 1886, par Chalmers. Il eut lieu

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chez une primipare accouchée avec le forceps, sans autre accident qu'une légère déchirure du périnée. Le quatrième jour, des symptômes de gangrène du vagin et de septicémie se développèrent. A ce fait, nous pouvons en joindre deux autres. L'un deux est dû à M. le Dr Martel qui, dans la note déjà citée, rapporte l’observation d’ « une jeune fille de 18 ans, chétive et misérable, atteinte d’une double vaste fistule vésico et recto-vaginale, par le fait d’une gangrène de la partie profonde du vagin dont l’origine remontait au 31 octobre, jour où la fillette, ayant ses règles, était tombée dans une mare, et était restée longtemps mouillée.

Malgré l'enquête la plus minutieuse, je n'ai pu trouver aucun vestige d’une affection vénérienne contagieuse, aucune trace de manœuvre de libertinage ou d’avortement; aucun signe de grossesse, mais seulement à la figure l’éruption herpétique ayant accompagné la fièvre.

Enfin M. le docteur Glantenay, prosecteur à la Faculté, nous a dit avoir observé, dans le service de M. le professeur Guyon, une femme dont la paroi vésico-vaginale était détruite en totalité sans que la cause de cette vaste brêche ait pu être élucidée. Elle ne paraissait être en rapport, ni avec un traumatisme, ni un accouchement.

Ces cas seraient tout-à-fait démonstratits s’il avait été établi, pour l’un au moins des sujets de nos Observations, que les rapports avaient eu lieu avec une femme ainsi contaminée. Il n’en est rien. Rarement l'examen de la femme soupçonnée a été pratiqué et, dans les quelques cas où cette investigation a eu lieu, elle est toujours restée négative. De ce côté encore, la théorie de l’origine vénérienne de la gangrène foudroyante nous semble battue en brèche.

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Le parti le plus sage et le seul vraiment rationnel nous semble, dans l’état actuel de la science, de réserver notre jugement et d’attendre que des faits plus démonstratifs viennent se joindre aux précédents pour établir définitivement ou pour infirmer à jamais le rôle pathogénique attribué au coit dans la maladie que nous étudions.

L'influence de l'acte vénérien ainsi réduite à ses justes proportions, est-il possible de trouver en dehors de lui des conditions capables de nous indiquer la porte d’entrée de l'infection ?

Celle-ci pourrait être, à bon droit, cherchée dans la balano-posthite qui existait à peu près chez tous nos malades.

Il est vrai qu’on peut objecter immédiatement que cette infection sous-préputiale n'est peut-être que secondaire aux accidents d’inflammation redoutables qui évoluent dans le voisinage. Cependant, il est des cas, et notre observation personnelle en est une preuve, où la balanite fut primitive, absolument indépendante du sphacèle qui n’avait pas encore fait son apparition à l’époque où elle fut constatée. Mais comment admettre un rapport de causalité entre l’inflammatiou du prépuce et du gland d’une part, et la gangrène de l’autre, quand celle-ci s’est installée primitivement sur le scrotum. S'il s’agit, comme certains l'ont pensé, d’une lymphangite partie de l’extrémité antérieure de la verge, c’est bien, d’après le trajet connu des lymphangites, sur le dos de l'organe que la première plaque de sphacèle aurait dû placer son lieu d'élection. Enfin, qu’il nous soit permis de rappeler que le pus de la balanite et celui qui provenait du foyer gangréneux renfermaient des microbes différents chez notre malade. L’anatomie et la bactério-

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logie nous paraissent donc d'accord pour infirmer, au moins dans un certain nombre de cas, l'origine balanique de la gangrène.

Toutefois les objections deviennent moins pressantes dans le cas jusqu'ici unique de Volterra, où le même streptocoque fut constaté sur la tranche du prépuce et dans la sérosité exhalée par le foyer gangréneux.

Mais alors, quelle est l’origine réelle de la balanoposthite ?

Est-elle d’origine vénérienne ou vient-elle d’une infection extérieure. Nous sommes ainsi ramené à la discussion précédente, et les doutes que nous avons émis sur l'influence des rapports sexuels subsistent tout entiers.

