I. — La tumeur n’est pas une hernie épigastrique

Les hernies épigastriques ne sont pas toutes douloureuses. La plupart des auteurs considèrent même cette forme assez rare, et la décrivent avec ses seuls signes physiques.

Or, il existe des tumeurs graisseuses de la région susombilicale n'ayant aucune connexion avec le péritoine, et qui simulent une hernie: ce sont de petits lipomes bien limités. Ils ont été signalés par TARTRA, et BIiGor les a bien décrits. dans sa thèse de Paris (1821) (1). Ces tumeurs peuvent même donner parfois le tableau d'une hernie étranglée. ScARPæ relate qu'ayant pratiqué une opération dans un cas où ce diagnostic avait été porté, il n'a trouvé qu'une tumeur graisseuse, complètement indépendante du péritoine. CAYOL cite, à ce propos, dans le Traité des Hernies de Scarpa, une observation analogue chez un homme porteur d'une tumeur dans la région épigastrique qui, brusquement, augmenta de volume; devint douloureuse, irréductible, s'accompagnant de vomissements. On pratiqua une intervention d'urgence qui montra une masse graisseuse sans connexion péritonéale. MM. LOEPER, de SÈZE et LEROY ont fait la critique de plusieurs observations, publiées par WEISIN- GER (2), et pensent que cet auteur a étiqueté hernies épigastriques étranglées, deux lipomes douloureux de la région sus-ombilicale.

Pour parvenir au diagnostic de ces tumeurs, il faut, au moyen d’uné palpation soigneuse, rechercher la consistance lobulée, grenue du lipome; il faut constater son irré-

(1) In thèse ROUSSEAU, Bordeaux, 1923-1924, N° 111. (2) Cf. Observations, N° 1.

SR CHROE

ductibilité absolue, l'absence de tout pédicule, etc.; enfin, si l’on croit à un étranglement, l'étude des signes fonctionnels réduits à la simple douleur dans ces cas-là.

En telle circonstance, le malade devra être suivi attentivement et, si le diagnostic paraît mieux se confirmer, une intervention doit toujours être pratiquée, car elle résoud un problème difficile. En effet, la complexité de la question réside en ceci: est-on en présence d’une tumeur graisseuse sans connexion avec le péritoine, ou bien d’un lipome pré-herniaire obstruant l’orifice et n'ayant pas encore progressé, ou encore d’une hernie graisseuse simple, avec une ébauche de diverticule péritonéal ? L'opération, dans ces trois cas sera d’un précieux secours.

Nous devons signaler également qu'un abcès de la paroi siégeant dans cette région peut simuler une hernie étranglée (GATEWOOD). Les signes généraux de cette affection, l'absence de vomissements et de troubles intestinaux contrastent avec l'intensité des phénomènes locaux et fixent le diagnostic.

Il en est de même des phlegmons sus-ombilicaux de HEURTEAUX, développés en plein muscle droit, consécutifs où non à un hématome suppuré. Il n’y a ici aucune connexion péritonéale, et l’origine — souvent une suppuration viscérale — en est connue à l’avance. La collection purulente tend à se faire jour vers la peau. Comme dans le cas précédent, les signes cardinaux des suppurations localisées. feront le diagnostic.

Le phlegmon biliaire, collection suppurée péri-vésiculaire constitue également une tumeur épigastrique. Le siège de la tuméfaction et de la douleur, les antécédents du malade

mo

(crises de cholécystite ou de coliques hépatiques, absence d'arrêt des matières et des gaz, etc...) établiront la certitude.

; I. — Dans cette deuxième partie, nous étudierons les accidents présentés par certains malades porteurs de her-

nie épigastrique, et leurs rapports avec l'étranglement vrai.