CHAPITRE Il

Indications opératoires.

« D'une façon générale, la biloculation gastrique est une affection grave, dont la marche, l’évolution et, par conséquent, le pronostic sont très analogues à ceux de la sténose du pylore » (Mathieu). Le diagnostic établi, il importe donc d'intervenir chirurgicalement sans délai. |

Le problème thérapeutique que doit résoudre le chirurgien est complexe. Il doit, avant de se décider pour telle ou telle intervention, en réunir toutes les données, les analyser attentivement et, selon les éléments rassemblés, opter pour tel ou tel

mode thérapeutique.

1° Choix entre l’exérèse ou la dérivation.

Le premier point à établir est le suivant : faut-il pratiquer une opération radicale ou une anastomose : exérèse ou dérivation ? |

Nous avons déjà dit que l’exérèse constituait, toutes les fois qu'elle était possible, l'opération de choix. Malheureusement, il est de nombreux cas où elle n’est pas applicable. Sur quelles considérations le chirurgien doit-il alors se baser pour la: repousser ?

Deux facteurs primordiaux sont à envisager :

1° L'état général du sujet;

2° L'aspect local des lésions.

L'examen de l’état général va permettre à l'opérateur de fixer

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le coefficient de résistance de son malade. S'agit-il d'un individu très amaigri, pâle, affaibli par une longue souffrance et en état de dénutrition avancée, il sera orienté d'emblée vers une intervention rapide. La nécessité d’un traumatisme opératoire minimum lui fera rejeter la possibilité immédiate d’une exérèse. 1l importe, en premier ressort, de permettre à l’organisme de se remonter et, pour ce, de pratiquer une opération de dérivation, quitte à envisager pour un second temps la possibilité d’une intervention plus radicale. L'étude de la tension artérielle, le dosage de l'urée sanguine, la numération globulaire, la recherche de l’acétone, viendront, par leurs résultats, confirmer souvent ce que l'œil du clinicien avait aperçu de prime abord. 5

Cependant, chez un sujet dont l'état général ne contre-indique pas une exérèse immédiate, l'examen local des lésions au cours de l'intervention doit influer sur le choix du procédé opératoire.

Le chirurgien constate-t-1l la présence d'un ulcère en évolution manifeste, d'uu ulcère calleux de la petite courbure ayant creusé dans les tissus gastriques une niche déjà profonde pouvant rapidement provoquer des accidents graves, la nécessité de l’ablation des lésions s'impose. Si, au contraire, la lésion ulcéreuse, cause de la biloculation, est indubitablement cicatricielle, l'opérateur se contentera alors d’une dérivation qui, dans ce cas, amènera le plus souvent une guérison définitive.

Malheureusement, nous devons reconnaître avec P. Duval qu'au cours de l'intervention, il est parfois difficile de distinguer ces deux variétés d’ulcère. Dans le cas de doute, si la résistance du sujet le permet, le chirurgien ne devra pas hésiter et choisira le procédé assurant à son opéré une guérison radicale.

2° Gastro-gastrostomie ou gastro-entérostomie ?

Quand il s’est rallié à l’idée d’une intervention de dérivation, le chirurgien doit encore choisir. Quel procédé va-t-il utiliser : gastro-gastrosiomie ou gastro-entérostomie ?

C'est l'inventaire soigneux des lésions qu'il a sous la main qui

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va lui permettre de se décider. Comme l’a écrit Veyrassat, «il n'est pas d'estomac biloculaire type, il est des estomacs biloculaires les uns.à poches égales, les autres à poches inégales: d'autres encore à sténose plus ou moins serrée, simple ou compliquée de sténose pylorique. Enfin, il y a des estomacs adhérents et fixés et des estomacs biloculaires sans adhérences et libres ».

Wôlfler avait, à l'origine, posé trois indications à la gastrogastrostomie :

1° Longueur et étroitesse de la sténose;

2 Adhérences de l'estomac :

3° Forte dilatation et atrophie pariétale de la poche cardiaque.

En 1907, Tuffier déclare que la gastro-gastrostomie constitue l'intervention de choix dans l’estomac biloculaire; mais en 1913, avec Roux-Berger, il apporte certaines restrictions et dit qu’on ne peut espérer de bons résultats de cette intervention que lorsque les deux poches sont restées très mobiles.

Hartmann, en 1907, conclut également qu'avec uu pylore perméable, une sténose longue et étroite, une poche cardiaque petite, la gastro-gastrostomie est la meilleure intervention, car « elle ménage le mieux la fonction stomacale ».

P. Duval, en 1914, à la Société de chirurgie, à propos de

3 cas d'estomac biloculaire traités avec succès par gastro gastrostomie, reprend les indications de cette intervention. Elles sont précisées à nouveau par lui en 1919, puis par Lecène qui, dans le Journal de chirurgie, en 1921, en publie des résultats éloignés.

