EXAMENS HISTOLOGIQUES

1° L'examen des coupes d'estomac, fait sur un fragment prélevé au niveau de la petite courbure à la limite de la masse ligneuse et de la muqueuse normale, révèle un épithélioma typique. En suivant la muqueuse on voit à un moment disparaître l'ordonnance des tubes glandulaires normaux. Ces tubes sont remplacés par de volumineux tubes cellulaires à noyaux bourgeonnants, s'éten-

dant profondément jusqu'à la musculaire, elle-même dis-

loquée. Les divisions nombreuses et atypiques, les aty-

pies nucléo-protoplasmiques, la production de masses dégénératrices au centre des boyaux néoplasiques sont tout à fait caractéristiques. En d'autres points on constate l’envahissement encore plus net de la muscularis mucosæ et la destruction des plans sous-jacents. En certains points, la lumière des vaisseaux lymphatiques est occupée par une métastase néoplasique.: Une réaction inflammatoire se trouve autour de nombreux vaisseaux Sanguins.

2° L'examen des coupes de ganglions de la petite courbure montre le même envahissement néoplasique.

3° L'examen des coupes de fragments pulmonaires prélevés au niveau des granulations montre l'aspect suivant :

À un faible grossissement trois points sont à souligner:

jà ——

— L'importance de la réaction congestive ;

— L'existence d’une alvéolite cancéreuse ;

— La présence de boyaux néoplasiques dans la lumière des lymphatiques.

Les parois alvéolaires, normales en certaines zones, sont en d’autres considérablement épaissies et fibreuses, rompues ailleurs et méconnaissables.

Les vaisseaux sont tous très dilatés, gorgés de globules rouges, surtout à la périphérie du nodule cancéreux. Nous n'avons retrouvé le phénomène de thrombose, décrit par certains auteurs, que dans une seule veine pulmonaire. La thrombose était constituée d'éléments cancéreux. Certains alvéoles sont bourrés de cellules néoplasiques sans qu’il soit possible d'attribuer une systématisation nette à cette alvéolite cancéreuse.

Enfin les lymphatiques périvasculaires et péribronchiques sont en grand nombre, remplis de boyaux cancéreux.

A un fort grossissement on est frappé par l’atypie des cellules cancéreuses, surtout au niveau. des alvéoles. Dans certains lymphatiques on retrouve plus nettement un aspect cylindrique, parfois même une disposition

pseudo-glandulaire.

En résumé: Un homme de 53 ans présente le tableau

habituel d’une granulie pulmonaire : dyspnée, cyanose,

râles disséminés. À l'autopsie on trouve un cancer de l'estomac demeuré complètement latent et une granulie cancéreuse du poumon. Cette observation nous paraît appeler quelques remarques :

1° Au point de vue clinique, nous tenons à souligner :

a) Le caractère trompeur des signes pulmonaires qui - L Lu :

font penser à une granulie tuberculeuse si lon n’a pas notion d’un cancer original.

b) La latence de ce néoplasme gastrique qui, malgré son développement, n'avait pratiquement donné lieu à aucun signe dyspeptique. La métastase pulmonaire en a été l’accident révélateur. |

c) L'existence des antécédents pulmonaires qui font penser que le malade était porteur depuis longtemps d’une infection tuberculeuse discrète. Ainsi le diagnostic erroné de la granulie tuberculeuse semble être confirmé par l’étude des antécédents.

d) L’examen radiologique qui nous donne une image tout à fait semblable à ce qu’on voit dans la granulie tuberculeuse.

2° Au point de vue anatomo-pathologique nous pou-

vons souligner :

a) La morphelogie des lésions pulmonaires qui sont

macroscopiquement semblables aux lésions de la tuber-

culose miliaire aiguë.

b) Absence de métastases sur les autres organes.

c) Intégrité des ganglions lymphatiques, excepté pour les ganglions de la petite courbure au voisinage immédiat du cancer primitif.

d) L’envahissement cancéreux de la lumière des vaisseaux lymphatiques au voisinage du cancer primitif, constaté sur les coupes de l'estomac. ,

e) Les lésions pulmonaires observées sur les coupes, pratiquées au niveau des granulations, consistent en :

LE Alvéolite cancéreuse ;

-—— Lymphangite cancéreuse ;

— Réaction congestive périnodulaire.

f) Absence de lésions des artères, constatée par d’autres auteurs, excepté un thrombus veineux retrouvé én un seul endroit.

g) Atypie des cellules cancéreuses en général, mais rappelant à quelques endroits (dans certains Iÿmphatiques) un aspect cylindrique, en disposition pseudo-glan-

dulaire.

DEUXIÈME OBSERVATION Observation de MM. HUGUENIN et DÉLARUE Notre observation concerne une femme de 40 ans qui, ressentant de vives douleurs lombaires gauche en novembre 1927. doit peu après, cesser son travail. Le

10 janvier 1928 elle entre dans le service du docteur FIES-

SINGER ; elle est très amaigrie, asthénique, un peu cyanosée, subfébrile.

