APTE

fonctionnels en particulier sont classiques. Au symdrôme utérin (pertes de sang, douleurs, zône d'hyperesthésies, expulsion de caduques) il convient d’ajouter des troubles par compression (troubles de la miction, de la défécation, œdème unilatéral ictère, etc.). Malheureusement ces phénomènes sont souvent frustes et insuffisants, en l'absence de signes physiques nets, à mettre sur la voie du diagnostic : quand ils apparaissent séparément ils contribuent à l’égarer dans une large mesure. En présence des douleurs on pense volontiers : à la sigmoïdite (1), à l’appendicite (2), aux coliques hépatiques (3). Les troubles vésicaux et rectaux sont attribués à la rétroversion de l'utérus gravide {4); les hémorragies, à une fausse couche (5), au décollement préma turé du placenta (6), auneinversion basse de cetorgane (7). Lorsque en pareil cas, la thérapeutique instituée ne met point l'erreur en lumière, les choses en restent là jusqu'à ce qu'un supplément d'information ait été rendu nécessaire, soit au cours de la gestation, soit au moment

du faux travail, soit après la mort du fœtus.

Difficultés d'interprétation des signes physiques. — Ce que nous venons de dire des signes fonctionnels s'applique parfaitement aux signes physiques.

1) Treus (Soc. obst et de France 1906).

2) SurrenER (Arch. fur, gynoc. 1901).

(3) BocoueL (Revue mensuelle obst. el gynéc. Angers 1912). (4) Harry-Lurkin (Amer. J. of obstét, 1909).

Boissarp (Soc. obs{. Paris, 1899).

(6-7) Martin (Normandie médicale, 1896).

—, 12" On les retrouve quelquefois tels qu'il ont été décrits. Ils sont très simples. A l'inspection : déformations atypiques du ventre par plusieurs tuméfactions d’inégal

volume (kyste fœtal, utérus hypertrophié, vessie dilatée). .

Au palper : d'un côté, une tumeur voluminense parfois renitente, élastique, tendue, parfois fluctuente. Elle contient un fœtus vivant tantôt très accessible sous la paroi, tantôt difficile à sentir. Du côté opposé, tumeur plus petite, dure, contractile, séparée de la première par un sillon : l'utérus. Au toucher le col est généralement ramolli mais non pas toujours en continuité avec Île corps utérin, dévié du côté opposé et souvent repoussé derrière la symphyse, presque inaccessible. A l’auscultation, la présence du placenta sous la paroi abdominale se traduit par un souffle; les bruits du cœur fœtal sont perçus à des foyers anormaux et variables. Enfin le cathétérisme, le toucher intra-utérin, quelquefois difficile à pratiquer, révèle la vacuité de la cavité utérine, signe pathognomonique. Cette symptomatologie est très caractérislique, mais les cas sont nombreux où elle est fragmentaire et difficile à établir.

Nous ne ferons que signaler, pour mémoire, le fait assez rare où une communication existe entre l’œuf et la cavité utérine. Le liquide amniotique, le méconium peuvent par ce moyen apparaître au dehors : l'erreur. est inévitable.

I arrive, plus souvent que le kyste fœtal et l'utérus constituent une masse unique et médiane. Seule l’exploration de la cavité utérine est susceptible, en ce cas, d'apporter des renseignements certains. Mais on hésite,

ea

à juste litre à pratiquer le cathétérisme ou le toucher intra-utérin. Il faut avoir, pour le tenter, de sérieuses présomplion, tirées des symptômes fonctionnels. Nous savons combien ils prêtent à erreur.

De part ailleurs l’utérus n’est pas toujours nettement séparé de l’œuf. Tantôt il est situé en avant étalé sur le

sac, tantôt il est disposé en arrière, plus ou moins rétrofléchi, tantôt sur le côté. Une tumeur étant reconnue, mais mal identifiée, on fait le diagnostic de fibrome previa, d’utérus fibromateux gravide (1).

