OBSERVATION II

Gangrène partielle du prépuce et de la gaîne de la verge, à streptocoques.

Communication faite à l'académie médico-physique de Florence, le soir du 11 juin 1894, par le docteur G. Volterru, 1: assistant de la clinique dermato-syphilopa: thique dirigée par le prof. C. Pellizzari,

U..., 23 ans, né à Florence, célibataire, charretier, entre le 23 mars à l'hôpital Sainte-Marie avec le diagnostic d’œdème inflamnmatoire du pénis, et fut désigné par la suite pour être recu à la clinique dermato-syphilitique.

Antécéd. hérédit. Le père du malade paraît être mort de tuber-

Ne

culose à l’âge de 63 ans; la mère, bien portante, vit encore; elle eut douze grossesses qu'elle ne mena pas toutes à terme. Le malade lui-même fut toujours très sain, il véeut bien, relativement à sa position sociale ; il n’est pas buveur, n’a pas abusé des femmes et n'eut jamais, à ce qu'il paraît, aucune maladie vénérienne, bien qu'il fit son service militaire. Le malade raconte que le soir du 20 mars, se trouvant avec une jeune fille qu'il aimait, mais avec laquelle il n'avait pas eu encore de rapports sexuels, il voulut tenter le coîït qui ne put s’accomplir régulièrement à cause de la vive résistance qu'opposa la jeune fiile. Il est pourtant fort probable que, dans ces conditions, l'érection eut une durée très longue, et qu'à la suite des tentatives faites par le malade, le prépuce a pu se lacérer en un point quelconque.

Cependant s’il y a eu lacération, celle-ci a dû être insignifiante. Le lendemain matin U... avait de la fièvre. A la fièvre, qui débuta par un petit frisson et de la céphalée, se joignirent bientôt de la douleur et de l’œdème de la verge. Le malade, peu soucieux de sa santé, se leva et sortit: mais son état ne lui permettant pas la marche, il dut s’aliter. L'état général et local s’aggravant, le 22 au matin, il se fit conduire à l'hôpital où je pus constater l’état suivant :

Examen objectif. — Individu paraissant d’une bonne constitution physique; solide, et bien nourri; squelette régulier ; masse musculaire bien développée. IL est étendu dans le décubitus dorsal ; a le faciès d’un malade souffrant gravement et une teinte terreuse; les yeux, presque hébétés, se dirigent soucieux vers celui qui s'approche de lui.

Il se plaint constamment; il témoigne de la peur quand on lui touche les organes génitaux sur lesquels il attire toujours l'attention ; il ne présente, d'ailleurs, aucun autre symptôme qui puisse faire croire à la maladie d’une autre région. L'examen clinique des viscères thoraciques et abdominaux est négatif.

Au niveau des organes génitaux, on constate que le prépuce est œdématié, rouge, douloureux au plus haut point, comme cela se voit dans les affections inflammatoires les plus aiguës. À cause de la douleur si vive, on arrive mal à déterminer l’état des lymphatiques du dos de la verge; au toucher, on a la sensation d'une forte chaleur. Le prépuce œdématié et présentant en un endroit une très légère excoriation, laisse à peine à découvert l’orifice uréthral, de sorte que la miction est diflicile

et douloureuse pour le malade ; il est impossible de découvrir le gland, mais du prépuce il ne sort aucune sécrétion. La tuméfaction s'étend sur tout le tégument de la verge qui pend par son propre poids. La température, au moment de l'entrée à l'hôpital, est de 38°".

On fait un premier pansement, chaud et humide, avec une solution très étendue d'acide phénique. Le même jour, à quelques heures d'intervalle, on remarque au niveau du prépuce, là où il existait une légère excoriation, et une coloration d’un rouge plus terne, on remarque, dis-je, qu'il se délimite une tache cyanotique, et qu’au centre même de cette tache, il existe un point, du diamètre d’une pièce de 2 centimes, et d'une coloration noirâtre. À ce niveau, l’épiderme se soulève et forme presque une phlyctène. Cette plaque, ayant le caractère le plus évident de la gangrène, et s'étendant d'heure en heure, nous nous déterminons à procéder à une simple incision dorsale pour nous rendre ainsi compte qu'il n'existe rien de grave au-dessous. Une fois le sac préputial ouvert, on ne trouve au-dessous aucune lésion qui fasse penser à l'ulcère vénérien ordinaire, ou au syphilome initial. Il n'y a pas de processus de balano-posthite, enfin, rien qui explique une marche aussi grave, un état aussi inquiétant. La température, qui, après le premier pansement, s'était abaissée, remonte le soir à 3995.