Dans ces dernières années de nombreux travaux sont venus modifier les données classiques sur la genèse des inflammations péri-uréthrales sous l’influence des idées de Voillemier; celles-ci, en effet, qu’elles revêtent la forme gangréneuse ou inflammatoire simple (abcès urineux), étaient universellement attribuées à l’action directe de l’urine sur les tissus. Celle-ci sortie de ses voies naturelles par effraction, à la faveur le plus souvent de la moindre résistance des parois de l’urèthre, en arrière d’un rétrécissement, produisait, suivant la quantité de liquide épanché, suivant son degré de virulence et aussi le degré de résistance générale du sujet, des désordres dont l'intensité variait depuis la tumeur urineuse jusqu’à l’infiltration gangréneuse la plus grave, en passant par l’abcès urineux vulgaire.

Mais voici que des Observations récentes, absolument concluantes, conduisent à admettre avec MM. Carlier et Arnould (Gaz. des hôpitaux, 1892), qu'il y a deux sortes d’abcès urineux : « ceux qui succèdent à une issue du

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liquide urinaire et ceux qui se forment d'emblée contre les voies urinaires, mais sans communication avec cellesci ». Nous devons à l’obligence de M. le Dr Legueu Ja connaissance de plusieurs observations d’abcès urineux sans communication au moins primitive, avec l’urèthre ; celle-ci ne s'étant établie que secondairement, par suite de l’extention des lésions du côté du canal. L’un des meilleurs types de ces abcès péri-urinaires, n'est-il pas le phlegmon péri-néphrétique et M. Albarran n’a-t-il pas montré que la capsule propre du rein n’est pas une barrière infranchissable ni même un filtre pour les microbes qui ont élu domicile dans ces parenchymes. Que l'infection péri-uréthrale ait donc lieu par continuité de tissu comme l’indiquent les auteurs précédents, ou bien parfois par phlébite, comme l'ont indiqué MM. Legueu et Noguès (Ann. des Org. Génito-Urin. 1893) ; il est acquis aujourd'hui qu’elle peut avoir lieu sans effraction du canal et issue directe de l'urine dans les tissus.

Enfin nous devons rappeler ici MM. Guyon et Albarran ont établi à côté de la gangrène urinaire par infiltration un type de sphacèle dû à linoculation au niveau du prépuce d’un principe septique venu de l’urine.

À la vérité, les preuves nous font défaut qui permettraient l’assimilation de la gangrène foudroyante aux faits précédents. On nous permettra tout au moins d’essayer un rapprochement. Si de ce parallèle il ne ressort aujourd’hui aucune conclusion ferme, peut-être dans l'avenir des faits mieux observés et surtout analysés au point de vue spécial où nous nous plaçons en ce moment, feront-ils la lumière sur la pathogénie de la gangrène foudroyante. Le probléme est assez complexe pour qu’on prenne la peine

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de s’entourer de tous les matériaux capables d’aider à sa solution.

Deux objections principales peuvent être faites à l’hypothèse de l’origine urinaire de la gangrène. La première a trait à l'intégrité bien constatée de l'appareil urinaire, au moins Chez plusieurs malades, chez le nôtre en particulier. Nous répondrons à cela que la genèse du phlegmon peri-uréthral n’est pas toujours en rapport avec le degré de rétrécissement du canal, suivant la démonstration qui en a été donnée par MM. Guyon et Vigneron, et que cet accident peut compliquer un rétrécissement large. De son côté, M. Cerné (Normandie médicale, 1893) a rapporté une observation de phlegmon diffus du périnée, sans infiliration, qui ne put être attribué qu'à un rétrécissement du méat assez large du reste pour permettre facilement la miction. Enfin, MM. Balzer et Souplet (Ann. de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1893) ont fait connaître l’observation d’un homme de 26 ans, absolument dépourvu d’antécédents vénériens et qui portait, depuis trois ans, à la face inférieure de la verge un cordon induré rouge et dur, qui fut le point de départ de plusieurs abcès, et finit par disparaitre sous l'influence de pansements externes sans aucun traitement spécial du canal.

La deuxième objection a trait à la nature microbienne de ces collections péri-urinaires. La bactérie pyogène parait leur agent provocateur ordinaire, alors que, dans notre cas, c’est le streptocoque qui est en cause. Mais, dans deux cas de phlegmon péri-uréthral, M. Clado a trouvé associé à la bactérie septique le streptocoque pyogène. Enfin, dans leurs recherches sur la flore bactérienne de l’urèthre, MM. Hallé et Wassermann ont rencontré le streptocoque.

