DÉLIVRANCE

A. — Le mécanisme de la délivrance n'offre rien. de bien spécial si ce n’est qu’elle demande un peu plus de temps que dans la grossesse simple. |

Elle se produit en général une vingtaine de minutes après le deuxième accouchement et se fait en une seule fois lorsque les deux fœtus sont expulsés. Quelquefois dans les cas de grossesses bivitellines, le placenta du premier fœtus peut être expulsé avant le deuxième accouchement. C’est un fait qui est rare, nous ne l’avons observé que deux fois sur 260 cas. Monteiro l’a relevé deux fois sur 164 cas.

Le poids de la délivrance oscille entre 600 et 1.200 grammes.

B. Complications. — Ce qu'il y a de caractéristique dans la gémellité, c'est la fréquence des hémorragies de la délivrance. Nous l’avons noté “seize fois sur 200 cas, ce qui fait une proportion de 8 o/o chiffre un peu inférieur à celui donné par Strassmann qui est le 10 oo des cas. l

La délivrance artificielle a du être pratiquée onze fois sur 200 cas pour les raisons suivantes :

1° Hémorragie de la délivrance ;

2° Inertie utérine ;

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3 Enchatonnement du placenta.

Comme au moment de l'accouchement, s’il n’y a pas d’hémorragies, si les contractions utérines sont bonnes, il est préférable de s’abstenir de toute intervention et de laisser la délivrance se faire spontanément.

La fréquence de ces hémorragies s’expliquent pour deux raisons : tout d’abord par l’inertie utérine et aussi par la grande surface d'insertion du placenta.

C. Etude anatomique de l'œuf. — Selon que la grossesse gémellaire provient de la fécondation de deux ou d’un seul ovule, on dit qu’elle est bivitelline

ou univitelline. Dans la grossesse bivitelline selon :

que les deux ovules proviennent de deux follicules différents ou d’un seul follicule, elle peut être bifolliculaire ou monofolliculaire. Si la grossesse est bifolliculaire, chacun des ovaires a pu donner un follicule : grossesse bi-ovarienne, ou les deux follicules proviennent du même ovaire; grossesse mono-0varienne.

MM. Puech et Lequeux résument ces différentes

formes ovulaires dans le er suivant :

e Bi-ovarienne

Bifolliculaire : deux œufs séparés............ Bivitelline Mono-{olliculaire : un placenta, une caduque. Bi-ovulaire : deux chorions, deux circulations. Uni-ovulaire: un seul chorion...

Bi amniotique........ Fe RE ne “ss... } Univitelline Mono-amniotique ........ ses

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La grossesse bivitelline est de beaucoup la variété la plus fréquente. Nous avons trouvé : 161 grossesses bivitellines pour 39 grossesses ce qui fait par conséquent 1/5 seulement de grossesses univitellines. MM. Bar et Eleuterescu sur 43 cas d'observation ont compté 30 grossesses bivitellines.

Dans la grossesse bivitelline, il y a toujours deux placentas qui peuvent avoir des positions différentes l’un par rapport à l’autre. |

1° Les deux masses placentaires peuvent être complètement séparées. Chaque placenta a ses mem- branes propres : caduque, chorion, amnios. C’est dans ces cas où l'intervalle qui sépare les deux accouchements peut être assez long et même atteindre plusieurs jours ; - 2 Les deux masses placentaires sont séparées par un pont membraneux. Une cloison sépare les deux cavités, et elle est constituée par l’adossement des enveloppes de chaque œuf. Rarement elles sont séparées par une lame de caduque. Le plus souvent elle a complètement disparu, ou l’on en trouve que: des vestiges. Cette cloison s’insère en général entre les deux masses placentaires mais ce n’est pas un fait constant ; $

3° Les masses placentaires se touchent par leurs bords, donnant l’apparence d’un placenta unique. La ligne d'insertion peut être droite et régulière, l’un des placentas peut entourer l’autre à la façon, d’un croissant. Dans ces cas, une seule caduque est

commune aux deux œufs.

