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en constituer les bases d'une argumentation s’opposant à la théorie de SENCERT ?

La pauvreté de la littérature médicale quant aux observations des hernies épigastriques étranglées en rapport

avec la grossesse ne permet pas de poser des conclusions valables.

Causes prédisposantes

On admet actuellement que la cause fondamentale la plus banale de la production d’une hernie épigastrique est l'existence d’une prédisposition congénitale. En somme, ne fait pas une hernie épigastrique qui veut. « Le rôle de cette malformation anatomique congénitale apparaît aujourd’hui incontestable : les conditions embryologiques de fermeture de la paroi sus-ombicale expliquent la grande fréquence des hernies de cette région, comparativement à celles de la région sous-ombilicale, qui sont très rares ». (1).

Il est fréquent de signal r, chez un même malade, l’existence de plusieurs hernies (vide supra, hernies congénitales). Dans l'observation inédite de M. le Docteur GUIBAL, nous présentons un malade atteint à la fois de hernie épigastrique et de hernie inguinale double. IT serait facile de multiplier les exemples de ce fait d'observation courante.

Retenons donc cette faiblesse de la paroi qui constitue une prédisposition qui domine la question de l’étiologie des hernies, même accidentelles.

Un autre facteur de production de hernies épigastriques a été invoqué par LUCAS-CHARBONNIÈRE, sur lequelle

(1) PATEL.

le Professeur PATEL a insisté beaucoup : le rôle de la graisse péritonéale. Il est incontestable que l’obèse est, plus que quiconque, sujet aux hernies et à leur étranglement. Nos observations sont probantes à ce sujet (cas de Max SEBBA, CHARBONNEL et BRAU TAPIE, MASSÉ, GUTMAN, CHAUVENET, CHEVEREAU). Nous n'y insisterons pas davantage : nous venons d'en parler au chapitre de la pathogénie.

Signalons toutefois l'importance de ce tissu adipeux sous-péritonéal dans l’étranglement de la hernie: cette graisse fluide à la température du corps favorise la progression des anses intestinales dans le sac herniaire au cours d’un effort ou d'une augmentation de pression abdominale.

Cette surpression intra-abdominale explique l'importance des tumeurs de l'abdomen ct des grossesses répétées (observation de GATEWOOD : femme ayant eu dix accouchements). Le cas récent de MM. LOEPER, DE SEZE et LEROY invoque le même mécanisme : il s’agit d'un malade atteint de cirrhose hépatique avec ascite. II présente de plus une hernie épigastrique réductible à son entrée à l'hôpital; cependant, l'examen montre que, à certains moments (efforts du malade pour tousser, pour se mettre assis), la hernie exagère son volume et que la peau, à son niveau, s’amincit d’une façon inquiétante, devient transparente et violacée, au point de faire redouter la posibilité d'une ulcération. Quelques jours après, l’épanchement ascitique, augmentant de volume, la hernie s’étrangle et nécessite l'intervention. Cette hernie épigastrique s'était formée, au dire du malade, brusquement, au moment où l’ascite avait nécessité une première ponction (cinq mois avant l'intervention). Il est hors de doute que la seule augmentation de pression intra-abdominale, chez un sujet taré, aura provoqué l'apparition de la hernie, puis son étranglement,

ERA PES Causes déterminantes

L'étiologie des hernies épigastriques se résume, selon FABRE, à deux mots : effort et traumatisme.

C'est d’ailleurs ce qui explique leur fréquence chez l'hom- ‘me. L'influence professionnelle est indéniable ; la hernie épigastrique se voyant surtout chez les ouvriers qui, par leur profession, sont obligés à des efforts constants et intenses. Les hernies traumatiques succèdent à des contusions limitées de l'abdomen : la déchirure de l’aponévrose peut se faire, ou bien à la suite d’une chute, faisant porter la paroi abdominale sur une saillie plus ou moins aiguë, ou bien par l’action de s’étirer, les bras élevés, et en général tous les mouvements capables de mettre le tronc en hyperextension. Ÿ

D'autre part, la tension brusque pendant les accès de toux (coqueluche chez l'enfant), et, en général dans toutes les affections aiguës et chroniques. On note fréquemment des cas de hernie épigastrique chez les emphysémateux.

On sait maintenant, que si l’on excepte certains cas directs évidents, tels celui de KEHN (1), ces efforts violents et constants des manouvriers n’agissent qu'en tant qu'occasion, et ne suffisent pas, a eux seuls, à la production d’une hernie épigastrique.

Ce qui nous porte à conclure qu’il n'y a pas — saui

exception rarissime — de causes déterminantes de hernie

(1) Cet auteur cite le cas d'un employé de tramway qui reçut brusquement dans l’épigastre la manette de mise en marche de son véhicule. Une hernie se produisit aussitôt par rupture de la ligne blanche (in thèse KERZREHO).

épigastrique, et que seule la prédisposition explique la presque totalité de ces dernières.

Si l'effort ne peut causer une hernie épigastrique, il peut causer, par contre, son étranglement. La malade de RipGWaAY a étranglé sa hernie en déplaçant un meuble lourd. * Celle de POTHERAT, au cours de son troisième accouchement. Celui de DANFORTH, après une bronchite s’accompagnant de fortes crises de toux. Celle de MASSÉ, au cours d'un effort violent. Il nous paraît inutile de multiplier les exemples.

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SYMPTOMATOLOCGIE ET EVOLUTION

L'ensemble des symptomes d’un étranglement de hernie épigastrique est absolument identique à celui de toutes les hernies étranglées.

La plupart du temps, il se constitue une strangulation lente et insidieuse, et les s‘gnes physiques capables d'en déceler la présence passent quelquefois inaperçus.

Les symptômes fonctionnels seuls, parce qu'ils sont intensés, attirent l'attention du médecin et peuvent parfois égarer son diagnostic, en particulier chez les malades où

la tumeur est cachée par une couche adipeuse très épaisse.