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Nous avons voulu seulement indiquer que l'hypothèse de l’origine urinaire de la gangrène foudroyante ne va pas à l'encontre des données scientifiques aujourd’hui admises, qu’elle n’est passible d’aucune objection fondamentale. Notre but est atteint et nous laisserons cette théorie à l’état de simple hypothèse, puisqu'il nous est impossible, d’après nos Observations, d’en donner la démonstration directe.

Enfin, en l'absence de toute donnée certaine sur la nature de la porte d'entrée des germes virulents dans la gangrène foudroyante, il est permis d'admettre que, souvent peut-être, l'agent pathogène vient de lextérieur, se traçant une voie à travers une minuscule érosion, comme c’est souvent le cas dans l’érysipèle. Une telle migration paraît bien probable, au moins chez le malade dont le D' Crussard a communiqué l’histoire à M. Fournier. Nous rappelons que chez ce malade, la gangrène survint pendant qu’il fréquentait la maison d’une femme atteinte d’érysipèle.

Traitement

Lorsque le malade se décide à réclamer les soins du médecin, la gangrène le plus souvent a déja commencé son œuvre. Cependant dans quelques-uns des cas publiés, il est arrivé que le patient vint consulter pour des accidents de balano-posthite. A cette période en quelque sorte prémonitoire on ne peut rien pour prévenir l'apparition du sphacèle. D'abord la bénignité apparente des accidents ne permet guère de prévoir l'allure terrible de leur évolution. Ensuite nous ne possédons sans doute aucun moyen efficace pour enrayer les lésions. Les antiphlogistiques, les pansements et les bains antiseptiques seraient sans doute insuffisants. Peut-être, étant donné la nature streptococcique, aujourd’hui bien démontrée de Plaffection, sera-t-il permis un jour de s'adresser, à titre préventif, aux injections de sérum préconisées contre l’érysipèle.

A la période de gangrène confirmée, le traitement de l’état général ne sera pas négligé. Il trouve ses deux indications essentielles dans la fièvre et dans ladynamie. C’est dire que le sulfate de quinine et l’alcool y tiendront la plus large place.

Localement deux moyens paraissent présenter une efficacité réelle : « 1° Les bains à température douce, prolongés pendant deux à trois heures. — 2° De grandes et profondes incisions sur les parties turgescentes, dis-

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tendues. » (Fournier). Nous ne pouvons que souscrire à ces règles thérapeutiques, Un des malades de M. Fournier avait déjà la verge presque absolument gangrénée, et le scrotum, considérablement tuméfié, offrant le volume d’une grosse orange, semblait destiné à subir le même sort à brève échéance. Grâce à de larges incisions du sac scrotal, pratiquées par M. le professeur Le Dentu, un dégorgement immédiat se produisit et le scrotum est préservé.

Une indication non moins urgente de ces énormes incisions réside dans l'apparition de vastes nappes lymphangitiques à tendance extensive. Leur efficacité est démontrée avec la dernière évidence par l'observation de notre malade. Ces incisions peuvent être conduites avec d'autant plus de hardiesse qu’il est inutile de leur faire dépasser l’epaisseur du tissu cellulaire souscutané. En revanche, elles seront très longues, atteignant ou même dépassant les limites de la zone enflammée.

Grâce à ce traitement, le médecin ne saurait se considérer comme absolument désarmé en face de la gangrène foudroyante. Aussi les lignes suivantes, dues a la plume de M. Taurin, ont-elles lieu de nous étonner, d'autant plus que le travail de l’auteur vise spécialement le cas de M. Fournier où les incisions eurent le plus heureux résultat. « Il est de toute impossibilité d'essayer d’enrayer la marche de la gangrène à la région qui nous occupe. Les grandes incisions, outre qu’elles amènent des délabrements regrettables, peuvent mettre en contact ces produits de sphacèle septique avec les tissus encore sains. La cautérisation au fer rouge, qui donne de bons résultats sur d’autres parties du corps, n’en donnera ici que de défectueuses, pour ne pas dire plus. »

L'analyse attentive des faits déja nombreux où le

traitement chirurgical actif fut appliqué à la gangrène foudroyante, donne un démenti formel aux assertions précédentes. Tous les auteurs qui ont eu recours aux larges incisions dans la gangrène foudroyante sont unanimes pour témoigner non seulement de leur innocuité, mais encore et surtout de leur influence heureuse et souvent décisive sur la limitation du processus.