22 mars. — Le malade a eu le délire toute la nuit. Le matin la température est toujours très élevée, la tache gangréneuse s'est élargie et s'étend surtout sur le dos de la verge. Suivant le conseil du directeur de la clinique, on résèque complètement le prépuce envahi totalement par la gangrène. On pratique l’incision au niveau d'un point très haut situé, c'est-à-dire un peu au-dessous du point correspondant au sillon balano-préputial, dans l'espoir de rencontrer des tissus susceptibles de vivre. Par contre, après l’extirpation du prépuce qui paraît énormément augmenté de volume,sphacélé sur la ligne de section,etd'oùilsortun liquide séro-purulent peu épais, on voit malheureusement que le processus gangréneux se propage au tissu conjonctif sous-cutané, le long de la partie dorsale de la verge.

23 mars. — La fièvre est tombée, après la circoncision, pendant quelques heures. Pansements antiseptiques.

Les jours suivants, la fièvre a reparu ; sur la peau recouvrant la verge, on constate une tache du diamètre d’une pièce de dix cen-

times, qui, de la limite de l'intision, remonte sur le côté dorsal ; elle est froide, cyanotique et elle a les mêmes caractères que les lésions que nous vimes sur le prépuce.

Je cherche alors à enlever les fragments du tissu déjà gangrené, redoublant de précautions antiseptiques locales ; en effet, les jours suivants, la nouvelle plaque gangréneuse se limite et se déterge spontanément. La fièvre tombe pour ne plus reparaître ; le malade reprend son bien-être.

Après quelques jours,la plaie a pris un aspect rosé et bourgeonnant, mais, la cicatrisation ayant de la peine à se faire à cause de l'immense perte de substance des couches épithéliales, on tente de faire quelques grefles cutanéés. Celles-ci sont faites, le 8 avril, avec de petits fragments de la peau de la cuisse, après avoir fait des lavages locaux antiseptiques. Deux greffes prennent bien, et paraissent solliciter le processus de cicatrisation. A ce moment, le malade quitte volontairement la clinique.

En tenant compte de la marche si grave du processus morbide et étant donné qu'il était impossible de déceler aucune cause locale qui puisse la justifier, Le professeur de la clinique pensa qu'il devait s'agir d’une infection à streptocoques, et m'engagea à donner la démonstration scientifique de son diagnostic et à procéder en même temps aux recherches cliniques qui pourraient nous éclairer, s’il y avait par hasard chez notre malade une de ces conditions constitutionnelles qui prédisposent à de pareilles infections.

Mon attention fut portée d’abord sur l'examen des urines qui, seul, aurait pu me déceler l’existence probable d'une albuminurie ou d'un diabète.

Les recherches faites à différentes reprises avec des réactifs variés, mirent en évidence quelques légères traces d’albumine, mais, cela seulement au moment où la maladie atteignait sa plus grande intensité ; les examens suivants furent négatifs- J'ai dù, par conséquent, admettre que cette albuminurie, transitoire, et de courte durée, tenait plutôt à la violence de linfection en cours, qu'à une maladie rénale préexistante. Les recherches méthodiques entreprises dans le but de découvrir une glucosurie, même intermittente, ne donnèrent aucun résultat par aucune des méthodes de recherches habituelles.

D'autre part, l'examen soigné du malade ne nous a révélé aucune altération viscérale. Il était difficile, d’ailleurs, qu'il en fût autrement, puisqu'il s'agissait d’un homme de 23 ans, fort solide,

Ps nee

qui n'avait jamais souffert d'aucune infection aiguë, et qui n'avait aucune tare héréditaire. 11 fallait, par conséquent, conclure que si le processus inflammatoire tenait, comme le supposait le clinicien, au streptocoque, on devait attribuer à l’excessive virulence de ce dernier les terribles effets qu'on a constatés, ce qui rendait la démonstration encore plus impérieuse.

