OBSERVATION V

M.N.C. LAPEYRE.

(Bul. Société es Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier. Séance du 18 mars 1927.)

MF, 73 ans, boulanger, présentait depuis longtemps une hernie inguinale bilatérale. |

Le 16 mars 1925, à 19 heures, en pétrissant, 1l ressent une vive douleur dans laine droite, en même temps que sa hernie de ce côté se gonfie et devient dure. Il essaie de la faire rentrer comme il l’a déjà fait maintes fois, mais il ne peut y réussir malgré tous ses efforts. Il se reprend à plusieurs reprises sans succès. Il se couche alors, le ventre sur le pétrin, force et finalement rentre sa hernie. Mais il a la sensation qu’elle ne passe pas là où il faut, qu’elle n'entre pas comme d’habitude, De fait, les douleurs persistent, s'accentuent, s’irradiant dans le ventre. Des nausées puis des vomissements apparaissent.

Je vois le malade à 23 heures. C’est un vieillard au teint terreux, plombé, paraissant souffrir, présentant des nausées à tout instant, avec effort de vomissements. Pouls lent, intermit-

lent mais bien frappé.

A l'inspection de la région inguinale, la bourse gauche est distendue par une hernie inguinale directe facilement réductible.

A droite, le scrotum est vide de hernie.

La palpation de l’abdomen permet de sentir au-dessus de l’'arcade crurale, sous le muscle droit légèrement contracturé, une masse du volume d’une orange, sur laquelle la pression est douloureuse et provoque des nausées. Le doigt introduit dans l'anneau inguinal externe pénètre directement dans le ventre et permet de sentir le pôle inférieur, arrondi, de la masse perçue par la palpation abdominale. Elle est rénitente, du volume d’un œuf de poule, et vient heurter le doigt lorsqu'on fait tousser le

1aalade.

Le diagnostic de réduction en masse d’une hernie inguinale directe est porté et l'opération, acceptée, est pratiquée à minuit, cinq heures après le début des accidents, sous anesthésie locale

à la scurocaïne.

Après incision des téguments et de l’aponévrose du grand obliue, on sent alors très nettement dans l’abdomen le sac herniaire. Mais, pour arriver sur lui, on est obligé d’inciser un véritable sac formé par le fascia transversalis qui est resté dans le scroium. Le sac péritonéal apparaît alors de couleur bleutée et noirâtre, on le dégage, on en fait le tour et l’on sent que son collet est en haut et en dehors. La poche est rénitente, tendue, et il est assez difficile de l’extérioriser, car on ne peut la pincer, de crainte de léser l'intestin. On y parvient néanmoins avec assez

de difficulté.

Le sac ouvert, 1l s'écoule un liquide hématique presque pur. L’anse intestinale est peu lésée, simplement congestionnée, les sillons d’étranglement sont peu profonds et, à leur niveau, la

paroi intestinale ne paraît pas trop altérée.

Sur la convexité de l’anse on note l’éxistence de deux petites ecchymoses en pastille, de 7 à 8 millimètres de diamètre. En attirant l’anse pour examiner le mésentère, on voit qu’il est le siège d'infiltrations sanguines, et l’on constate l’existence d’une adhé-

rence fibreuse qui le réunit intimement à une anse intestinale

SR

voisine. On ne croit pas utile de dégager cette adhérence qui paraît très solide et très ancienne.

Réduction de l'intestin. Ligature du collet du sac péritonal. Résection partielle du sac fascial. Reconstitution de la paroi.

Suites opératoires. Apparition, dès le lendemain de l’opération, d’une diarrhée profuse qui va se prolonger. Huile camphrée matin et soir. Sérum glycosé isotonique.

Le troisième Jour, la langue devient sèche, les urines rares et, bien que le pouls reste bon et qu'il n’y ait pas de température, Pétai du malade paraît grave. Injection de sérum glycosé hypertonique dans les veines et théobromine.

Dès le soir, le malade se met à uriner avec abondance et la langue redevient humide, Malgré cela la diarrhée persiste, on en a raison au sixième jour par l’administration d’un verre d’eau de Rubinat.

Agrafes enlevées le 24, Réunion per primam. Le malade rentre

chez lui le 28 mars 1925.

En somme, peu de cas sont connus de réduction en masse dans les hernies directes et étranglées. D’après LAPEYRE, les conditions anatomiques seraient particulièrement favorables dans ce cas puisque, pour que la réduction en masse soit possible, ces trois conditions sont nécessaires :

1° Le collet du sac doit être la cause de l’étranglement;

2° Il ne doit adhérer que faiblement à l’anneau herniaire; 3” Le trajet doit être large et les muscles affaiblis.