L'examen révèle chez elle l’existence d’une pleurésie séro-fibrineuse gauche à lymphocytes, d’un gros foie et d’une volumineuse tuméfaction de lhypocondre gauche qui à tous les caractères d’une splénomégalie. Maïs ce qui domine chez cette malade tout le tableau clinique, c'est une dyspnée très intense, avec polypnée (36 respirations à la minute) traduite subjectivement par une sensation d'angoisse, laquelle devient intolérable dès que la malade fait le moindre mouvement.

Cette dyspnée que ne soulage nullement une ponction évacuatrice de la plèvre, augmente de jour en jour. Une radiographie du thorax, révélant l'existence sur les deux plages pulmonaires de fines opacités, le diagnostic de tuberculose aiguë miliaire est posé. L'évolution semble le confirmer : dans les jours qui suivent, sont perçus à gauche, puis à droite des foyers de râles fins, les phénomèênes de suffocation deviennent alarmants. Le 27 janvier survient une petite hémoptysie, laquelle précède de 24 heures la mort.

A l'autopsie: les deux poumons sont parsemés de nodules blanc-jaunâtre, pleins, non ramollis, de taille inégale, irès arrondis et fort saillants sur la surface de l'organe d'où ils semblent tendre à s’énucléer. Autour de ces for-

mations nodulaires, le parenchyme pulmonaire est le

siège d'une congestion diffuse.

Le foie est congestionné, volumineux, il contient deux ou trois noyaux de généralisation cancéreuse, du volume d’une noix.

La tumeur primitive est un cancer du rein gauche ; elle forme dans ie flanc gauche une énorme masse néoplasique qui refoule la rate sous le diaphragme.

L'étude histologique des lésions pulmonaires montre que celles-ci sont constituées par des formations épithéliomateuses dont l’histologie seule ne permet guère de préciser le point de départ, tant les éléments cellulaires qui les constituent sont dépourvus de caractères bien tranchés ; ce sont. des cellules grossièrement arrondies, volumineuses, fortement basophiles; en beaucoup d’entre elles se trouve un noyau monstrueux, où en voie de division indirecte. Ces formations cancéreuses, paraissent nettement systématisées au voisinage des arcs bronchovasculaires, elles envahissent, pour la plupart un grand nombre de cavités alvéolaires, dont on peut çà et là, grâce aux colorations des coupes par l’orcéine, reconnaître les parois étouffées au sein de la masse néoplasique. Autour de celles-ci, le parenchyme pulmonaire est le siège d’une congestion si intense des capillaires interalvéolaires et des vaisseaux de moyen calibre que des ruptures hémorragiques se produisent çà et là dans les alvéoles. Il existe également une réaction alvéolaire préi-

en ET

nodulairé du type macrophagique, l’ensemble réalisant une sorte d’apoplexie péri-nodulaire.

Mais si la plupart des nodules sont ainsi situés dans un parenchyme pulmonaire fort congestionné, s’ils présentent un contour festonné qui résulte de leur topographie acineuse, il en est d’autres qui sont entourés d’une véritable coque conjonctive. Le contour de ces dernières formations est alors nettement arrondi; elles semblent véritablement enkystées par cette sclérose systématique-

ment disposée à leur périphérie.

TROISIÈME OBSERVATION Observation de MM. HUGUENIN et DELARUE

Une femme de 39 ans est admise d’urgence, le soir de Noël 1929, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service du docteur BENSAUDE, où elle sera examinée le lendemain matin par notre ami, le docteur P. HiLLEMAND.

Elle est cyanosée, en proie à une dyspnée très intense, très pénible, laquelle a débuté, dit la malade, un mois auparavant ct n’a fait jusqu’à ce jour que croître progressivement, nonobstant quelques rémissions passagères. L'existence d’une tachycardie intense, d’un gros foie donnant à penser à l’interne de garde qui la voit lors de son entrée, qu’il s’agit d’une défaillance cardiaque. Les

toni-cardiaques usuels, une saignée, n’amènent aucune

amélioration de la dyspnée. Et d’ailleurs l’existence d’un

petit épanchement pleural droit, le fait que l'abdomen est météorisé, douloureux, qu'il existe de la diarrhée, font bientôt penser que l’on se trouve en présence d’un syndrome asphyxique de tuberculose miliaire. Le 26 décembre, une légère rémission de la dyspnée permet de faire un examen radioscopique qui montre une obseurité diffuse des deux plages pulmonaires. Il n’est malheureusement pas possible de faire un cliché radiographique.

Le 28 décembre, la malade succombe au cours d’une crise de suffocation.

A l'autopsie: le diagnostic de tuberculose miliaire paraît tout d’abord devoir être confirmé.

Le péritoine pariétal et viscéral est parsemé de très fines granulations arrondies, de coloration grise-jaunâtre, opaques ; le foie est volumineux (2.200 grammes) et en dégénérescence graisseuse, La rate: est volumineuse (poids: 320 grammes). Il existe dans le mésentère une masse irrégulière formée par une dizaine de ganglions englobés dans une gangue de tissu inflammatoire jaunâtre ; ces ganglions apparaissent à la coupe ramollis en leur centre et semblent être des ganglions caséeux.

