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Comment concilier d’une part la rareté, le peu d'intensité, le caractère banal des lésions avec la gravité de certains cas : la mort en pleine insuffisance cardiaque, les syncopes mortelles, etc. Il faut de toute évidence chercher en dehors de lésions anatomiques, la cause de cette défaillance brutale, progressive et quelquefois définitive d’un cœur jusqu'alors sain.

Nous relevons encore dans ce même traité :

« Les lésions inflammatoires diffuses du myocarde sont beaucoup plus fréquentes. Ce sont des lésions que l’on rencontre habituellement au cours des maladies infectieuses, dans

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les formes dites cardiaques de ces maladies. Cependant il ne faut pas toujours s'attendre à trouver des lésions du myocarde dans ces formes cardiaques. Et d’autre part celles que l’on trouve sont quelquefois minimes et banales, ne correspondant nullement à l'intensité des phénomènes cliniques. Il semble bien établi maintenant que les lésions du myocarde seul ne sont pas la cause exclusive des phénomènes cardiaques des maladies infectieuses. »

Ainsi les mêmes auteurs qui ont décrit les lésions des myocardites infectieuses, avouent leur très relative fréquence et le rapport paradoxal qui existe souvent entre les signes cliniques observés pendant la vie et la pauvreté des lésions banales constatées après maintes manipulations sur un cœur mort, et qui ne sont peut-être assez fréquemment que des « artefacts » de préparation.

Les auteurs modernes ont insisté sur ces points :

« S'il est possible d'affirmer dans le rhumatisme articulaire aigu une myocardite, parenchymateuse, par contre dans la fièvre typhoide, la diphtérie, au cours des septicémies, dans la plupart des maladies infectieuses, telles que la pneumonie, la grippe, la scarlatine, l’érysipèle, l'examen histologique montre, tantôt un myocarde intact, tantôt des lésions discrètes de dégénérescence graisseuse. » LAUBRY.

Cette myocardite parenchymateuse même n'est plus pleinement satisfaisante :

« Les lésions de myocardite parenchymateuse trouvées à l’autopsie dans la plupart des cas, satisfaisaient l'esprit, et l’on n’osait approfondir ni la véritable signification de ces lésions, au point de vue de l'insuffisance cardiaque, ni l’éclaircisse-

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ment des faits très nombreux aussi, dans lesquels l'examen histologique du myocarde, ne semblait pas fournir l’explication de la gravité de l’évolution clinique > GALLAVARDIN.

Ainsi d'une part possibilité de lésions importantes dans des cœurs qui n’ont présenté aucun signe de défaillance. D'’autre part absence complète d’altération anatomique décelable sur des cœurs qui ont irrémédiablement cédé. Et d’une façon générale, aucun rapport d'intensité entre les lésions constatées et les signes cliniques observés.

FICHHORST, le premier, avait noté cette faillite de l’anatomo-pathologie et il prétend n’avoir jamais observé, sur de nombreux cas, de lésions myocardiques même microscopiques. Pour lui le syndrome myocarditique ne fait que traduire un trouble certain de la contraction cardiaque. Le trouble n’est pas obligatoirement sous la dépendance d’une lésion anatomique du muscle.

Bien plus on peut se demander si certaines lésions du myocarde observées dans certains cas ne sont pas, non la cause, mais la conséquence de l'insuffisance cardiaque, suivant la théorie de WALSER, exposée dans sa thèse au sujet des myocardites chroniques.

En résumé, nous concevons ainsi la myocardite grippale :

1° Les cas où l’on aurait trouvé dans un myocarde altéré un microbe non spécifique rentrant dans le cadre des myocardites aiguës sans préjuger du mécanisme de la mort ou de la pathogénie des troubles observés. Ils ne ressortissent point à la grippe dont on ignore le microbe causal.

2° Dans les autres cas les lésions constatées à l’autopsie sont le plus souvent incapables d'expliquer les troubles. Leur

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inconstance, leur défaut de parallélisme empêchent d'affirmer un rapport de cause à effet.

3° Certains signes de la myocardite dite grippale se rattachent peut-être à l'insuffisance fonctionnelle cardiaque primitive et ressemblent par plus d’un point à ce syndrome de pathogénie complexe que LAUBRY et WALSER ont nommé la myocardhie.

4° La myocardite, dite grippale, doit être supprimée de la nosologie, soit qu'on groupe les symptômes observés. comme Exchhorst, sous le nom de syndrome myocardique, soit mieux et pour être débarrassé de toute préoccupation anatomo- pathologique qu’on les classe sous le nom d'insuffisance cardia-

que grippale.

L'EXTRASYSTOLIE GRIPPALE

L'extrasystolie est l’arythmie la plus fréquente au cours de la grippe, et celle qui, étant donné son caractère souvent double : objectif et subjectif, a été signalée le plus de fois. Si les classiques la passent à peu près sous silence, cela tient surtout au peu de valeur qu'ils accordent aux arythmies isolées en général, celles-ci n'étant pour eux qu’un des modes d’extériorisation des myocardites. Il faut attendre la thèse de Mirza pour que l'attention soit attirée vers l’extrasystolie grippale, symptome isolé, assez peu grave pour qu'on ne puisse simplement parler de myocardite. Mirza rapporte une auto-observation intéressante : fort fumeur, 1l présente à la suite d'une grippe des extra-systoles avec angoisse et il faut remarquer cette influence déchaînante d’une grippe sur un cœur sensibilisé par une intoxication tabagique chronique. Un peu plus tard De Batz signale également l’extra-systolie au cours de l'influenza et l'explique par l’action du virus grippal sur les centres automoteurs du cœur. Tous les auteurs ‘étrangers qui publient sur le cœur grippal signalent également ce trouble. Rare pour les uns (ABRAHAMS, HALLOwS, FRENCH) il est considéré par les autres comme très fréquent (ASER, KRAUSE, EICHHORST, SAMSON. Cette fréquence relative est sans doute en rapport avec des propriétés spéciales du virus grippal, plus ou moins développées, plus ou moins variables, d’une épidémie à l’autre. Au cours de l'épidémie