Cet auteur explique le peu de fréquence des cas de réduction en masse des hernies directes par le fait même qu’elles s’étranglent très rarement.

Nous remarquons en outre dans ces hernies le caractère subaigu des accidents et leurs bons résultats opératoires, si

L) . + £ L l’on en juge par les observations dont nous avons connaissance. ;

2° Hernie crurale.

Moins rare que la hernie directe, la hernie crurale peut s'étrangler et se réduire en masse.

BoURGUET, dans ses cent douze observations, relève neuf hernies crurales réduites en masse.

TURATI, sur quatre-vingt-dix-huit cas, en note neüf.

CoRNER et HOWITT, sur cent trente-sept observations, mentionnent vingt-deux hernies crurales réduites en masse, soit une moyenne de 16 %. Ils estiment, d’ailleurs, que la réduction en masse dans les hernies crurales est plus grave que dans la hernie inguinale; car sur les vingt-deux cas ils relatent six guérisons et seize morts.

OBsERVATION VI

CoRNER ET HOWITT (Ann. Surgery 1908, p. 573/587.)

Hernie crurale étranglée. Pincement latéral. Réduction, en masse à l’opération, deuxième opération, mort,

Mme S. D.., 31 ans, entre le 28 décembre 1901, meurt LÉ 8 janvier 1902.

Antécédents familiaux. La mère de la malade avait une hernie double. Sa sœur avait une hernie qui s’étrangla et pour laquelle elle subit une opération. =

Histoire de la maladie. Trois jours avant son entrée à l'hôpital la malade ressentit une douleur dans l’aine gauche en descendant les escaliers. Elle remarque qu’une grosseur était apparue.

La hernie fut réduite par un docteur, elle ressortit la nuit avant l'admission.

Le jour suivant le docteur fut appelé, mais ne put réduire la hernie et la malade fut envoyée de nuit au Saint-Thomas Hospitale.

Etat à son entrée. Une tuméfaction douloureuse plutôt élas-

iique existe dans l’aine droite au niveau de l’orifice crural. Elle

a environ un pouce de diamètre. La masse est douloureuse et réductible. La made souffre mais l’état général est bon : pouls

Opération le 28 décembre. Sac récent contenant une anse grêle congestionnée. Réduction. Cure radicale par le procédé de Parry. Les symptômes d’obstruction persistèrent après l’opération quoique trois lavements aient donné de bons résultats et qu'il y ait eu émission de gaz.

Après l'opération le pouls tombe à 80 mais il recommence à s’accélérer la quatrième nuit.

Opération le 2? janvier. Ouverture de l’abdomen à travers le droit gauche, L’anse antérieurement herniée est trouvée pincée latéralement dans le collet du sac, ce qui explique le passage des az et les bons résultats des lavements. La malade est très shockée, Sérum physiologique intraveineux. Mort peu d'heures «près l’opération.

Nécropsie. Début de péritonite généralisée. Intestin grêle distendu. Le point étranglé était à 24 pouces de la valvule iléo-cæœ-

cale, au-dessous l’intestin était affaissé, rien aux viscères.

f 3° Hernie ombilicale.

CoRNER et HOWITT s’étonnent dans leur statistique de n'avoir point observé de hernie ombilicale étranglée réduite en masse. Ils ne trouvent à cela aucune explication.

Ultérieurement, ANDREWS (Surgical Clin. Chicago 1920) publie un cas de réduction en masse dans une hernie ombilicale étranglée.

OBsERvVATION VII OBSERVATION D'ANDREW, EDMUND

(Surgical Clin. of Chicago 1920) OBSERVATION pu MERCY HOSPITAL DE CHICAGO

Une hernie ombilicale étranglée suivie de coliques et de vomis-

sements, La hernie existait depuis quinze ans. La réduction

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complète fut pratiquée à deux heures du matin. À 19 heures le malade fut vu de nouveau, les coliques et les vomissements continuent avec une histoire de réapparition de la douleur peu de temps après la réduction. Le diagnostic de hernie étranglée réduite en masse fut fait.

Le sac était multi-lobulaire contenant surtout de l’épiploon et une anse grêle fortement altérée comme coloration. Qand on eut levé l’étranglement, l’anse reprit partiellement sa coloration.

Opération radicale, Guérison.

La brièveté de cette observation ne nous permet pas de discuter d’une façon serrée les conditions dans lesquelles se produisit cette complication.

4° Hernie obturatrice.

CoRNER et HOWITT mentionnent deux cas de réduction en masse dans une hernie obturatrice étranglée. Ces deux cas furent suivis de mort, |

Nous rappellerons en outre lobservation de TONKING.