TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les méthodes que l’on a proposées pour le traitement chirurgical des complications chroniques de la gastro ent. sont nombreuses — D'une façon générale deux méthodes ont été en présence l’une conservatrice, l’autre radicale.

Mais depuis les conclusions du Professeur Gosset au Congrès de Chirurgie, la seconde méthode s’est imposée.

Quels ont donc été ces divers procédés ?

1°) En présence d’un ulcère persistant on a proposé la resection de cet ulcère avec conservation de la gastro-E. Cette intervention détermine souvent

l'apparition d’un ulcus peptique.

2°) Dans le cas de sténose cicatricielle de la bouche, Duval et Gatellier ont pratiqué une stomatoplastic et cette intervention a pu être suivie de succès, mais il faut être absolument certain qu’il n'existe aucune trace d’inflammation. Ces cas de sténose pure

de la bouche ne sont pas habituels.

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3°) Quant au périgastrites, la section des brides ou la rupture des adhérences n’a pas paru une intervention suffisante pour ramener un transit normal. |

Pour l’ulcère peptique la plus importante des complications, plusieurs procédés ont été expérimentés par les chirurgiens.

a) L’excision simple de l’ulcère, outre qu’elle présente des difficultés d'ordre technique ne met pas à l’abri de récidives (Delore).

b) La suppression simple de la G. E. n’a donné que des résultats très médiocres. — Ce procédé tend à la restauration anatomique du tractus digestif, avec fermeture séparée des brèches jéjunales et gastriques. — Un inconvénient important réside dans la possibilité de rétrécissement de l'intestin grêle. Un de nos malades (Obs. VI) fut traité de cette façon : le résultat en fut la persistance de l’ulcère qui perfora foie et pancréas. La plupart des chirurgiens (Gosset, Charrier, Lœwy) condamnent cette intervention toujours suivie de mauvais effets. — Les récidives dépassent 50 % c’est la plus défectueuses des interventions conservatrices.

c) Certains chirurgiens ont associés à la dégastroentérostomisation, une pyloroplastie, ou une duodénectomie, considérant que les récidives ulcéreuses étaient dues au pylore laissé en place, c’est en effet du pylore que partiraient les réflexes agissant sur la secrétion acide de l’estomac (Haberer. —— L’opéra-

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tion de Finney ne semble pas satisfaisante, donnant 14% d’échecs (Balfour).

La duodénectomie par contre donnerait des résultats bien supérieurs (Judd).

d) On a préconisé d’autre part la destruction de la première gastro-entérostomie suivie du rétablissement d’une nouvelle bouche. La nouvelle anastomose est placée au point le plus favorable pour l’évacuation gastrique.

Une variante de ce procédé consiste à pratiquer une nouvelle G. E. en laissant subsister l’ancienne dans le cas ou le malade ne peut faire les frais d’une longue intervention, la nouvelle G. E. est faite alors en avant de la première : un tel procédé expose à une double récidive (Simon).

Quant à la jéjunostomie elle ne peut être considérée que comme premier temps d’une gastrectomie chez un malade fatigué (Monyon).

f) Nissen a proposé un traitement qui semble bien complexe : le procédé consiste en une fermeture de duodénum et du bout jéjunal inférieur accompagné d’une duodéno-jéjunostomie latéro-latérale sus mesocolique, d’une gastro-jéjunostomie, enfin d’une jéjuno-jéjunostomie au pied de l’anse. L'auteur aurait obtenu deux bons résultats par ce procédé. Il semble donc que le succès de ces différentes techniques est bien souvent inconstant ; il est nécessaire de s’adresser à un traitement unique susceptible de guérir complètement les troubles morbides consécutifs

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à la G. E. La gastrectomie suivie d’une nouvelle implantation gastro-jéjunale est seule capable de satisfaire les deux points importants qui sont :

1°) La résection de toute la région pylorique orisine de l'acidité.

2°) Le rétablissement d’un transit alimentaire parfait. Charrier écrit à ce sujet : « Jusqu’en 1930 nous pratiquions comme la plupart des opérateurs français, la destruction de l’anastomose portant l’ulcère jéjunal, suivie soit de fermeture de l’estomac et de lPintestin, soit de la reconstitution d’une nouvelle gastro E. — Plus tard, suivant en cela les conclusions du Professeur Gosset, dans son rapport et ayant acquis une plus grande expérience de la technique de la gastrectomie pour ulcère, nous l’avons appliquée à lulcère peptique comme le conseille Finsterer, juseant utile et logique de traiter à la fois l’ulcère peptique et la lésion ulcéreuse gastrique. En effet nous avons constaté souvent que la destruction de la G. E. avait comme conséquence la réviviscence de l’ulcère primitif ».

La gastrectomie dans ce cas n’est pas une intervention pouvant faire courrir des risques excessifs du malade et peut toujours être faite en un seul temps. Il s’agit néanmoins d’une interventon plus longue pouvant durer plusieurs heures, mais ne nécessitant pas une préparation soigneuse du malade. La technique en est bien au point et sa mortalité presque nulle,

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Nous nous proposons tout d’abord d'examiner succintement la technique utilisée par les différents chirurgiens, ensuite le procédé employé par le Docteur Duval. :

Nombreux sont les chirurgiens qui ont utilisé le résection large dans les complications chroniques de la G. E. en France, nous citerons Gosset, Charrier, Bergeret,'J. Duval, Luquet, Delore, Pauchet, Petit, Pohl, Monyon, etc. à l’étranger, Finsterer, Haberer, Starlinger, Moura, Lacetti, Giordano, etc.

Tous ces auteurs sont d'accord pour insister sur le point important qu'est le temps de la dégastro-entérostomisation; Charrier, Pohl, Délore, Pauchet, suivent une technique semblable dans l’ensemble et qui se déroule de la façon suivante.

1°) Après laparotomie recherche de la bouche de gastro E.

2°) Décollement colo-épiploïque, libération de la bouche sur toute ses faces sans l'ouvrir.

3°) Dégastro-entérostomisation, suture des brèches intestinales et gastriques.

4°) Section et fermeture du duodénum.

5°) Anastomose gastro-jéjunale à la Finsterer.

6°) Drainage et fermeture de la paroi.

La technique utilisée par le Docteur Duval diffère non pas dans l’ensemble, mais dans la succession des divers temps opératoires qui lui a permis de simplifier l'intervention et la rendre moins longue. — Nous dirons d’abord quelques mots sur la préparation des malades.