Recherches bactériologiques. — Le plan que j'ai suivi dans mes recherches fut le suivant : au lieu de me contenter de démontrer la présence du streptocoque dans la sécrétion et dans le sang étalés sur des lamelles couvre-objet et soumis ensuite aux méthodes ordinaires de coloration, j'ai préféré, ayant à ma disposition des tissus enlevés par la circoncision, donner la démonstration de ce micro-organisme dans les coupes, tenter de le cultiver et démontrer expérimentalement son entité bactériologique et sa virulence.

Les recherches sur les tissus furent faites avec des petits morceaux de prépuce, choisis au niveau du point de la formation de la phlyctène, et durcis dans l'alcool. Ces coupes furent pratiquées aussi fines que possible avec le microtome par les méthodes de Weigert, Læfiler et Gram.

Je vous présente les mieux réussies, exécutées par la méthode de Weigert, et par lesquelles vous pouvez vous assurer de la forme, du volume, et de la disposition des microorganisines qui répondent aux caractères du streptocoque.

Cultures. — Avec du sang qui sortait de la surface de coupe de la circoncision, ainsi qu'avec le tissu sphacélé mis à nu, je pratique, à l’aide d’un tube de platine, quatre ensemencements sur gélatine, deux avec le sang et par transfixion, et les deux autres avec la surface sphacélée, l’un par transfixion, l’autre en stries.

Les tubes, laissés à la température ambiante jusqu’au 31 mars, paraissent rester stériles ; mais le lendemain, 1er avril, on voit sur les deux tubes ensemencés avec le sang, et dans celui ensemencé avec le liquide pris au niveau du sphacèle, plusieurs petits points blancs sphériques qui, séparés et distincts entre eux, croissent très lentement les jours suivants et conservent à peu près le même aspect. La gélatine ne présente pas la moindre trace de liquéfaction.

Dans le quatrième tube, c'est-à-dire celui ensemencé par stries, on observe le même fait. Plusieurs petites colonies se présentent comme de petits grains punctiformes, très distincts, et séparés entre eux le long du sillon tracé par l’aiguille de platine.

Les cultures s'étant développées sur tous les tubes et avec la mème apparence, je m'assure par l'examen direct qu'elles contiennent toutes le même micro-organisme. En voyant en effet que, de toutes les cultures, j'obtenais les imèmes formes caractéristiques, et en chaînettes du streptocoque, avec un des tubes ensemencés par le sang, je fais deux prises pour ensemencer deux nouveaux tubes sur gélatine, deux autres sur agar glycériné, pour mieux étudier les caractères des cultures, et enfin un quatrième sur bouillon pour avoir des matériaux plus propres à l’expérimentation sur les animaux. Les deux tubes d'agar glycériné mis à l’étuve à 320-350 montrent, le 5 avril, un développement considérable de colonies semblables, mais plus évidentes que celles obtenues directement sur gélatine la première fois.

Les deux tubes de gélatine présentent aussi des colonies très visibles mais moins confluentes et moins rassemblées que celles faites sur l’agar glycériné. Le développement est plus confluent et plus rapide. Les préparations microscopiques faites soit avec les premières cultures, soit avec les deuxièmes, montrent une quantité innombrable de micro-organismes ayant les caractères suivants : Forme nettement sphérique, petit volume, disposition en chaînette de 20-30 cocci, se colorant par les différentes méthofies mais de préférence par la méthode d'Ehrlich.

Ayant soumis quelques lamelles à la méthode de Gram, ces microorganismes ont gardé leur coloration violette, ainsi que vous pouvez vous en rendre compte par la préparation que je vous présente. Ces caractères établissaient déjà que ces micro-organismes cultivés avec le sang etla sécrétion prise au niveau du prépuce extirpé à notre malade étaient bien du streptocoque.

Inoculation à un cobaye. — Pensant cependant avoir une autre preuve expérimentale du pouvoir pathogénique des micro-organismes que j'ai cultivés, je fais le 6 avril, avec le bouillon ensemencé le 3, une injection hypodermique de 2 ce, avec la seringue de Turtini, à la partie interne de l'oreille gauche d’un cobaye.

La température rectale prise le soir de l'injection atteignait 38°8.

