PREMIÈRE OBSERVATION

faite dans le service de M. le Professeur ACHARD

M... Maurice, chauffeur de taxi, âgé de 53 ans, entre à l'Hôpital Cochin le 26 septembre 1930 pour une dyspnée intense et progressive.

Le début des troubles actuels remonte à environ quatre semaines. Au début de septembre le malade s’est mis à tousser et à cracher, il ne s’est pas inquiété autrement de ces manifestations auxquelles il est habitué. Il nous apprend en effet que depuis 8 à 10 ans il est sujet à des bronchites répétées, surtout l'hiver, et il a d’abord pensé que cette « bronchite » évoluerait avec la même fugacité et la même bénignité que les précédentes. Malheureusement il n’en a pas été ainsi. Les phénomènes respiratoires loin de s’atténuer, n’ont fait qu'augmenter et surtout, il a commencé à étouffer. Cette dyspnée est d'abord apparue à l'effort, a rendu tout effort impossible: et a obligé le malade dès le 10 septembre à cesser son travail et à garder le lit. En quelques jours elle est deve-

nue continue, survenant sans cause apparente, s’exacer-

RTE

bant en paroxysmes insupportables au moindre effort, paroxysmes également fréquents la nuit et qui empêchent tout sommeil. Un médecin consulté a porté le diagnostic de défaillance cardiaque. Mais les toni-cardiaques associées au repos et à la diète lactée n’ont amené aucune amélioration et le malade s’est décidé à entrer à l'hôpital. En résumé, où est en présence de manifestations respiratoires dont le début remonte à environ quatre semaines et dont la dyspnée apparaît comme le symptôme le plus saillant. Ajoutons que ces troubles ne semblent pas être accompagnés d’élévation thermique. On ne trouve pas, non plus, d’autres signes qui puissent orienter vers l'hypothèse d’une défaillance cardiaque, pas d’expectoration abondante et rosée au cours des crises de dyspnée paroxystiques, pas de douleurs angineuses, jamais d’œdème des malléoles.

Quant au passé plus lointain, le malade insiste avec complaisance sur ces bronchites à répétition qui surviennent depuis plusieurs années, qui ne l’ont jamais inquité d’ailleurs et pour lesquelles il ne s’est jamais fait examiner. Par contre, il faut l’interroger soigneusement et extirper de sa mémoire les antécédants gastriques qui remontent à une vingtaine d’années : vers 1910 le malade a présenté à différentes reprises des crises douloureuses épigastriques, survenant deux à trois heures après

les repas, violentes, au point de le forcer à arrêter

momentanément ses occupations. Ces crises ne se sont qu’exceptionnellement accompagnées de vomissements. Une fois pourtant, l’une d’elles se serait terminée par le

réjet de sang mélangé à des débris alimentaires. Mais

cette hématémèse ne semble pas avoir eu de gravité par-

ticulière; en tous cas le souvenir qui est resté est assez vague et le malade ignore le diagnostic posé par le médecin qui le soignait.

D'ailleurs, à la suite d’un régime plus ou moins bien suivi, les crises douloureuses sont devenues moins violentes et moins fréquentes, les vomissements n’ont plus reparu et insensiblement tout est resté dans l’ordre. En 1914 il était parfaitement rétabli et il est parti pour la guerre qu’il a faite sur le front, sans jamais souffrir de l'estomac.

Il n’y a rien d’autre à signaler dans ces antécédents.

Quand nous voyons le malade pour la première fois, nous sommes.en présence d’un homme pâle, fatigué, en proie à une suffocation, encore modérée les premiers jours, mais continue ; l'examen va d’ailleurs augmenter considérablement cette dyspnée. Au repos, le nombre des mouvements respiratoires est de 32 par minute. L’expiration, surtout, apparaît pénible. L'examen des poumons permet d'entendre des râles de bronchite, disséminés de la base au sommet, des deux côtés ; il n’y a aucune modi-

filcation de la sonorité.

Le cœur bat au rythme de 110 par minute. Les bruits rapides apparaissent normaux, on ne perçoit ni bruit de galop, ni souffles orificiels. La tension artérielle au sphyg- . motensiomètre de Vaquez-Laubry est de 12-9.

