SAUTER

l’un sa valvulation muqueuse, à l’autre son trajetintra-parié- ‘tal formé aux dépens d’un cône gastrique ». Il attire au dehors de la plaie un cône sitomacal d'environ deux centimètres : il le fixe par quatre points de suture comprenant le transverse et le péritoine d’une part, les tuniques séreuse et musculeuse de l’estomac d’autre part; on fait à l'estomac une incision de un centimètre ; on décolle avec une sonde cannelée la muqueuse de la musculeuse ; on perfore celle-ci d’un coup de sonde cannelée et on introduit la sonde en gomme. Celle-ci est laissée à demeure pendant huit jours. Ce procédé, qui a fait le sujet d’une thèse récente, aurait au dire de son auteur (1) tous les avantages désirables. Il demande très peu de temps pour être exécuté: c’est tout au plus si on a pu lui reprocher d’avoir dans quelques cas, rares il est vrai, de cathétérisme mal fait, donné lieu à un décolle: ment de la muqueuse par le passage du liquide injecté entre les tuniques de l'estomac.

Citons en dernier lieu le procédé à la fois valvulaire et sphinctérien de Marwedel : en voici la courte description empruntée à Barozzi (2). Après avoir incisé les parties molles et recherché l'estomac, on attire hors du ventre une portion de la paroi de l'organe, sous la forme d’un pli allongé et on le fixe par plusieurs points.

Cette paroi est incisée sur une longueur d’environ six centimètres : l’incision n’intéressera que le plan musculo-séreux ‘de l’estomac et il faudra disséquer avec attention les deux lèvres de l’incision sous peine de perforer la muqueuse.

On formera ainsi une gouttière musculo-muqueuse.

(1) Thèse de Paris, Guillot, 1900.

(2)-Barozz, Thèse de Paris, 1898.

ENT pus

Avec un bistouri, le chirurgien ponctionne la muqueuse à l'angle inférieur de la plaie stomacale, et à travers l’orifice ainsi obtenu, glisse dans la cavité de l'organe une sonde de Nélaton, jusqu’à une profondeur de deux centimètres, puisil : fixe celte sonde par un point au catgut.

Après avoir couché le reste de la sonde dans la gouttière musculo-muqueuse, on rabat sur elle les deux lambeaux séro-musculeux, dont les bords sont solidement affrontés par six ou huit points séparés, de manière à la recouvrir entièrement. Puis on referme la paroi abdominale en ne laissant qu’un pelit orifice pour le passage de la sonde.

On obtient ainsi un trajet intra-pariétal formé de deux portions inégales : l’une courte, cutanéo-musculaire, traverse la paroi abdominale ; l’autre plus longue, gastrique intra-pariétale, cheminant entre la couche séro-musculeuse et la tunique muqueuse de l'estomac. |

Tels sont les différents procédés de gastrostomie valvulaire : à part la durée un peu longue de l'intervention on n’a pu faire à ces différentes méthodes de critiques sérieuses audouble point de vue de la continence de la fistule et des suites opératoires.

$ 2. — Procédé classique.

La méthode classique a reçu diverses modifications des dif. férents chirurgiens depuis Verneuil, Labbé, etc. Actuellement, le manuel opératoire (1)en a été réglé par M. le professeur Terrier ; en voici les points caractéristiques :

(4) Traité de chirurgie, Le Dentu et Delbet, VI.

LRO À nes

« 4° Fixer l'estomac au RERO Pariétal } par des sutures séro-séreuses ;

2° Faire à l'estomac un orifice aussi petit que possible et enfin suturer la muqueuse à la peau.

On incise d’abord la paroi de l’abdomen sur une longueur de 6 à 8 centimètres en commencant à un travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde et parallèlement au rebord costal, jusqu’à l'articulation de la 9 et de la 10° côte. On ouvre le péritoine: l'estomac est recherché et attiré au dehors, puis on le fixe de la manière suivante: « Une couronne de sutures séro-séreuses, faites à la soie fine, réunissent le péritoine stomacal au péritoine pariétal. Six points suffisent en général pour assurer cette fixation. Les deux extrémités de chaque anse, après avoir traversé la séreuse pariétale, sont nouées dans l'épaisseur de la paroi abdominale sectionnée. Deux fils sont ainsi placés de chaque côté et parallèlement aux bords de la plaie (//s latéraux).

Le reste de la plaie pariétale est fermé au-dessus et au- es sous de l’union avec l'estomac par des points à la soie qui comprennent le feuillet pariétal séreux et une partie seulement de l'épaisseur de la paroi (ls terminaux).

L’estomac à découvert sur une surface mesurant 3 à 4 centimètres de longueur et deux de largeur, forme bourrelet.

Pour l'ouvrir, faire une simple ponction au bistouri dans ce bourrelet : les bords de cette ouverture faite aussi petite que possible, sont alors rabattus et fixés à l’aide de fils qui passent d'une part à travers les trois tuniques de l'estomac, d'autre part à travers les muscles et les téguments : de cette façon, une fois les fils noués, la muqueuse se continue avec

la peau.»

LEMARCHAND à 2