5 avril.— La temp.était montée à 392. L'animal reste tranquille est ne mange pas; il essaie de fuir, si on veut le prendre et l'examiner,

L'oreille infectée est rouge et beaucoup plus chaude que l'autre.

8 avril. — Etat local aggravé. Temp. 39°.

9 avril, — L'oreille est œdématiée, La transparence a disparu

en un point et on peut même remarquer un petit nodule gros comme un pois chiche et ayant le caractère d’un petit abcès.

Avec une lancette bien désinfectée et stérilisée à la flamme, on pratique une petite incision au point correspondant à l’abcès, il en sort un fragment de tissu conjonctif nécrosé avec un peu de sang.

Au moyen de l'anse de platine et avec le sang et le fragment nécrosé, je prépare des lamelles colorées par le liquide d’Ebrlich, décolorées par celui de Gram, en colorant le fond à la vésuvine. Sur toutes on y trouve le streptocoque.

9 avril. — Par l'ouverture du petit abcès auriculaire, je prends avec une aiguille de platine un peu de pus et je fais deux transpositions sur gélatine que je laisse à la température ambiante.

18. — Ayant eu quelques colonies peu confluentes, sur une d'elles, je fais une prise en ensemençant deux tubes d’agar glycériné que je mets à l’étuve à 39° et 35°. Depuis hier déjà, dans ces tubes d’agar glycériné il y avait trace de production de quelques colonies. Aujourd'hui en mettant les tubes à jour, on voit nettement une traînée blanchâtre avec tous les caractères ordinaires et déjà indiqués. Les examens microscopiques faits directement sur ces colonies et par le tube de gélatine et de bouillon ensemencé avec elles démontrèrent la présence de mêmes cocci en chaînettes.

Réflexions. — Dans notre cas, la marche clinique suflisait à elle seule pour mettre hors de discussion toutes ces formes de gangrène, qu'on veut considérer comme dépendantes d'une altération trophique.

En face de formes gangréneuses qui représentent au plus haut point le degré de l’inflammation aiguë et qui sont dues aussi bien à la multiplication rapide des micro-organismes et à leur accumulation dans le résau lymphatique, qu’à l’action de leurs produits toxiques ; en face de ces formes, dis-je, une question importante est toujours à l'étude, c’est-à-dire, d’une part, l’élément virulent et, d'autre part, le peu de résistance de l'organisme qui le reçoit.

Notre cas me paraît, pour cette discussion, très intéressant, car chez notre malade il était impossible de retrouver les causes qui prédisposent à cette virulence. Il s’agissait en effet d’un jeune homme de 23 ans, artériosclérosé, comme les vieillards.

Il n’y avait aucune lésion du cœur, pas de trace de tubercu-

lose ou d’autres maladies viscérales. Il n'avait souffert d'aucune affection aiguë qui ait pu le débiliter, comme cela se voit chez les enfants à la suite de la rougeole, de la diphtérie, il n'était pas diabétique, ni albuminurique, ni alcoolique, enfin, on constatait une absence absolue de tare héréditaire et de tout autre phénomène qui puisse expliquer une vulnérabilité du système nerveux et une diminution des phénomènes de nutrition du système cutané.

Tout nous force donc à donner une très grande importance au seul agent provocateur qui a pu pénétrer dans le prépuce de notre malade, sans qu'il ÿ ait eu pour cela une lésion traumatique impor tante et qui devait être doué d’une virulence peu ordinaire.

Nous ne nous souciâmes pas de visiter la femme d’où le germe a pu venir et la raison se conçoit parfaitement. Cependant comme le faisait remarquer le directeur de la clinique, il est fort probable qu’elle ne présentait aucune de ces formes morbides que nous sommes habitués à considérer comme vénériennes et contre lesquelles les hygiénistes et législateurs prirent des mesures phrophylactiques spéciales.

Nous voyons tous les jours, dit M. Pellizzari, des malades qui gagnent la tuberculose dans les rapports sexuels, et nous sommes incapables d'évaluer toutes les autres affections qui peuvent se transmettre par cette voie. Dans notre cas, une simple modalité éruptive, pustuleuse, phlycténulaire, furonculeuse, pouvait très bien contenir ce streptocoque qui, cependant, a pu produire des effets beaucoup plus graves qu'une simple ulcération vénérienne,