OPPORTUNITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'intervention chirurgicale immédiate, constitue après le cinquième mois, comme au début de la gestation, le meilleur moyen de prévenir les complications loutes les fois que la grossesse ectopique est reconnue, avant qu'elles ne se soient manifestées. Cependant à partir du cinquième mois, lorsque l'enfant est vivant la question se pose encore de savoir s’il faut attendre l'époque de la viabilité, et qu'elle est cette époque.

Il convient d'abord de garantir la vie de la mère; à : celte condition seulement le sauvetage de l’enfant est légitime : « Si la grossesse évolue sans accidents, si la mère est en bonne santé et ne semble pas souffrir d'une situation aussi anormale, si elle peul être surveillée et opérée en cas d'accidents graves, il est permis de se

demander s’il ne vaut pas mieux attendre de facon à

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avoir un enfant vivant sans faire courir plus de risques que dans une opération hâtive; mais cette dernière considération passe avant toutes les autres et je pense avec Segond qu'il n’est permis d'attendre qu'à cette condition Jormelle que le sauvetage de l'enfant n'entraîne jamais l'ombre d’un péril pour la mère (J.-L. Faure) » . « Je pense, écrit le professeur Pinard qu’à la fin de la grossesse extra-utérine les dangers de l’hémorragie sont sensiblement les mêmes qu'à cette époque (sixième mois), parce qu'à cette époque le placenta a acquis en grande partie son développement el c'est pour cette raison que ne faisant pas courir plus de dangers a la mère je préfère tenter la chance de sauver l'enfant et faire comme l’a dit Rein au congrès international d'obstétrique de Bruxelles de la chirurgie conservatrice. Non pas qu'il faille conserver l'espoir de sauver beaucoup d'enfant en agissant ainsi, car souvent les enfants meurent avant d’avoir atteint l’époque de la viabilité et dans deux cas où j'ai attendu les enfants sont morts deux fois au septième mois. Mais comme en cette occurence nous n'avons rien a perdre il vaut mieux à mon avis essayer de sauver les enfants dont le développement ne séra pas empêché comme cela a été fait déjà un grand nombre de fois ». Les partisans de l’expectative comptent done, avec une conviction différente à la vérité, sur la rareté des accidents, la possibilité de les prévenir et sur la

facilité de l'intervention retardée.

{) Le Professeur Seconp est partisan de l'expeclative lorsque la grossesse est déjà avancée il conseille de sacrifier l’enfant si l'on doit attendre

plusieurs mois.

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Sans doute certaines grossesses ectopiques ont évolué très heureusement, mais les complications ne sont pas rares. Comme moyen prophylactique le Professeur Pinard a préconisé « une hygiène spéciale de la grossesse extrautérine ». On peut la résumer en deux mots : repos et surveillance.

Quelques accidents en effet doivent êre attribués au manque de ménagements, mais nous ne pensons pas que le repos au lit soit susceptible de les prévenir tous,. parce que la fatigue, les traumatismes ne résument pas. leur étiologie. Une bonne surveillance permettra, cela n’est pas douteux, d'opérer rapidement, mais toujours dans des conditions peu favorables, surtout s'il s’agit d’un accident grave d'emblée. Il est donc juste comme le dit Pozzi « de faire entrer en ligne de compte les morts qui sont les résultats de l'expectative elle-même; les complications ayant rendu malheureuse une intervention qui, quelques mois plus tôt, se présentait dans des conditions favorables.»

D'ailleurs, abstraction faite des complications, il ne saurait être indifférent d'opérer tard ou d'opérer tôt. Dans la deuxième hypothèse l’extirpation, procédé de choix, est plus souvent réalisable, que si la marsupialisation s'impose, l'élimination du placenta peu: volumineux est plus rapide. Enfin le pourcentage de la mortaté est moins élevé. Donc nous ne croyons pas que l'expectative même surveillée « n'entraîne jamais l'ombre d'un péril pour la mère, » condition essentielle; mais

est-elle susceptible d'assurer souvent un bénéfice réel à. l'enfant ?