Enfin ce que nous avons dit de la facilité avec laquelle les désordres se réparent le plus habituellement, permet de comprendre que les opérations plastiques destinées à combler les pertes de substances trouveront rarement ici leurs indications.

Emery. — »,

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OBSERVATION [ (personnelle)

J... X..., 39 ans, entre à l'hôpital St-Louis, le 7 décembre 1895, dans le service de M. le professeur Fournier, salle St-Louis.

Antécédents héréditaires. — Ne présentent aucun intérêt dans l'espèce.

Antécédents personnels. — A toujours eu une excellente

santé. D'ailleurs, sujet fort et vigoureux. On ne relève chez lui aucune tare constitutionnelle acquise ni héréditaire. Le malade avoue, cependant, avoir des habitudes d’intempérance. Il est sujet aux cauchemars, et présente de la pituite matinale. Intégrité de son foie et de sa rate.

On ne relève comme affection vénérienne antérieure qu'une blennorrhagie, de faible intensité, d'ailleurs, contractée il y a environ une année. Elle a guéri très rapidement à la suite d’injections d’eau blanche très diluée, que le malade se faisait lui-même avec une petite seringue en verre.

La pénétration de l'embout de la seringue ne dépassait pas deux centimètres, et le malade déclare ne s'être jamais fait la moindre blessure pendant cette manœuvre.

Aucun rétrécissement ne fut la conséquence de cette blennorrhagie. On ne pratiqua chez lui ni sondage ni cathétérisme.

Les urines furent toujours normales. Aucun phénomène antérieur à relater du côté de la miction qui s’est toujours effectuée de la façon la plus satisfaisante.

Vers le 15 novembre, apparait une balanoposthite, que le malade ne soigne pas. Celle-ci s'accompagne d’un léger œdème

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préputial. Le malade n’y prend pas garde et continue ses occupations.

Le malade pendant toute cette période déclare n'avoir eu aucun rapprochement avec une femme. Son dernier coït remonte déjà à quelques semaines (environ deux mois),

Début. — Le samedi 30 novembre, le malade éprouve un malaise général. Il est pris de frissons réitérés ; une fièvre vive s'allume. En même temps apparaissent un violent mal de tête, des nausées, des sueurs abondantes; sa langue est sale, sa bouche mauvaise ; il est très altéré.

Il reste ainsi couché pendant trois jours, avec ce même état fébrile et nauséeux. Aucun phénomène n'apparaît encore du côté des organes génitaux.

Le mardi 3 décembre, après avoir uriné, le malade éprouve une légère douleur inguinale s’irradiant dans les bourses. Et, quelques instants après, il constate un gonflement notable du scrotum.

Le malade garde le lit à cause de son mauvais état général, Il prête une médiocre attention au gonflement des bourses, qui, d'ailleurs le fait peu souffrir.

Dans la nuit du vendredi au samedi, apparait brusquement le sphacèle des bourses. Celles-ci ont considérablement augmenté de volume, et prennent une coloration violacée. Le malade vient alors à pied à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, et il est admis d'urgence dans le service de M. le Professeur Fournier, salle Saint-Louis.

A son entrée dans la salle, on constate chez le malade, d'abord un état général mauvais, celui-ci présente un grand état de faiblesse, ses traits sont tirés, le nez eflilé, les yeux excavés, son teint est terreux et le visage est recouvert d'une sueur abondante. Etat saburral prononcé. La langue est sale, l’haleine fétide ; de plus, le malade déclare tousser depuis quelques jours.

La poitrine présente de la submatité, surtout très marquée en arrière et du côté droit. L’auscultation révèle la présence dans les deux poumons de nombreux râles sous-crépitants. La respiration présente à la partie moyenne du poumon droit une rudesse qui fait redouter à ce niveau l'explosion d’une broncho-pneumonie. Fièvre, 39°. Pouls, 115 pulsations.

Du côté des organes génitaux, on remarque que toute la

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région est envahie par un œdème considérable. Les bourses, très augmentées de volume, ont la dimension d’une tête de nouveau-né, La peau est rouge et suintante. Toute la partie inférieure du sac scrotal (les deux tiers environ) présente une couleur brune violacée. L'épiderme se détache par endroit, et laisse s'écouler un liquide roussäâtre qui lubréfie les parties mortifiées.