Quand la tête du fœtus descend dans le cul de sac de Douglas elle distend fortement la paroi du cul de sac postérieur du vagin à tel point que les sutures et les fontanelles deviennent facilement accessibles. On en a conclu à la dilatation totale d'un col inaccessible au doigt (2) ou la distension du segment inférieur de l'utérus (Tissier) (3).

Enfin 1l est possible que l’hypertrophie de l'utérus phénomène constant, porte sur le col et le museau de tanche, comme dans l’observation inédite que nous a communiqué le Docteur Devraigne. Elle avait tellement attiré l'attention qué le diagnostic ‘d'hypertrophie simple du col, au cours d'une grossesse anormale, avait été fait.

On n'eut recours à la césarienne que pour prévenir les

difficultés éventuelles de la dilatation du col, au moment

du travail (Demelin et Devraigne, Lariboisière 1917).

(1) BorssarD (Soc. d’obstét. de Paris, 1899).

Tissier (Bull. médical, juin 1906).

J.-L. Faure, gynécologie, 1900.

TReus (Soc. obslétr. de France, 1906).

(2) Porockt. (Annales de gynéco. el d'obstét. 1908). (3) Tissier, (Bull. méd. juin 1906).

Le)

LAN (Res

La césarienne fut également pratiquée dans le cas du Docteur Tissier (1), à la suite d’une interprétation erronée des signes physiques : solution heureuse si des complications n'ont pas eu lieu avant que le moment d’intervenir ne soit venu. |

D'une manière générale les conséquences des erreurs de diagnostic sont néfastes pour la mère et pour l’enfant. Trop souvent la grossesse ectopique n’estreconnue qu'au cours de circonstances malheureuses. De là les opérations d'urgence, dangereuses et trop tardives qui eussent été évilées par une surveillance plus complète. D'ailleurs un grand nombre de complications, cela n'est pas douteux, tiennent à l’absence de toutes mesures prophylactiques. Dans les cas les plus favorables, l’enfant n’est pas secouru à temps, abandonné à lui-même il succombe et constitue pour la femme une source nouvelle d'accidents. Un bon diagnostic est donc indispensable, soit pour garantir la vie de la mère, soit pour sauver la mère et l'enfant, idéal, que d'aucuns prétendent réalisable après le cinquième mois. Pour l'établir, la nécessité s'impose, de penser plus souvent à la grossesse ectopique et de pratiquer plus volontiers, en cas de

doute, le toucher intra-utérin.

(1) Tisster, Observ. citée.

Après le cinquième mois il est classique de considérer la grossesse extra-utérine comme à l'abri des complications les plus redoutables ; on peut discuter sur la nécessité de l’interrompre. Cependant la femme reste exposée : |

1° À des accidents très graves, souvent inopinés et qui ne diffèrent pas notablement de ceux du début de la gestation.

2° À des troubles organiques et fonctionnels liés à l’'ampliation de l'œuf dans une région non adaptée ou à la gravidité elle-même. Ils ont un retentissement fâcheux sur l'état général et d'autant plus qu’une intervention importante est nécessaire à un moment donné!

En fait, les complications ne se produisent pas toujours. La grossesse, dans ces conditions, peut atteindre, voire même dépasser, le neuvième mois: mais alors il faut tenir co mpte des difficultés opératoires toujours considérables. Elles ont été suffisantes dans plusieurs cas pour occasionner la mort.

Grossesses ectopiques compliquées

ACCIDENTS GRAVES ET RAPIDEMENT MORTELS PENDANT LA GESTATION ET LE FAUX TRAVAIL.

Les complications susceptibles de mettre rapidement la vie de la mère en danger sont de trois ordres :

1° La rupture de l'œuf; c'est l'accident le plus fréquent.

2 L'infection de l'œuf. Elleest parfois consécutive à la rupture, parfois primitive.

3° L'occlusion intestinale aiguë; accident rare dont l'existence est contestable, tout au moins pendant la vie de l’enfant; mais qui nous semble établie par une obser-

valion.