ETUDE CLINIQUE

Toutes ces observations présentent entre elles de nombreuses analogies permettant de les grouper en une même forme clinique et de les faire entrer dans le cadre des gangrènes pulmonaires à poussées successives, objet d’études particulières ces dernières années. |

Le début de cette forme de gangrène est essentiellement variable; pouvant être, soit brusque avec point de côté, frissons, fièvre à 39°-40°, rappelant le début d’une congestion broncho-pulmonaire, d’une pneu- | monie ou d’une grippe. Ce sont, en effet, ces diagnostics que l’on a le plus souvent posés dans les observations que nous venons de rapporter.

Dans d’autres cas, comme chez le malade de Bourges (Obs. X), le début est'insidieux, faisant penser à une tuberculose pulmonaire, d'autant qu’il existe fréquemment des hémoptysies, pouvant même, par leur abondance, entrainer la mort. Ce sont ces hémoptysies qui avaient incité le malade faisant l’objet de notre Obs. III, à venir consulter : lui aussi se croyait atteint de tuberculose.

Ce n’est que lors de l’apparition de la fétidité de l’haleïne que l’on peut porter un diagnostic certain de gangrène pulmonaire.

Cette odeur putride n’apparaît, le plus souvent, que secondairement. Au début on ne constate que des cra-

chats muco-purulents, sans odeur. La fétidité appa-

raît dans des délais très variable : si, dans quelques cas, elle a pu se produire dès les premiers jours (dès le second jour dans les observations de Perrin), dans d’autres, au contraire, elle ne s’est manifestée que longtemps après, quinze jours et un mois dans nos Observations I et II, deux mois chez les malades de Bourges et Nolf. à la seconde poussée seulement, c’est-à-dire plus de six mois après le début de la maladie, chez le malade du Pr. Besançon (Obs. XIV).

Les premiers jours de son apparition, la fétidité n’est souvent que passagère et ne se constate qu’à l’occasion d’une quinte de toux. Ce n’est que progressivement qu’elle se manifestera d’une façon continuelle, pouvant même persister, à partir de ce moment, pendant les périodes d'amélioration (Obs. D. Son intensité peut être telle qu’elle incommode non seulement le malade, chez qui elle provoque des vomissements, mais aussi son entourage.

Les signes stéthoscopiques varient, eux aussi, d’un sujet à l’autre. Ce n’est parfois qu’une simple zone d’obscurité respiratoire avec submatité et quelques

râles bulleux après la toux, d’autres fois on percevra

les symptômes d’un foyer de pneumonie avec matité, râles sous crépitants fins, souffle tubaire; mais ces signes eux-mêmes peuvent varier d’un jour à l’autre comme chez notre malade faisant l’objet de l’Obs. II; chez celle-ci, en effet, les signes cavitaires et pleurétiques alternaient, si bien que, sans la présence de fétidité de l’haleine et des crachats, il eut été difficile de porter un diagnostic de gangrène pulmonaire.

Dans cetains cas, enfin, l'examen stéthacoustique

des poumons ne donne aucun résultat et ce n’est qu’à l'examen radioscopique que l’on peut découvrir et situer la lésion pulmonaire, sans d’ailleurs pouvoir préciser s’il s’agit bien là d’un foyer gangreneux. On constate alors à l’écran une zone pulmonaire plus foncée, ayant, au centre, une image cavitaire ou hydroaérique. Ces images peuvent, parfois, ne pas exister et l’on se trouve en présence d’une zône pulmonaire à contours irréguliers et flous ainsi que l’ont observée le Pr. Sergent et F. Bordet chez une de leur malade (Obs. XII. Pour ces auteurs, cependant : « Ces images, si imprécises qu’elles soient, ont parfois une physionomie un peu particulière, capable pour un œil exercé d’éveiller l’idée de Jeur véritable origine », leur siège « le plus habituel étant, pour eux, le lobe inférieur droit ». Il peut se faire aussi que l’image radioscopique se rapproche de celle que l’on rencontre dans la tuberculose cavitaire. Il sera donc très difficile, par le seul examen aux rayons, de faire un diagnostic certain de gangrène pulmonaire.

