I. — LES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les procédés proposés pour retirer le fœtus du kyste extra-utérin sont de deux ordres, suivant qu'ils s’adressent à la voie vaginale ou à la voie abdo minale. Dans le premier cas ils constituent l'elytrotomie;. dans le

deuxième, la laparotomie.

L'Élytrotomie. — L'Élytrotomie est aujourd'hur aliandonnée parce qu'elle offre le maximum de dangers: el les plus grandes difficultés pour aborder le kyste au. bon endroit, extraire l'enfant, faire l'hémostase. Elle a: donc été condamnée à Juste titre Lawson-Tait, Picqué), pour le moins dans le cas ou l'enfant est vivant. (Lemer-

Cler)L).

La laparatomie. — La laparotomie est plus simple plus rapide, plus sûre. Une longue incision, ‘est pratiquée sur la ligne médiane en dehors du placenta dont la présence sous la paroi est indiquée par un souffle. On évite ainsi une hémorragie préjudiciable à la mère et à l'enfant. L'œuf est découvert (parfois le fœtus est libre dans le péritoine, les membranes font défaut) la paroi du sac incisée en un point dépourvu de vaisseaux, l’enfant est extrait, le cordon lié. Restent le placenta et

(1) Lemercier. (Thèse de Paris 1900.

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les membranes. Quel traitement va-t-on leur faire subir? On a proposé plusieurs méthodes qui ont chacune des indications.

Marsupialisation. — Lorsque les membranes présentent de multiples adhérences vasculaires, lorsque surtout les insertions placentaires sont diffuses, la moindre tentative de décollement peut provoquer une hémorragie difficilement cœrcible. Il est donc sage de Suturer aux lèvres de l'incision abdominalele pourtour de l'orifice du sac. Si malgré tout un saignement se produit 1! est arrêté par un tamponnement serré et provisoirée. Dans la suite le drainage prolongé est institué. Le placenta s’élimine dans un laps de temps qui va de vingt jours à trois mois, par fragment ou en bloc.

La marsupialisation est assez souvent une bonne opération; mais elle présente des inconvénients. Les suites opératoires sont prolongées et la malade est exposée à l’hémorragie secondaire par décollement partiel du placenta, spontané ou provoqué (traction intempestive ou prématurée sur les membranes (Boissard). Cet accideht peut avoir les plus graves conséquences; pour y remédier le tamponnement peut ne pas suffire, une nouvelle intervention devient quelquefois nécessaire. Malgré les irrigations antiseptiques de la poche, le placenta souvent volumineux se putréfie quelquefois : la porte est ouverte à la péritonite, à la scepticémie. La toxinhémie a été observée à la suite de la désintégration aseptique de l'arrière faix. (Hand Field Jones).

D'ailleurs, la marsupialisation est parfois impossible, c'est pourquoi d’autres méthodes ont té préconisées.

LU Lo BE

Extirpation totale du kyste. — Toutes les fois que la majeure partie des insertions placentaires est localisée à la trompe, l’extirpation totale constitue le procédé de choix. Dès lors la circulation de l'œuf dépend des artères tubaires internes et externes. En liant ces pédicules vasculaires il est facile d'assurer une hémostase préventive presque absolue. La source principale de l’hémorragie tarie, le décollement est fait avec méthode, les adhérences sont prudemment rompues, les vaisseaux attenant découverts et liés. L'hémorragie est toujours limitée. Cette technique préconisée et mise au point par Potocki, donne le maximum de sécurité. Elle met à l'abri des complications secondaires inhérentes à la marsupialisation, abrège la convalescence. En général la trompe correspondante suit le sort du placenta, mais l'utérus est conservé, la grossesse normale reste ultérieurement possible (Potocki). Disons cependant que la ligature des artères internes et utéroovariennes présente parfois des difficultés comme dans le cas de Werder, qui de ce fait, eut à déplorer un décès.

L’exürpation s'impose cependant dans demoins bonnes conditions.

Elle constitue d’abord un procédé d'urgence destiné au cours de l’intervention, a remédier à une hémorragie consécutive au décollement des adhérences vasculaires ou du placenta.

Elle est de mise également quand la marsupialisation n'est pas praticable; soient que les membranes fassent défaut en totalité (fœtus libre dans l'abdomen), ou en

parue [membranes en lambeaux inégaux, sac formé par

les anses intestinales agglutinées) soit que leur friabilité rende vaine loute tentative de suture. L'extirpation constitue alors un procédé de nécessité. Procédé d'urgence ou procédé de nécessité, elle n’est qu'un pis aller. En pareil cas, l'hémorragie est abondante et le choc intense. La déchirure des viscères creux, vessie uretère, intestin (Routier, Kufferbery, Macé, Sittener, Paterson) ; Le suintement sanguin de l’aire dépouillée, persistant en dépit du tamponnement : les résidus de membranes et de placenta impossibles à extirper totalement même à prix de l'hystérotomie ouvrent la porte à l'infection. Le drainage abdominal et vaginal (incision du cul-de-sac postérieur) doivent être prolongés, la convalescence s'établit lentement. | Abandon pur et simple du placenta. — C'est pourquoi lorsque la marsupialisation n'est pas réalisable, et que l'extirpation n’est pas rigoureusement . indiquée, certains ont préconisé l'abandon pur et simple du placenta dans l'abdomen. L’organe est isolé par des compresses ou par une colerette d’épiploon (Bionchi, Jacobs). Le drainage est institué. Cette conduite est légitime et susceptible d’être suivie de succès. Mais il ne s'agit que d'un procédé d'exception. Abandonner le placenta systématiquement après section du cordon, et sans drainage, dans l'espoir qu'il se résorbera est une pratique dangereuse qui a entraîné la mort des opérées de

Cullingwoth et de Root.