Les deux poumons ont leur surface tapissée de quel-

ques fausses membranes fibrineuses très Tâches et trans-

Jucides. Is apparaissent à la coupe parsemés d'une

innombrable quantité de très fins nodules ponctués, si

fins, si serrés, si voisins les uns des autres, qu’ils forment dans leur ensemble un véritable réseau. Il est d'ailleurs même à la loupe, fort difficile d'identifier des granulations et de les isoler les unes des autres; il s’agit plus d’un feutrage réticulé du parenchyme pulmonaire que de corps isolés, bien que-en certains points apparaissent des formations un peu plus volumineuses, jaunâtres et nettement arrondies.

Sous la plèvre se voit fort aisément un réticulum jaunâtre très fin, homologue de celui que l’on constate à la coupe des poumons. Aux hiles existent de volumineux ganglions blanc-jaunâtre, ponctués de grains anthraco- siques, à centre ramolli, comme les ganglions mésentériques.

L'aspect des lésions pulmonaires, que nous n'avions jamais rencontré au cours des nombreux examens de poumons atteints de tuberculose miliaire que l’un de nous à pu faire, n’a pas manqué de mettre notre attention en éveil; au cours même de cette autopsie, le diagnostic de granulie cancéreuse fut envisagé. |

L'examen histologique du poumon révèle l'existence dans le parenchyme pulmonaire, d’une multitude considérable d’amas cellulaires néoplasiques, de taille très. inégale sur les coupes; les uns ne paraissent constitués que par une dizaine d’éléments cellulaires, d’autres plus

volumineux, occupant l'étendue de cinq à six alvéoles,

ont leur centre nécrosé, acidophiles, parsemés de quelques débris nucléaires. La forme de ces nodules cancéreux est très variable; ils apparaissent en certains points nettement arrondis, ils présentent ailleurs un contours ovalaire, et peuvent même former comme des véritables traînées linéaires.

Un examen des coupes au faible grossissement, permet de constater d’abord que toutes les cellules néoplasiques sont situées avec une remarquable systématisation, le long des bronches et des vaisseaux. Elles occupent le plus souvent des cavités très allongées, situées au contact même de l’adventice des axes broncho-vasculaires, bordées par des cellules endothéliales très aplaties, parfois

tuméfiées.

Nous avons rapporté ces deux observations de MM. HuüGuEnIN et DELARUE, car elles présentent tant cliniquement qu’anatomo-pathologiquement, beaucoup d’analogies avec la nôtre.

Ils ont présenté ces deux cas à la Société d’Anatomo- Pathologie comme des granulies cancéreuses.

Au cours des pages qui suivent nous nous proposons à comparer et à commenter ces observations rapportées, tout en tenant compte également des autres observations ‘apportées avant nous sur la question, mais sous d’autres

dénominations.

Le cancer frappe surtout les individus qui ont dépassé la quarantaine. À ce point de vue, le sujet de notre première observation rapportée, semble confirmer la règle, car il s’agit d’une personne âgée de 53 ans. Mais il n’en est pas ainsi en général dans les granulies cancéreuses. On constate en effet que les généralisations pulmonaires aiguës à forme lymphangitique et granulique frappe plutôt dans un âge relativement jeune pour le cancer. Ainsi, nous trouvons que l’âge des malades ne dépasse pas les 40 ans dans la grande majorité des cas. Dans les observations examinées nous trouvons par exemple : deux observations de MM. HUGuENIN et DELARUE — 39 et 40 ans; une de M. OBERLING, 37 ans; une de M. Ban», 30 ans; une de M. LEMIERRE, 34 ans; une de M. Lœper, 45 ans.

Du reste, c’est un fait d'observation connu que le Cancer métastatique du poumon, non seulement dans | sa forme aiguë, mais dans toutes ses formes, frappe de pré-

férence les sujets ne dépassant pas la quarantaine.

M. BaRp, se basant sur les observations jusqu'alors publiées, pensait que les hommes étaient plus souvent atteints. Mais il faisait une réserve à cause du petit nombre d'observations publiées. Et il avait raison, car les cas

observés depuis, montrent que femmes et hommes sont atteints dans une fréquence sensiblement égale.

Il serait bien plus important que lâge et le sexe, d’avoir des renseignements exacts sur les antécédents de ces malades. Il s’agit d’un cancer métastatique du poumon à manifestations cliniques aiguës. Mais bien avant le cancer du poumon, ces malades sont porteurs d’une. tumeur primitive dans un autre organe quelconque de leur corps. L'étude des observations nous montre qu'il s’agit presque toujours d’une tumeur du tube digestif. Cette tumeur primitive qui évolue sûrement, depuis longtemps avant les premières manifestations du cancer secondaire pulmonaire, devait déjà se manifester par des signes cliniques propres à lui. Mais nous voyons dans les cas publiés, ainsi que dans notre première observation que la symptomatologie de ces tumeurs primitives est extrêmement fruste.

Le malade aceuse bien quelques troubles digestifs vagues, comme amaigrissement, perte de l'appétit dans le cas de M. LEMIERRE, mais évidemment ce sont des signes insuffisants pour porter le diagnostic de cancer

digestif.