Quatre éléments sont à considérer dans le choix de l'intervention de dérivation pour l'estomac biloculaire :

a) La dimension respective des poches;

b) L’étendue des lésions et des adhérences ; c) L'état de l’orifice pylorique;

d) Possibilité de l’exérèse secondaire.

a) Dimensions respectives des poches. — 1° Les deux poches pylorique et cardiaque sont de volume à peu près égal. L'opé-

rateur a le choix entre la gastro-gastrostomie et la double gastro-entérostomie préconisée par Clément et Montprofit. Mais cette dernière est plus difficile au point de vue technique, plus longue, et nécessite des manipulations plus considérables; elle est rarement utilisée. La gastro-gastrostomie devient, dans ce cas, l'opération de choix.

2° Poche cardiaque petite, avec volumineuse poche pylorique. On comprend facilement que la gastro-entérostomie ne puisse convenir ici. Elle nécessite, du fait de la petitesse de la poche sus-stricturale cachée sous le rebord costal, l'emploi d'une anse jéjunale longue; d'où mauvais fonctionnement de l’anastomose. Au contraire, l'abouchement direct des deux poches ne présente pas d'inconvénients et la gastro-gastrostomie est encore, dans cette alternative, l'opération la plus favorable. Christophe signale 1 cas où une gastro-entérostomie faite sur une poche cardiaque petite entraine, après chaque prise d'aliments, des troubles düs à la faible capacité de la poche.

3° Poche pylorique petite, grande poche cardiaque.

Dans ce cas, l'indication devient la même que pour une sténose du pylore. La gastro-entérostomie transmésocolique postérieure faite au point déclive avec une anse courte permet une vidange parfaite de l'estomac et doit être préférée à la gastro-anastomose. Elle permettra, de plus, au suc gastrique de venir dans l'estomac, d’en alcaliniser le milieu, ce qui pourra permettre, dans une certaine mesure, la cicatrisation de l’ulcère.

b) Étendue des lésions et des adhérences. — Le plus souvent, l'ulcère de la petite courbure s'accompagne de lésions inflammatoires de voisinage. Ces adhérences peuvent unir l'estomac soit avec la paroi abdominale antérieure, soit avec le bord inférieur du lobe gauche du foie, soit surtout avec les plans postérieurs. La périgastrite postérieure est très fréquente. L'ulcère adhère intimement au pancréas et l’arrière-cavité des épiploons se trouve effacée, comblée par des adhérences plus ou moins serrées. Or, l'établissement d’une gastro-entérostomie transmésocolique postérieure, la seule qui soit satisfaisante au point de vue physiologique, nécessite un accès facile sur la face posté-

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rieure de l'estomac. Si la périgastrile est ancienne, si la libération des adhérences est difficile et nécessite des manipulations longues, seules les opérations de dérivation pratiquées sur la face antérieure de l'estomac seront possibles. Or, la gastro-entérostomie antérieure n'est qu'un pis aller. Contrairement à l'opinion de Tuffier et Roux-Berger, point n’est besoin d’une grande mobilité des deux poches pour établir une gastro-gastrostomie. Il suffit de pouvoir les amener au contact, ce qui est, en général, possible. Et c’est dans ces cas d'estomac fixé, adhérent aux plans postérieurs, que cette intervention sera précieuse. « C’est dans ces cas difficiles, écrit Lecène, que la gastro-gastrostomie devient une très utile ressource. Cette opération, qui a l'inconvénient de laisser en place l’ulcère, a, par contre, le grand avantage de permettre, sans tiraillements sur les sutures, de faire une grande bouche anastomotique et de réunir très largement les deux poches sus et sous-stricturales. »

c) État de l’orifice pylorique. — Avant de choisir le procédé opératoire, le chirurgien doit s'enquérir de l’état du pylore. L’orifice pylorique est-il ou n'est-il pas perméable? La coexistence d’une sténose médiogastrique et d'une sténose pylorique, sans être très fréquente, n’est pas exceptionnelle. Celle-ci peut être due à plusieurs raisons : soit à un ulcère de la petite courbure bas situé, rétractant les tissus juxtapyloriques vers la petite courbure : sur la lésion principale, le pylore se trouve donc attiré, déformé et de plus en plus gêné dans sa fonction; soit à l'existence d'un ulcère double siégeant à la fois sur la petite courbure et sur le pylore.

Quoi qu'il en soit, la conduite à tenir est alors dictée par l'oblitération du pylore. Si la résection du pylore et de la poche ‘inférieure, qui sans discussion constitue l'opération de choix, est contre-indiquée absolument par l’état général ou des lésions locales trop marquées, que convient-il de faire? La gastro-entérostomie sur la poche cardiaque va évidemment permettre le passage du bol alimentaire dans le tractus intestinal, mais elle laisse subsister au-dessous d’elle un recessus à peu près clos

où stagneront des débris alimentaires putréfiés et qui peut Costedoat-Lamarque 8

être le point de départ de complications infectieuses graves. La gastro-gastrostomie seule ne peut suffire puisqu'elle ne remédiera pas à la sténose pylorique. [1 convient alors ou de pratiquer une double gastro-entérostomie où même d'associer à la gastro-gastrostomie une gastro-entérostomie sur la poche pylorique.

