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Car un des cols ext dissimulé dans un cul-de-

Sac ».

Tandis qu'au cours des complications que nous venons de passer en revue, le diagnostic était chose fort difficile ou même impossible, dans le cas de grossesse au contraire l'attention est plus particulièrement attirée par des constatations qui s'écartent de celles que l’on à fait habituellement en pareille condition, En outre, les examens répétés comme il

.est coutume de le faire au cours d’une grossesse

permettent de noter par le toucher, plus facilement qu'au cours d'un fibrome ou d'une salpmgite, des détails qui éveilent l'idée de malformation.

Le diagnostie dans nombre d'observations à été possible. Ce n'est pas dire que €e soit chose facile, loin de là. On fait le diagnostic de grossesse banale puisque rien ou presque rien ne semble sortir de Ja

normale. Mais au moment où l'on pratique le tou-

cher et le palper combinés, on recueille des renseignements qui mettent Fesprit en éveil : la situation latérale de l'utérus gravide, la bride vaginale quand elle est perceptible, éte..…., la perception d'une masse adjacente, demeurent inexplicables jusqu'au moment où l'on pense à la duplicité. C'est alors qu'il faut recourir aux petits signes fréquemment associés et pratiquer l'examen au spéculum qui renseiœnera sur l'aspect du col. Dans les cas douteux, et ils sont nombreux, avant de se rattacher complètement à l'idée d'une malformation il faudra écarter

certaines hypothèses :

Tout d'abord : \

La GROSSESSE EXTRA UTÉRINE SOuvent confondue &vec lutérus double comme le montre notre observation » dans laquelle le kyste fœtale était pris pour la tumeur abdominale et l'utérus pour la tumeur perçue dans un des culs-de-sac.

Dans un autre cas On pense à une GROSSESSE ANGU- LAIRE.

Enfin, Ja LATÉRO-DÉVIATION droite de fl'utérus

gravide assez souvent constatée dans les premiers :

mois d'une grossesse utérine peut prêter à confu- SION.

On écartera également 1e : FIBROME PÉDICULÉ cause fréquente d'erreur, par Fâge différent de Ja malade. De plus, il s'accompagne de douleurs continues et de troubles de compression plus où moins intenses en rapport avec son accroissement.

Guillemin rapporte en 1924 à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie le cas d'une femme chez laquelle 11 pensa ainsi à un fibrome latéral inclus dans le ligament farce.

Guant à la grossesse double Ie diagnostic en est plus aisé à la fin de la grossesse qu'au début. On peut sentir deux tumeurs qui ballottent. L’auscultalion doit montrer deux foyers (si toutefois les deux fœtus sont vivants, ce qui n'a’pas été le cas dans notre observation) l'un à droite et l'autre à gauche répondant à chaque tumeur.

Au moment du travail les déux utérus se contractent. Le travail se complète d'un côté, s’ébauche de

l’autre, mais laisse sentir la présentation. I nous parait intéressant de noter ici que parmi les cas”de grossesse gémellaire signalés dans les utérus double, chaque cavité contenait un œuf. Nous n'avons trouvé signalé qu'un cas de grossesse gémellaire” avec les deux œufs logés dans une seule des cavités (Cornelle et Earle).

- Le diagnostic pourrait se poser entre une grosses-

se double et une grossesse simple avec hématométrie de l'autre côté (cas de Baudet Soc. Anatomique 1920). L'absence de mouvements perçus par la femme, l'inspection, la palpation, l'absence des bruits du cœur feront le diagnostic. ;

Mais on pourrait #voir un fœtus mort d’un côté (obs. 7) qui en imposerait pour un hématomètre. Dans ce cas on n’entendrait pas de bruits de cœur, mais On sentirait peut-être les parties fœtales,

Le diagnostic d’utérus double posé, peut-on au cours de la grossesse tIler plus loin et préciser à quel type anatomique d'ulérus on a affaire.

Brindeau signale qu'au cours de la grossesse, lascension de la corne non gravide est en faveur de la variété anatomique correspondant à l'utérus avec cols indépendants et cols fusionnés.

Dans le cas d’utérus didelphe vrai, le corps utérin non gravide reste dans le pelvis.

I ne faudrait pas ga rder de ce court exposé clinique, l'impression que le diagnostic d'utérus double doit être fait, En réalité, comme le prouvent abon-

damment nos observations, il est exceptionnel

qu'on ait pu certifier la malformation, on à pu y penser parfois mais dans la majorité des cas, elle a été une découverte opératoire.

Le radio diagnostic pourra ici être d’un précieux secours en indiquant de façon immédiate et très précise les malformations utérines que la clinique seule est bien souvent impuissante à déceler.

Après injection d'une substance opaque telle le lipiodol selonsla technique si bien décrite par Claude Béclère, on. percevra dans le cas d’utérus bifide les deux moitiés restées séparées dans leur partie supérieure. L'utérus revêt alors la forme d’un Y bien caractéristique.

Dans le cas d’utérus double, on voit très nettement les deux cavités utérines.

On peut enfin se rendre compte de la perméabilité tubaire, ce qui complète encore linvestigation et permet de porter un diagnostic très précis, car il est important de noter qu'une malformation utérine est rarement isolée et qu'elle s'accompagne généralement d’autres malformations, tubaires, ovariennes et même du squelette pelvien (spina bifida occulta par exemple). D'où la grosse utilité du diagnostic radiologique dans certains cas.