Mais, ainsi que nous l’avons dit, la caractéristique la plus importante de cette forme est son évolution particulière à éclipse. L’affection évolue pendant des mois, voire des années, avec des périodes dé rémission et de silence absolu ou relatif tant au point de vue fonctionnel et général qu’au point de vue stethacoustique. C’est ainsi que notre premier malade présentait depuis plusieurs années des périodes d’amélioration d’un mois environ pendant lesquelles l’ex-

pectoration était moins abondante; la fétidité, bien que diminuée, persistait cependant. Cette amélioration est, en certains cas, si considérable, que l’on peut penser à la guérison. Dans l’Obs. VIII) (de Lemierre et Léon Kindberg) on a pu noter ainsi une amélioration de l’état général avec disparition presque complète de la fétidité qui n’apparaît plus qu'avec les fortes quintes de toux; l’auscultation elle-même révélait un poumon normal; cette apparente guérison qui, ici, n’a durée que quelques jours, a pu, comme chez les malades du Pr. Sergent (Obs. XII et XIID) se prolonger cinq semaines et deux mois, se manifestant, là aussi, par une diminution de quantité et de fétidité des crachats. Chez le malade du Pr. Bezançon (Obs. XIV) la première amélioration, qui a duré six mois, a été telle qu’il a pu reprendre pendant ce temps son métier de camionneur. Les autres périodes d’amélioration furent moins longues et surtout moins complètes.

Connaissant l’évolution particulière de cette forme de gangrène pulmonaire, il faut donc être très prudent avant d'affirmer une guérison complète. L’avenir de ces malades reste toujours incertain, et ils peuvent succomber finalement, après plusieurs rechutes soit par hémoptysies, accidents fréquents de la gangrène, soit plus souvent pour cachexie, du fait de la suppuration prolongée (Obs. XIV).

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ETUDE BACTERIOLOGIQUE

Si l’on pratique l’examen bactériologique de l’expectoration de la gangrène pulmonaire on constate, dans la majorité des cas, une flore microbienne extrêmement riche; mais jusqu’à présent on avait surtout insisté sur la présence d’anaérobies auxquels on attribuait le processus de nécrose pulmonaire. Or, nous avons vu, par les observations précédentes que lon peut aussi y trouver des spirilles, soit seuls, soit en association avec le Bacillus fusiformis, et ces spirilles semblent devoir jouer un rôle prépondérant dans la genèse de la gangrène.

Leur présence, considérée comme rare par certains auteurs (un cas sur quinze pour P. E. Weil), serait, en réalité, beaucoup plus fréquente puisque, sur onze cas, le Pr. Bezançon et M. Etchegoin ont pu le remontrer sept fois. Dans deux cas, seulement, ils ont noté la présence du Bacille fusiforme.

Cette observation si fréquente du spirochète est due, pour cet auteur, à une meilleure méthode d’examen; la coloration simple par le bleu de Méthylène, le violet de gentiane, le Ziehl pur ou dilué est en effet insuffisante et ne permet que la coloration de certains spirochètes (le Spirochête de Vincent par exemple).

Avant toute expectoration, suivant la technique donnée par le Pr. Bezançon et Etchegoin, le malade

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doit se rincer la bouche à l’eau iodée, puis à l’eau tiède. L’examen bactériologique ne doit porter que sur des crachats émis depuis moins de trente à quarante minutes, la lyse des Spirochêtes hors de l’organisme étant très rapide. Pour le Pr. Sergent et Bordet. lexamen aurait beaucoup plus de chance d’être positif si on le fait porter sur les grumeaux que renferme parfois l’expectoration gangréneuse (Obs. XII).

Les étalements seront faits en couche mince sur des lames neuves, propres et bien dégraissées. On procédera ensuite à la coloration par la méthode de Fontana-Tribondeau. Mais cette méthode, empâtant les concours des spirochêtes et supprimant les détails. empêche un bon examen; il est donc profitable de faire une coloration après mardançage telle que l'encre de Lôffler.