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« Après le cinquième mois, la vie de l’enfant doit être aussi précieuse que celle de la mère. » « On ne doit Jamais opérer avant le huitième mois » Tels sont les avis de Neeloff et de Garcia-Lopez. Le désir de sauver l’enfant est certes très respectable mais des causes nombreuses s'opposent à sa réalisation. Les partisans de l'expectative eux-mêmes ny comptent pas beaucoup. Lx & Les enfants meurent souvent avant d'avoir atteint l’époque de lu viabilité (Pinard). » D'ailleurs les auteurs sont loin de s'entendre sur le choix du moment opportun pour extraire l'enfant.

41° Frænkel se fonde sur l'examen physique.

20 Le Dentu. . . . . conseille d'attendre le septième mois. SOPAWSONATAI LEE — — le septième mois.

AeRBENPAPINALIOE SANS — "— le huitième mois.

(Hauteur du kyste:

34 cent.).

DAMATC ASE RE de — — le neuvième mois.

GREEN J — — le neuvième mois.

o Duncan et He : — — le faux travail.

8° Bra et Mlle traverson — le plus possible.

Un fait est certain, la durée de la gestation doit être . longue car le développement du fœtus dans l'abdomen est retardé. Les moyens termes destinés à ménager la mère tout en accordant quelque répit au fœtus sont destinés à aboutir à un résultat négatif. Les prématurés ne survivent pas. Malheureusement il n’est point toujours au pouvoir de l’accoucheur de prolonger l'expectative à son gré. Il faut compter aussi avec les menaces d'ac-

cidents. Un assez grand nombre de grossesses ectopiques ont évolué jusqu'au terme et donné lieu à l'extraction d'un enfant viable qui auraient été interrompues si elles n'avaient pas été méconnues. Le faux travail a souvent lieu avant terme et entraîné de toute nécessité l'intervention. Bref, quelles que soient les précautions prises, beaucoup d'enfants seront des prématurés.

Cen’estpastout. Autermemême le développementfæœtal est parfois insuffisant, tel enfant bien développé succombe aux effets de l’intoxication qu'il a subie pendant son séjour dans l'abdomen maternel. C’est pourquoi Ribemont, Dessaigne et Lepage ont pu écrire : « Ge n'est que dans des cas exceptionnels de grossesse ectopique qu'on a pu extraire des enfants vivants et viables ». En outre il convient de ne pas oublier les malformations qui affligent un certain nombre de ceux qui survivent. Elles sont la source d'accidents cérébraux, de troubles mentaux, d'impotence fonctionnelle des membres ; à tel point que Lepage présentait à la Société obstlétricale de France un enfant extra-utérin de sept ans, arriéré et atteint d'une double luxation congénitale de la hanche, se demande s'il est bon de laisser évoluer la grossesse ectopique. Sans doute on connaît, des résultals meilleurs ; ils ne sont pas la règle. L’interruplion systématique et immédiate, de la grossesse ectopique constitue, dans tous les cas, pour la mère, une prophylaxie désirable sinon Indispensable. Ne pas la pratiquer c'est se priver d’un avantage certain pour un bénéfice des plus hypothétiques.

Conclusion

I. — La grossesse ectopique avancée avec enfant vivant est fréquemment considérée comme intra-utérine, soit qu'elle ne s'accompagne pas de signes spéciaux, soit qu’on se méprennesur la signification des signes observés. La confusion est la règle, la non confusion est l'exception. Cette erreur laisse le champ libre à toutes les complications; par elle s’expliquent nombre d'opérations d'urgence, trop tardives, malheureuses, qui auraient pu être évitées. Il est donc essentiel de dépister soigneusement la situation anormale de l'œuf. Poùr cela, y penser d’abord et vérifier prudemment le contenu de la cavité intra-utérine par le toucher.

IT. — Après le cinquième mois, il n’est pas rare de voir évoluer la grossesse ectopique très favorablement. Abandonné à lui-même l'enfant succombe à une époque plus où moins rapprochée du terme; le cas est fréquent. Cependant il y a toujours lieu de redouter des complications. Elles se manifestent tantôt sous forme d’accidents rapidement graves et presque toujours imprévus (rupture et hémorragie, infection de l'œuf, péritonite et scepticémie, occlusion intestinale aiguë); tantôt sous forme de troubles variés (douleurs violentes, métror-