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de 1928-1929, cette altération du rythme a été fréquemment constatée et 1] nous a été donné d’en étudier quelques cas très intéressants avec notre maître Marchal. Ce dernier a observé de son côté dix cas sur cinquante-cinq cas de grippe. Quatre fois ces extrasystoles furent notées parmi les multiples manifestations des grandes insuffisances cardiaques. Les six autres cas n'ont eu aucune signification durable. Marchal avait déjà souvent noté de telles extrasystoles au cours de la grande pandémie de 1918.

L'extrasystolie grippale ne présente aucune relation avec la gravité de l'influenza lui-même. Tantôt les troubles du rythme apparaissent au cours d’une grippe ambulatoire dont les manifestations infectieuses sont minimes ou inexistantes : et 1ls sont loin d'être la règle au même titre que les autres manifestations de la grippe cardiaque, dans les formes sévères, broncho-pulmonaires de l’influenza. Cependant, même dans les formes bénignes de la grippe, ils amènent souvent le malade au médecin, parce qu'ils se traduisent subjectivement au patient qui décrit « la contraction avortée qui est le pincement bref de la pointe du cœur, la pause compensatrice qui devient arrêt du cœur, le coup de bélier enfin, qui est la forte secousse post-extrasystolique marquant la reprise du rythme » (LAUBRY). Ces sensations souvent exagérées et amplifiées quand elles apparaissent sur un terrain neurotonique, peuvent parfois s'accompagner d'irradiations variées, à la région précordiale” au cou, à la nuque, au bras gauche même, réalisant un véritable tableau de douleur angineuse : cest « l’angine extrasystolique » (LAUBRY).

Bien souvent, au contraire, le trouble du rythme est complètement ignoré du malade, et il pourrait passer inaperçu si un examen attentif n'était commandé par tout un cortège de

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sympiômes qui traduisent l'atteinte toxinique souvent concomitante, du système neuro-végétatif. Il s’agit de malades pâles, aux traits tirés, présentant une lassitude musculaire et générale que rien n’explique. La fatigabilité est excessive. L'instabilité vaso-motrice nette se traduit par des crises sudorales, des alternatives de rougeur et de pâleur : les souffle est court, la marche fatigante. L'’effort, la seule station debout, s’accompagne de dyspnée, de tendances lipothymiques. Le pouls est tantôt rapide et dur, tantôt lent et dépressible et ses variations sont subites. Le psychisme est altéré. Ces malades sont irritables, angoissés, inquiets. Pourtant un examen soigneux montre l'intégrité des organes. On trouve simplement à l'examen du cœur et du pouls une extrasystolie sporadique ou groupée en salves, sans que les accidents cardiaques soient en rapport avec l'intensité de l’altération de l’état général. Il ne faut d’ailleurs pas rapporter aux seuls troubles cardiaques les tendances syncopales fréquemment observées.

« L'épuisement général est souvent pris comme signe d’insuffisance cardiaque, alors qu'il doit sa cause à un mécanisme différent. L'affaiblissement après la grippe n’est pas

$ é TE à RTS ARR cardiaque à son origine, mais il est l'issue d'atteinte d’autres organes aussi bien que du cœur, comme le système nerveux central » (MACKENZIE).

Le plus souvent le pronostic de l'extrasystolie est bénin, et elle demeure un épiphénomène fugace, « sans lendemain », et est suivie rapidement d’une restitution ad integrum complète. Nous nous opposons ainsi formellement à l’avis de SCHOTT ; cet auteur prétend que la précocité d’apparition de l’arythmie doit faire porter un pronostic plus sévère ; pour lui, il n'y aurait jamais de retour complet à l'intégralité des fonctions. Un grand nombre de faits s'opposent à cette conception.

Nous pensons avec EICHHORST que l’extrasystolie est fréquente, mais d'un pronostic peu sérieux, du moins en tant qu'arythmie. |

Mais sur un cœur sain, elle témoigne d’une agression brutale qui doit attirer l’attention et faire craindre la syncope. Laubry a ainsi rapporté à la Société Médicale des Hôpitaux de Panis un cas d’extrasystolie, au cours d’une grippe qui s’est terminée par la mort en quelques jours, alors que rien ne permettait de porter un pronostic grave.

Sur un cœur taré, l’extrasystolie peut demeurer sans signification, mais elle peut aussi traduire l’entrée de la cardiopathie dans une phase nouvelle de déchéance fonctionnelle du myocarde.

La daie d'apparition de l’extrasystolie grippale est très variable. Elle peut indifféremment être constatée à toutes les périodes de l'intoxication grippale : au début, dans le cours ou à la fin de la maladie, et même pendant la convalescence. Marchal considère que la majorité d’entre elles surviennent à une phase initiale de la maladie.

Les dix cas qu'il a observés en 1928 sont apparus dans les deux premiers jours de l’influenza. Elles peuvent être sporadiques ou au contraire affecter une fréquence régulière et créer une allorythmie, on peut avoir ainsi une arythmie bigéminée ou trigéminée.

Observation 11. —“a) Floystrup. — Extrasystolie auriculaire dans un cas de myocardite grippale (Résumée). — Un porteur des chemins de fer Danois, âgé de 26 ans, sans antécédents pathologiques personnels ou héréditaires, fait au début de décembre 1918 une grippe bénigne qui dure une semaine et qui évolue à peu près sans température. Le malade cepen-