Ra C'est cette dernière variété qui est de beaucoup la plus fréquente. Sur 131 observations où était mentionnée la forme des placentas, nous avons noté 35 cas où les deux placentas étaient en apparence unique, 47 cas où ils étaient séparés par un pont membraneux et 9 cas où les deux masses placentaires

- étaient complètement séparées.

. Dans tous ces cas, il y a pour chaque fœtus un cOrdon ombilical dont l’insertion peut se faire en un point quelconque du placenta. Cinq fois dans ces. 131 observations nous avons trouvé une insertion vélamenteuse du cordon. ra On ne rencontre pas d’anastomoses entre les vais-

seaux des deux circulations, on peut enfin observer de l’hydramnios de l’un des œufs, plus rarement des deux à la fois. |

En somme, dans la grossesse bivitelline, les deux

œufs ét les deux fœtus peuvent être considérés

comme indépendants l’un de l’autre.

Le développement de l’un n'a aucune influence sur le développement de l’autre. Ils peuvent être

atteints isolément par un état pathologique.

Il existe aussi des cas où l’on a vu l’un des fœtus continuer à vivre alors que l’autre était déjà succombé depuis longtemps. BEN ES

D’après Abramowsky : « Le plus grand nombre de grossesses menées à terme, s’observe avec des placentas composés de deux masses séparées ou de deux masses réunies par un pont membraneux. |

C’est surtout le placenta formé de deux masses

réunies par un pont membraneux qui paraît avoir l'influence la plus favorable sur la durée de la grossesse. » ONE A

Dans la grossesse mono-ovulaire, il n’y a qu'un seul chorion. Il peut y avoir deux amnios (bi-amniotique) ou un seul emnios (mono- amniotique). Cette dernière variété serait pour MM. Brindeau et Jeannin une anomalie très rare.

Dans ce dernier cas, certains auteurs prétendent que primitivement il y aurait une cloison formée de deux amnios qui se serait déchirée ou usée. MM. Bar et Eleuterescu se basant sur des faits embryologiques admettent absence primitive de cette cloison.

Dans cette variété de grossesse, le placenta est toujours unique et peut être réparti inégalement entre les deux fœtus.

Ce qui est caractéristique dans cette forme de grossesse comme l'ont bien mis en évidence MM. Bar et Eleuterescu, c’est la présence de communications vasculaires.

Eleuterescu considère deux ordres de communications vasculaires :

« A. Superficielles. — Presque consiantes sont doubles dans le cas de cavité amniotique unique, c’est-à-dire d’artère à artère, de veine à veine généralement de calibre plus ou moins grand. »

« B. Profondes. — Ne comprenant qu’une seule catégorie. Les sous-choriales artère à artère ou veine à veine ne sont dues qu’à des erreurs d'interprétation.

— 38 — ; 6 Les intra-villeuses capillaires d’artère à veine et de veine à artère fréquentes et non constantes constituent les seules communications profondes. »

Ce sont ces communications vasculaires qui expliquent par le phénomène de la transfusion sanguine les anomalies fœtales que l’on rencontre au. cours de la grossesse univitelline et que nous étudierons plus en détail par la suite.

En général dans ces formes, ily a un cordon ombilical pour chaque fœtus. On peut voir ‘des rameaux vasculaires partir de l'insertion d’un cordon aller s'anastomoser avec un vaisseau parti de l’autre cordon, Ces anastomoses se font d’artère à artère ou de veine à veine de petit calibre. Certains auteurs ont signalé que l’on pouvait trouver un cordon commun partant du placenta pour se diviser en deux tiges allant chacune à l’'ombilic d'un fœtus,nous n'avons jamais trouvé pareille disposition. On peut trouver enfin deux cordons accolés au centre plus ou moins soudés constituant les omphalopages.

L'insertion vélamenteuse du cordon est ici plus fréquente que dans la bivitelline, nous . l'avons trouvé quatre fois dans 32 cas soit 12,5 0/0 au lieu de 3,60 0/0 comme dans la première variété.