Le malade déclare que la plaque violacée a débuté au niveau de la partie médiane et antérieure du scrotum pour s'étendre ensuite en bas, sur les côtés et en arrière. Cette plaque de sphacèle se rattache sans transition à la partie relativemeut saine des bourses (tiers supérieur), suivant une ligne circulaire assez régulière dans son trajet, mais remontant beaucoup plus haut en arrière (presque jusqu'à la naissance du scrotum) qu'en avant (3 travers de doigt au dessous de la racine de la verge).

La consistance des bourses est mollasse, l'épiderme se déchire et reste accolé par lambeaux aux doigts. La pression fait sourdre un liquide visqueux d'une odeur légèrement fétide.

L’exploration réveille une douleur sourde, et de peu d'intensité.

L'œæœdème de la région s'étend au prépuce, de couleur rosée mais sans plaques de sphacèle. Les régions inguinales, hypogastriques et périnéales sont envahies par le processus inflammatoire mais dans une légère étendue. On remarque seulement une coloration rosée des téguments. Les ganglions des deux aines sont très appréciables mais nullement douloureux, et de petit volume. Le matin même de l'entrée du malade dans le service on procède à une première opération.

M. Legueu pratique au bistouri trois larges incisions sur le scrotum. Deux latérales, et une troisième à la partie postérieure des bourses, comprenant presque toute la longueur du périnée. Ces incisions donnent lieu à l'écoulement d’une grande quantité de liquide séro-sanguinolent recueilli avec soin dans un verre pour être soumis à l'analyse chimique. On prélève en même temps quelques pipettes destinées à l'examen bactériologique que nous devons à l’obligeance de M. le D' Saboureau. M. Legueu procède alors à l'exploration du canal, à l’aide d’une bougie exploratrice, et constate l'intégrité parfaite du canal. Aucune trace de rétrécissement appréciable sur tout son parcours.

Un examen attentif ne lui fait découvrir aucun décollement, aucune cavité périuréthrale.

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Il constate également, en injectant de l'eau boriquée dans le canal, qu'il n’y a aucune communication entre ce trajet et la plaie opératoire.

Disons de suite, que l'examen chimique du liquide recueilli par expression des bourses après leur incision, pratiqué par M. le D' Cathelineau, n'a pas révélé dans sa composition la moindre trace d'urine.

Les urines recueillies par le sondage sont normales, claires, transparentes ; ni albumine, ni sucre, pas de sang, pas de pus.

On institue un traitement général (caféine, ventouses, sulfate de quinine, extrait de quinquina) et on panse les plaies avec des compresses imprégnées de liqueur de Van Swieten dédoublée.

Dimanche 8 décembre. — État général légèrement amélioré. La fièvre tombe à 38°. Mais l’état local est sensiblement aggravé, l'æœdème du prépuce augmente, et il s'y joint une extension assez considérable de l’œdème et de la rougeur vers les régions inguinales et hypogastriques.

Le traitement local est modifié, le pansement au sublimé est remplacé par des compresses d’eau bouillie. La suppuration de la balanoposthite augmentant dans de notables proportions, on procède à des lavages entre le gland et le prépuce, avec une solution de nitrate d'argent à -5,.

Lundi matin 9 décembre. — Le malade à passé une mauvaise nuit. Insomnie, agitation, douleur. Fièvre 39'5, 130 pulsations.

Aggravation considérable de l’état local : r° Enorme œdème de la verge portant deux plaques de sphacèle de la largeur d’une pièce de 5 francs sur les parties latérales.

2° Augmentation et extension de la rougéur et de l'œdème des régions inguinales et hypogastriques, surtout du côté gauche.

Traitement : Trois incisions, une médiane et deux latérales sur la région hypogastrique ; il en sort une sérosité louche légèrement teintée de sang ; trois incisions sont pratiquées sur la verge, une médiane et deux latérales, découvrant complètement le gland baigné d'un pus jaune verdâtre abondant Application de compresses d’eau bouillie, vaporisation d’eau phéniquée faible.

Dès le lundi soir, amélioration générale et locale. La rougeur et l’œdème du fourreau, du scrotum, et des régions voisines, a diminué considérablement.

Un abcès à distance tend à se collecter dans la région trochantérienne gauche.