Le reste de l'examen est négatif. La matité hépatique apparaît normale, le foie n’est pas douloureux à la palpation. L’examen de l'abdomen, et en particulier l’examen du creux épigastrique ne décèle rien d’anormal. Il n'y a pas d’œdèmes des membres inférieurs. Le taux des urines oscille entre 500 et 700 cc. par 24 heures; elles ne contiennent ni albumine ni sucre. La température est normale.

Bref, l'examen révèle une suffocation continue que des râles de bronchite disséminés ne suffisent pas à expliquer, L'hypothèse d’une défaillance cardiaque pour rendre compte d’une telle dyspnée apparaît peu satisfaisante, encore qu'un traitement toni-cardiaque, associé à la révulsion respiratoire soit institué à tout hasard. Malgré l’âge du malade, une dyspnée d’origine rénale n’:pparaît guère plus vraisemblable; le dosage de l’urée dans le sang donne d’ailleurs un chiffre de 0 gr. 35.

Par contre, le contraste entre l'importance de la dyspnée d’une part, et l’insignifiance des signes d’auscultation pulmonaire et l'absence d’autres signes cliniques d'autre part, cadre avec l'hypothèse d’une granulie pul-

monaire. L'examen radiologique confirme une telle hypo-

thèse : on voit au simple examen radioscopique les deux plaques pulmonaires parsemées d’un semis de taches opaques irrégulières, qui leur donne un aspect granulé caractéristique.

Nous pensons que malgré l’âge du malade, une pareille granulie est d’origine tuberculeuse; ce n’est pas seulement un argument de fréquence qui nous invite à nous ranger à la probabilité d’une telle étiologie, mais c’est surtout l'apparence primitive d’une pareille suffocation, ainsi que le long passé pulmonaire qu’on retrouve dans l’histoire de cet homme. Sans doute des examens répétés de crachats ne révèlent pas la présence de bacilles de Koch, mais ce n’est là qu’un signe négatif dont l’importance est nulle.

Le diagnostic de granulie pulmonaire ne fait que se confirmer les jours suivants. La dyspnée augmente progressivement tous les jours. Le nombre des mouvements respiratoires augmente régulièrement pour atteindre 64 par minute à la veille de la mort. La suffocation devient effrayante et le malade implore sans cesse secours contre elle, en mots entrecoupés, tant il a besoin de ses forces et de ne pas perdre un instant pour respirer. Les lèvres deviennent cyanosées, les ongles bleuissent. Le pouls augmente de fréquence à 120, 140, 160 et devient filiforme et incomptable, mais les bruits du cœur restent réguliers.

La tension artérielle s’abaisse à 9 1/2-8. Les signes d’aus-

cultation pulmonaire demeurent les mêmes. La température est normale et ne monte à 38° que la veille de la

mort. Cette dernière survient le 5 octobre.

L'autopsie est pratiquée le 7 octobre.

Dès l’ouverture de la cavité abdominale, on tombe au niveau de la petite courbure de l’estomac sur une masse dense, dure et fixe qui a envahi toute cette petite courbure sans s'étendre en bas jusqu’au pylore. La grande courbure apparaît respectée. Les ganglions de la petite courbure sont atteints; on ne constate pas la présence de ganglions anormaux rétro-pyloriques. Les organes voisins, le foie en particulier, apparaissent indemnes; on ne constate pas l’atteinte d’autres groupes ganglionnaires.

On trouve dans les deux poumons des granulations nombreuses, dispersées sans ordre ; ces granulations apparaissent comme des petites masses saillantes, anguleuses et donnant la sensation classique de « grains ‘de plomb ». Elles frappent par leur petit volume qui ne dépasse guère celui d’un grain de mil. Le parenchyme qui les entoure est souple et apparaît intact. La disposition de ces granulations dispersées semble sans rapport avec les bronchioles. Les ganglions médiastinaux et susclaviculaires n’apparaissent pas atteints.

L'examen des autres organes ne révèle rien d’anormal,