Le calibre du cordon est en rapport avec le volume du fœtus auquel il appartient. Quand la cavité amniotique est unique les cordons peuvent s’insérer l’un près de l’autre. Quand il y a deux amnios, l’in-

sertion est excentrique et plus souvent vélamenteuse. 6

D. Etude de la circulation interfætale dans la grossesse univitelline.— L'existence des anastomoses circulatoires dans cette forme de grossesse tend à mettre les jumeaux sous la dépendance l’un de l’autre constituant ce que l’on a appelé des angiopages.-

Les deux jumeaux possèdent chacun une circulation qui leur est propre et une circulation commune ou troisième circulation composée de deux parties : l'une allant du cœur gauche du premier jumeau au cœur droit du deuxième, l’autre du cœur gauche du deuxième au cœur droit du premier.

. Le cœur fœtal le plus fort par lPintermédiaire des anastamoses vasculaires envoie du sang dans le cœur - fœtal le plus faible. Il y a donc un jumeau trans fuseur et un jumeau trausfusé.

Le fætus transfusé, recevant plus de sang hématosé que le transfuseur, commence à profiter de ces meilleures conditions de nutrition, mais il ne va pas tarder à présenter de la pléthore, de la stase ‘veineuse, de l’augmentation de la tension artérielle. Il en résulte une hypertrophie du cœur qui va se fatiguer et se laisser dilater. On voit alors se produire de l’asystolie avec augmentation du volume du foie, de la rate, du rein, de l’œdème généralisé, enfin de l’hydramnios de l’œuf qui contient ce fœtus. Schatz a montré que lorsque ce phénomène se pro duit au début de la vie intra-utérine, le fœtus transfusé meurt. Le sang venant du fœtus fransfuseur continue sa route jusqu'au cœur du fœtus défaillant

pour revenir au placenta. Le fœtus défaillant devient un appendice du premier et constitue un acardiaque.

Le fœtus transfaseur s'étiole, devient chétif, se développe mal, il a le cœur, les reins,la vessie petits, le foie est cirrhotique et M.Bar pense que cettecirrhose serait due à ce que le petit fœtus ne reçoit que du sang noir vicié. : |

On a attribué à l’asymétrie des anastomoses la cause de ce phénomène. M. Bar a montré cependant :

«1°Qu'ily aurait des anastomoses profondes allant d’une artère d’un fœtus à la veine de l’autre,et sur le même placenta, on voit en d’autres points des

-anastomoses profondes allant en sens inverse et con-

trebalançant généralement les premières ».

«2° Des anastomoses superficielles allant d’artère à artère ou de veine à veine ou encore une double anastomose d’artère à artère et de veine à veine. Ces anastomoses superficielles doivent rétablir l'équilibre qu’une inégalité d’anastomes profondes pourrait avoir compromis. »

Pour cet auteur, l'influence de ces anastomoses est minime sur l’inégalité de développement des deux fœtus, mais cette inégalité serait originelle.

Voici d’autre part un passage emprunté à Kustner dans la thèse d’Eleuterescu : « La gêne dans la circulation de l’un des fœtus est due au siège de l'insertion du cordon, car lorsqu'un des cordons s'insère vélamenteusement, les vaisseaux de ce cordon offriront une résistance plus considérable au

passage du sang que ceux du cordon qui s'insère sur le placenta. Dans ces conditions, et à cœurs de force égale, lorsque des communications vasculaires plus ou moins larges existent, le cœur du fœlus à insertion placentaire lancera le sang plus loin dans le placenta et plus facilement, d'où développement plus considérable de cet embryon. »

Le courant anastomotique peut s’inverser par "suite d’une décompression brusque du fœtus polyhydramniotique par le fait d’une ponction évacuatrice ou au cours de l’accouchement. Comme le dit M. Bar : «Il se fait alors une sorte de raptus sanguin vers le fœtus qui était primitivement transfuseur. » Ce fœtus ne tarde pas à succomber par apoplexie, | Nous voyons donc que dans la grossesse univitelline, la dépendance des deux fœtus compromet leur viabilité et leur développement.