DIAGNOSTIC

Tous les auteurs qui se sont occupés de la question mettent en exergue l'extrême difficulté du diagnostic.

Posé après les accidents de rupture, il perd d’ailleurs tout intérêt pratique, primé par le diagnostic l’inondation péritonéale. Il y a rupture, peu importe sa localisation. Et de fait, dans 10 cas colligés par nous, les diagnostics faits furent tous « grossesse extra-utérine rompue », sans précision quant au siège de la rupture.

Avant toute complication, son intérêt est au contraire énorme. Il se base, outre la symptomatologie fonctionnelle, sur l'examen clinique, c’est-à-dire le Sur les rapports de l'utérus et du kyste et leurs caractères physiques ; 2° Sur la situation du ligament rond par rapport au kyste, signe dont la recherche est rarement possible.

En fait, il présente dans la règle des difficultés insurmontables. On doit l’envisager à propos des autres variétés de grossesses extra-utérines, à propos de grossesses intra-utérines anormales. Enfin, en dehors de toute grossesse, on aura parfois à éliminer des affections utéro-annexielles variées.

Ilest certain que la question du diagnostic se pose rarement avec ces dernières. Citons les fibromes latéraux sous-péritonéaux qui peuvent donner au doigt une impression kystique, mais ne sont pas sensibles à la pression. Une salpingite est douloureuse, plus ou moins immobilisée par la réaction péritonéale,

til —

mais on parvient en général à l’isoler de l'utérus. Un petit kyste de l'ovaire tordu prêtera davantage à confusion, en raison de la crise douloureuse brutale à laquelle il donne lieu; la tumeur perçue est assez grosse, plus limitée, non pâteuse. Il n’y a pas ou très

peu d'accidents hémorragiques.

Quant au diagnostic de grossesses intersticielles avec les grossesses extra-utérines de siège différent, l'examen pourra difficilement permettre en général de préciser si c’est le segment interne de la trompe ou sa portion ampullaire qui est le siège de l’ectopie.

Au point de vue pratique d’ailleurs, seul doit être fait le diagnostic de grossesse intra ou extra-utérine. Les vices de position de l’utérus gravide, rétreversion et surtout latéroposition présentent des signes communs avec la grossesse intersticielle. De même le diagnostic avec la grossesse angulaire peut présenter des difficultés insurmontables, difficultés sur lesquelles ont insisté tous les auteurs qui se sont occupés de la question (Mauriceau, Bar, Brindeau, Lequeux, Kustner, Werth, Donnay et Rochat, de Batz, Michel et Duroch, Kreis, Balard). Nous rapportons sur ce point l'avis de M. Balard (Bulletin d'Obstétrique 1926). |

« La douieur ne nous a jamais paru avoir le carac- « tère du coup de poignard de la rupture tubaire. Ce « sont tout au plus les douleurs de l’avortement « tubaire plus minime encore et généralement moins « latéralisées avec irradation dans le bas-ventre.

« Les pertes sanguines nous semblent nettement « différentes dans les deux cas, Dans la gestation

no

« ectopique, il s’agit de pertes chocolat. Dans trois « observations nous avons relevé un suintement « léger de sang rouge et croyons ce point très impor- « tant pour le diagnostic. Le suintement sanguin « n’est pas continu, étant contemporain des douleurs, « se suspendant quelques jours avec elles ; cela est « très rationnel puisqu'il traduit le décollement de « l’œuf sous l’effet des contractions utérines provo- « quées par les modifications de forme de l'utérus « tendant à prendre sa forme normale.

« L'examen enfin permet de constater une masse « de consistance analogue à celle de l’utérus plus ou « moins soudée à lui, se mobilisant avec lui, sans « sillon de séparation. C’est là le point le plus délicat. « Ajoutons que toute modification rapide de forme « de cette tumeur latérale doit faire pencher pour une « gestation intra-utérine anormale, la grossesse extra- « utérine en dehors des accidents de rupture restant « sensiblement invariable d’un jour à l’autre ».

Lorsque le diagnostic reste insoluble, beaucoup d'auteurs conseillent après expectation et surveillance, si l’hésitation persiste, de faire une laparatomie exploratrice. Sous l'influence de la narcose, l’anneau de contraction qui isole de l'utérus la corne gravide cède et l’utérus reprend sa symétrie. Kreis, Schickelé et différents auteurs ont rapporté des faits analogues.

Mais il y a cependant, exceptionnellement toutefois, des cas où les difficultés de diagnostic persistent une fois la laparatomie faite. Kreis en a rapporté un exemple bien typique (Obstétrique, 1927). Il s'agissait d’une femme enceinte de 2 mois, accusant

DE a

des douleurs pelviennes vives. Il y avait au niveau d’une corne utérine une tumeur, inséparable de l’utérus et très sensible. Après mise en observation, il n’y avait aucun changement dans l’asymétrie utérine. La laparatomie-:ne modifia en rien les signes physiques perçus antérieurement. Aucun anneau de contraction ne limitait la tumeur à son insertion utérine. Bien plus, il existait une asymétrie très nette des trompes et le ligament rond était latéral, en dessous de la tumeur. Les constatations ordonnant de conclure à une grossesse interstitielle, l’excision fut pratiquée. Il s'agissait, en réalité, d’une grossesse angulaire.

On voit que, très difficile dans la règle, le diagnostic peut présenter des difficultés insurmontables, et notre observation vient largement étayer cette conclusion.