I ne faudrä&it pas croire cependant que linvesti-

gation radiologique puisse toujours être pratiquée.

sans danger, S'il s'agit d’une grossesse normale, il

semble sage de continuer à s'abstenir de toute ma-

nœuvre-utérine, fut-ce pour son diagnostic précoce, maloré l'avis contraire de certains auteurs. Mais,

Lu :

nanas à SE

que

dans un cas de grossesse extra-utérine douteuse, dans ces cas difficiles où il existe à la fois des signes de grossesse, un utérus augmenté de volume et une tumeur unilatérale juxta-utérine, la bénignité de l'examen &u lipiodol, en ayant soin de faire une instillation sans pression, comme l'ont montré Heuser et Dyroff, permettra d'ajouter aux éléments cliniques les résultats de la radiologie.

Conduite à tenir

Nous voudrions, dans ce chapitre, montrer lintérèt pratique des utérus doubles et étudier la conduite à tenir dns les différents cas.

On peut être appelé à intervenir pendant la grossesse, le travail, la délivrance ou les suites dé cou-

ches.

Grosse:se.

L'utérus didelphe, comme nous l'avons vu, averte ou accouche avant terme, À la moindre alerte, on ordonnera le repos immédiat au lit, les Tlavements laudanisés, les injections de morphine qui, souvent, permettront à la grossesse d'arriver à terme ou tout au moins de s'en approcher (observation 2).

Kerr, à ce propos, signale en 1921 le cas d'une femme porteuse d'un utérus bicorne et qui faisait des avortements répétés. Il pratiqua chez cette malade une résection utérine. Après avoir supprimé la moitié interne de chaque corne, il sutura les deux moitiés lune à l'autre. ie

La fenime fil par la suite deux grossesses norma-

APE ji

Aipbir à Ado f pou

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des : la première se termina par un forceps et la

seconde par une césarienne.

Si l'avortement a eu lieu, il faudra se méfier de l'infection possible, et pour cela s'assurer qu'il ne reste rien dans l'utérus parturient ni dans l’autre, si souvent méconnu d’äilleurs.

Nous citerons là comme exemple le cas très intéressant rapporté par E. Mériel de Toulouse : utérus double avec promètre unilatéral post-partum. Duplicité utérine découverte à l'intervention.

Au cours de l'hystérectomie subtotale, ouverture d'une collection purulente incluse au niveau de l'isthme, On remarque que l'utérus droit contient encore de ce pus très fétide. C'est donc dans la confection du moignon cervical que le pyomètre, dont l'utérus droit était atteint, a été ouvert. Cette collection purulente peu abondante était vraisemblablement Le résultat de la fausse couche de trois mois survenue sept mois auparavant. Fausse-couche mal soignée sans doulé en raison de la disposition utérine méconnue.

| Dans certains cas même, l'intervention chirurgicale peut être nécessaire et motivée par les symptômes parfois graves présentés par la malade : occlu-

sion intestinale.

Là |

Travail.

Le travail est le plus souvent lent et irrégulier. L'inertie utérine sera traitée par les injections vaginales chaudes. Elle pourra- nécessiter le forceps.

Souvent, on note de la contracture utérine. Les sté-

noses du col seront traitées par la dilatation manuelle, le ballon de Champetier ou le dilatateur de Tarnier, suivant les cas.

Si l'expulsion du fœtus est gênée par la cloison vaginale, on l’incisera.

On traitera l'obliquité utérine exagérée.

Si la rétroversion de l'utérus empêche l'engagement, on la réduit. <

Mais des difficultés plus sérieuses peuvent venir de cet utérus non gravide du fait de son augmentation de volume ou de sa situation vicieuse, comme nous l’avons annoncé en traitant l'accouchement dans les utérus doubles.

a) VOLUME.

Bien que nous n'ayons pas d'exemple de ce genre dans nos observations, l'utérus non gravide peut être le siège d’hématomètre et d'hématocolpos, La tumeur doit être vidée pendant la grossesse, si toutefois elle est diagnostiquée à ce moment.

Trois procédés sont applicables : la ponction qui vide mal ; lincision plus efficace, enfin l’extirpalion post-partum, cette dernière intervention est la

ineilleure, car, comme l'a dit Gros (thèse de Nancy l'hématosalpinx est la complication habituelle de lhématomètre, et il ajoute : « Le traitement idéal de l'hématométrie dans un utérus double est l'ablalion après laparotomie de la moitié utérine distendue et siège de la rétention, ainsi que des annexes malades du même côté ».

Dans ces cas d’utérus didelphes, il existe souvent une cloison vésico-rectale séparant les deux utérus ou mieux les reliant äu rectum en arrière et à Ja vessie en avant. Getle cloison soulève sur la ligne médiane le péritoine utérin et ne détermine que peu de profondeur dans les culs-de-sac pré et rétro-utérins. C'est dans ces Cas que l'on pourrait faire une opération se rapprochant de l'hystérectomie par hémi-section utérine médiane de J.-L. Faure (thèse de Le Rouzic). Incision de Ia paroi abdominale, mise en place d’une valve sus-pubienne et protection de l'intestin par des compresses. On incise alors le péritoine sur la face antérieure de l'utérus, au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin, et l'on refoule Ja vessie vers le bas, de façon à n'avoir plus à s'en occuper. Avec des ciseaux droits, on sépare alors Ia tumeur de lFutérus sain, entaillant dans la cloison médiane jusqu'au vagin qui se trouve alors ouvert en avant et en arrière, On saisit la tumeur cervicale avec une pince et on l'attire vers le haut, une bride Ja retient : c’est la moitié de la paroi vaginale qui s'insère en ce point sur la tumeur cervicale. On sec-

tionne celte bride.