ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Les études de Vaegeli, Bender, Vandescal, Lequeux, ont permis de la préciser. Le kyste est intramusculaire. La gaine musculaire est soit complète, soit incomplète, présentant une ouverture tubaire ou utérine suivant que l’évolution de la grossesse est tubaire ou utérine.

Nous résumons les données histologiques actuelles en nous reportant à l'opinion de Brindeau et Jeannin (La dystocie) .

« La paroi de la trompe libre et R muqueuse interne ne montrent aucune trace de pénétration ectodermiques fœtales. Il n’y a pas de caduque vraie, et les villosités s’insèrent directement pour la plupart sur le muscle interne. L’essaimage des éléments ectodermiques est très marqué ; ce fait explique la facilité avec laquelle la paroi utérine est détruite. »

Couvelaire insiste sur l’amincissement de la paroi au niveau du placenta, fait expliquant le siège presque constant de la rupture à ce niveau.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie s’assimile presque entièrement à celle des grossesses ectopiques banales.

Onest en présence de femmes jeunes, à passé génital souvent marqué par des troubles annexiels. Elles peuvent avoir eu antérieurement des grossesses normales, mais le plussouvent distantes de leur affection actuelle.

Schématiquement, avant les accidents de rupture, on note rarement les signes d’une gravidité normale. Il existe des troubles menstruels, ménorragies et métrorragies de sang rouge ou plus épais chocolat.

IS prennent relief quand ils coïncident avec des phénomènes douloureux pelviens. Ces douleurs sont en général unilatéralisées et surviennent par crises espacées.

A l’examen, le volume de l'utérus est augmenté, mais son augmentation est insignifiante çt non en rapport avec l’âge présumé de la grossesse.

Il existe, d'autre part, dans le cul de sac latéral, une tumeur rénitente accolée si intimement au corps utérin que la masse d'ensemble donne l'impression d’un utérus asymétrique.

La recherche de l'insertion du ligament rond est en général vaine. Seul Muret prétend l'avoir perçu nettement dans un cas où il put faire ainsi le diagnostic. ,

Telles sont les constatations qui pourraient permettre à ce moment de soupçonner la grossesse intersticielle, Dans notre cas, la malade avait bien eu

au début de sa gravidité des douleurs pelviennes localisées à droite, mais l’absence d'examen joint à un malheureux hasard a permis à cette grossesse de venir jusqu’à son quatrième mois, période à laquelle toute asymétrie utérine avait complètement disparu. Il n’y avait plus en face du clinicien qu'un utérus gravide de 4 mois.

Or, dans la règle ici, l’évolution vers les accidents classiques de rupture est brève etne dépasse pas les 3 premiers mois. Dans notre observation, les & mois étaient accomplis, Demelin et Rochard l'ont vue se continuer jusqu’à 5 mois, Bar jusqu’à 7 mois, Fruhinsholtz a publié un cas de grossessé parvenue à terme.

Certes, les grossesses intersticielles à évolution secondaire isthmique aboutissent plus souvent à une hématocèle rétro-utérine. De même les grossesses à évolution secondaire uütérine peuvent ne se terminer que par un avortement utérin banal. Schultse considérerait cette terminaison comme fréquente, mais la preuve est difficile à faire. Notons que certaines observations relatent l'expulsion fœtale dans l'utérus et placentaire dans l’abdomen. Maschka a publié un cas où il y eut expulsion du tronc du fœtus par le vagin, la tête étant tombée dans la cavité abdominale.

Mais dans la règle. et de par son siège, la grossesse intersticielle se montre la plus dangereuse de toutes les ectopiques. Elle donnera à son 2 ou 3e mois le tableau cataclysmique de l’inondation péritonéale.

Dans presque tous les cas lus par nous, le syndrome fut classique. Dans deux cas publiés dans le Bulletin d'Obstétrique, il n’y eut pas de douleur ini-

tiale. Dans notre observation, la malade fut bien prise brusquement d’une douleur abdominale, mais à localisation dans la fosse iliaque droite et il n’y eut aucun signe d’hémorragie interne. L’amorce de rupture s’est produite en marge du syndrome ordinaire, à tel point que cette femme ayant souffert de crises à siège appendiculaire lors de ses grossesses antérieures, son médecin traitant n’hésita pas à porter le diagnostic formel d’appendicite. La symptomatologie appendiculaire se complétait d’ailleurs par une défense musculaire bien localisée à la fosse iliaque droite. Le toucher vaginal enfin ne révélait aucune tumeur annexée à l'utérus, aucune déformation de celui-ci.

Il n'existait enfin aucune douleur au niveau des culs de sac. Le signe de Douglas n’est d’ailleurs noté que dans 3 sur 10 des observations publiées dans le Bulletin d'Obstétrique de 1924 à 1929. Guiïllemin et plusieurs auteurs ont rencontré la douleur excruciante au niveau du cul de sac où bombait la masse ovulaire perforée.