Comme on arrive ainsi à de bons résultats que sur des Spirochêtes relativement isolés du mucus et des serosités du crachat, le Pr. Bezançon et Etchegoin recommandent de procéder de la manière suivante :

On introduit une parcelle de crachat dans un tube contenant 1 cc. d’eau stérilisée et distillée; après. l'avoir agitée pendant quelques minutes, on le place à létuve à 29° pendant quinze à vingt minutes. Le liquide de surface est alors prélevé par capillarité, étendu en goutelettes et fixé par l’alcool-ether. On procède ensuite à la coloration par l’encre de Léeffler. Sur ce même liquide on peut pratiquer l’examen ultra-microscopique.

C’est par l’emploi d’une telle méthode, que N. Fiessenger et Olivier (Obs. XI) ont pu mettre en évidence.

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quelques Spirochêtes dans une expectoration d’ibcès gangréneux du poumon, et, dans l'observation du Pr. Bezançon (Obs. XIV), alors que sur les frottis « on ne voit ni association fuso-spirillaire, ni spirilles de Vincent, les imprégnations à l’argent et les cultures faites par le D’ Etchegoin, décèlent la présence et l'abondance d’un Spirochête ».

Dans deux de nos observations (Obs. I et III), la coloration fut simplement faite au polychrôme et suivant la méthode de gram. .

Sur ces colorations, pratiquées par le Pr. Ballet, qui a bien voulu nous fournir ses observations, le Spirochête, rencontré dans l’expectoration de notre premier malade, avait une longueur de 18: et présentait deux types d’ondulations : l’un à spires allongées et peu profondes, l’autre à spires beaucoup plus serrées et plus profondes.

Chez le malade du D’ Guillon (Obs. IT), les Spirochêtes observés se rapportaient à trois types :

1) les uns, se rapprochant du type Dentium avaient une longueur de 7» à spires très serrées, sans mouvements propres.

2) d’autres, longs de 14: présentaient des spires très irrégulières. Ils étaient doués de mouvements de flamme mais non de mouvements de translation.

3) le troisième type, enfin, de même longueur que le précédent, mais à spires très régulières, était doué de mouvements vifs et de translation.

Nous voyons donc que tous ces spirochêtes, sauf un, sont totalement différents de ceux qui vivent nor-

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malement dans les cavités naturelles, ce qui semble bien confirmer les observations faites ces dernières années par le Pr. Bezançon et Etchegoin pour qui :

« Le Spirochêtes trouvé dans la grangrène est un spirochête analogue au Spirochête de Castelloni et doit être soigneusement différencié des autres spirochêtes trouvés dans la bouche normale ».

Les Spirochêtes qu’ils ont eu l’occasion d’examiner suivant leur méthode, ont une longueur de 8: à 20-

une épaisseur de 0x 40 à 0+ 50. Is sont donc plus gros que le Spirochête de Vincent et moins que le Buccalis. Leurs extrémités sont à peine arrondies et les spires peu serrées mais profondes. A l’ultramicroscope, on observe un trait transparent, ils sont doués de mouvements ondulatoires et en tire-bouchon vifs et saccadés. Certains auteurs ont pu noter la présence de granulations.

Ce qui distingue encore ces spirochêtes ce sont leur culture. Celle-ci fut faite sur du serum de cheval normal dilué au 1/5° dans une solution de chlorure de Sodium à 8,5 pour 1000, à 29° et à 37°. Ces cultures sont restées vivantes pendant 21 jours à 29° et 11 jours à 37°. Des cultures identiques sont impossibles avec les Spirochêtes de Vincent et Dentium. On a pu aussi par cette méthode les différencier des Spirilles des hémoptysies tuberculeuses qui donnent des cultures très riches sur du serum de cheval dilué au 1/5° et additionné d’eau peptonée à 3 pour 1000.

Malgré cette dissemblance si accentuée entre les deux groupes de Spirochêtes buccaux et pulmonaires, certains auteurs, en particulier Vincent, admettent un degré de parenté très étroit entre eux.