d) Possibilité de l’exérèse secondaire. — L'intervention de dérivation est donc souvent imposée au chirurgien comme intervention d'urgence. Si elle est pratiquée pour des lésions cicatricielles, elle suffit à la guérison définitive du malade. Mais elle peut, dans l'esprit de l'opérateur, ne constituer que le premier temps du traitement ; après examen de visu des lésions, il reconnaît la nécessité de les enlever ; l'état général du sujet ne lui permettant pas l’exérèse immédiate, qui serait aléatoire et dangereuse, il se contente alors de remédier à l'obstacle mécanique pour permettre l'alimentation normale. Quelle intervention de dérivation devra-t-il employer ?

On a fait à la gastro-gastrostomie le reproche de se prêter moins bien que la gastro-entérostomie à une exérèse secondaire. Ce reproche, d'après Moiroud, est plus théorique que réel. Il n'en subsiste pas moins que dans Les cas où une gastrogastrostomie a été pratiquée, il faut, lors de la deuxième intervention, établir une nouvelle anastomose. Le chirurgien a-t-il, dans le premier temps, fait une gastro-entérostomie sur la poche cardiaque, il n'a plus qu’à s'occuper de l’exérèse des lésions, la continuité du tractus digestif se trouvant déjà assurée. L'opération se trouvera ainsi simplifiée au double point de vue de la longueur et de la technique. Dans les interventions devant s'effectuer en deux temps, il semble donc logique de préférer la gastro-entérostomie à la gastro-gastrostomie comme méthode de dérivation.

LED AS 3° Choix entre le Finney-Lecène et la gastro-gastrostomie linéaire.

Nous avons vu que la gastro-gastrostomie conserve de nombreuses indications. Quelle technique convient-il d'utiliser de préférence : la gastro-gastrostomie linéaire ou la gastrogastrostomie en fer à cheval ?

Disons tout de suite que le Finney-Lecène n’est pas applicable dans tous les cas. Il nécessite pour le tracé de son incision une bande de tissus souples au-dessous du canal sténosé. Si la paroi gastrique est constituée sur toute l'étendue de la sténose par des tissus enflammés, épaissis et indurés, le procédé devra être abandonné et l'on devra utiliser alors la gastro-gastrostomie linéaire.

Dans toutes les autres alternatives, la technique de Finney- Lecène est la technique de choix :

= — Elle réalise la meilleure anastomose entre les poches sus et sous-stricturales en rétablissant la cavité gastrique dans sa forme normale ;

— Elle permet, dans certains cas, le Hoenene direct endogastrique de la lésion ulcéreuse cause de la biloculation et devient alors une méthode non plus seulement palliative, mais radicale.

W. Mavo a, en effet, préconisé une voie d'accès lransgastrique pour le (raitement des ulcères. Par la brèche large créée au cours du Finney-Lecène, Le chirurgien peut mettre au grand jour la lésion. « Cette inspection directe renseigne sur l'état plus ou moins bourgeonnant de l’ulcère, sur son étendue, sur l'état des tissus avoisinants. Dès lors, il est facile de détruire exactement la portion malade (excision ou thermocautérisalion suivies de suture endomuqueuse). Une telle opé-

ration a donc l'énorme avantage d'éviter les pertes de substance insuffisantes, comme aussi les sacrifices trop étendus et les déformations qu'ils entrainent. » {Tisserand, Congrès français de chirurgie, 1920).

Lanos (Paris chirurgical, 1921) rapporte 1 cas d'estomac

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biloculaire où il employa avec succès cette méthode après incision à la Finney-Lecène. C’est la méthode de choix, dit-il, « puisqu'en même temps elle remédie à la sténose et en traite la cause, c'est-à-dire l’ulcère ». Et Pierre Duval s'est aussi exprimé en ces termes :

« Dans tous les cas où l'ablation de l'ulcère et de la sténose sont impossibles, je crois que la gastro-gasirostomie large doit être préférée, faite par le procédé de la duodéno-pyloroplastie de Finney, car elle permet le traitement endogastrique de l'ulcère.

En résumé, il nous semble que la gastro-gastrostomie et la gastro-entérostomie ont chacune Iceurs indications respectives dans le traitement de la biloculation gastrique. L'opinion de Christophe, qui conclut que la gastro -entérostomie sur la poche cardiaque est dans tous les cas d'estomac biloculaire Le traitement de choix, nous semble trop absolue.

La gastro-entérostomie nous semble devoir être réservée aux cas de poche cardiaque volumineuse et à ceux de sténose médiogastrique et pylorique associées quand l'opérateur est décidé à pratiquer une exérèse secondaire.

Hormis ces cas, dans les autres alternatives, la gastrogastrostomie nous paraît devoir être utilisée :

— Poches égales ou poche pylorique plus grande que la poche cardiaque;

— Estomacs fixés en arrière, adhérents au pancréas et aux

gros vaisseaux.